城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化條件下醫(yī)療報(bào)銷問題
——以貴州省長(zhǎng)順縣為例

孫羽桐

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201600）

一、背景研究

醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，是指在當(dāng)前我國(guó)三大醫(yī)療體系制度分管的情況下，將醫(yī)療保險(xiǎn)合并為一體化，從而減少當(dāng)前三大醫(yī)療主體制度在籌資水平和籌資公平性之間出現(xiàn)的明顯差異。在當(dāng)前即將全面建成小康社會(huì)的前提下，我國(guó)當(dāng)前基本醫(yī)療一體化是大勢(shì)所趨，也是未來的核心方向。

當(dāng)前，中國(guó)農(nóng)村仍然占據(jù)了接近一半的中國(guó)人口數(shù)量。而在當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的三大體系中，農(nóng)村醫(yī)療保障水平與城鄉(xiāng)、城市相差巨大。在當(dāng)前農(nóng)民仍作為中國(guó)人口的重要群體的情況下，農(nóng)民的健康與否直接影響了國(guó)家命運(yùn)和政府政策的開展與實(shí)施。2019年，中國(guó)衛(wèi)生支出超過65%給予了城市人口，但2000—2019年間中國(guó)農(nóng)民的人均年可支配收入已經(jīng)翻了近8倍，2019年的人均可支配收入達(dá)到了16 021元。雖然取得了8倍的可喜上漲，但近20年間農(nóng)村的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出卻上漲了18倍多，出現(xiàn)了人均醫(yī)療衛(wèi)生支出相較于人均年可支配收入的上漲比率嚴(yán)重不符的現(xiàn)象。由此可以看出，農(nóng)民在本身并未富裕的情況下，因病致貧、因病返貧的情況已經(jīng)屢見不鮮，同時(shí)由于很多疾病使用的藥品存在“非報(bào)銷范圍”的情況，導(dǎo)致農(nóng)民在大病醫(yī)療的情況下報(bào)銷比率低、報(bào)銷周期長(zhǎng)等問題也有顯現(xiàn)。雖然當(dāng)前長(zhǎng)順縣已經(jīng)建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但是在當(dāng)前基本醫(yī)療一體化的趨勢(shì)下，如果不對(duì)當(dāng)前長(zhǎng)順縣新農(nóng)合醫(yī)療制度執(zhí)行過程中存在的問題進(jìn)行分析和改進(jìn)，那么未來基本醫(yī)療一體化實(shí)現(xiàn)將會(huì)困難重重。

當(dāng)前，長(zhǎng)順縣所在的貧困縣地區(qū)屬于新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，這種醫(yī)療保險(xiǎn)是一種由政府牽頭，農(nóng)村人口自愿參加的農(nóng)業(yè)合作方式，是一種經(jīng)過農(nóng)業(yè)集體、政府的多方面融資后為農(nóng)民提供大病醫(yī)療保障的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2017年，中共中央開始對(duì)貧困地區(qū)開展“精準(zhǔn)扶貧”的脫貧攻堅(jiān)工作，開始在經(jīng)濟(jì)上幫助貧困地區(qū)脫貧。但是，由于大病醫(yī)療成本過高，導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象也開始出現(xiàn)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善是有效阻止農(nóng)民因病致貧、因病返貧的重要措施，也是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、全面建成小康社會(huì)的重要保障。

從2003年全國(guó)開始下發(fā)關(guān)于新農(nóng)合的指導(dǎo)意見至今，新農(nóng)合在我國(guó)的實(shí)施已經(jīng)發(fā)展了16個(gè)年頭。貴州長(zhǎng)順縣也實(shí)施了新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度有13年的時(shí)間。但是貴州地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，主要針對(duì)貴陽這一中心地區(qū)，但是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)當(dāng)前并沒有一個(gè)良好的發(fā)展。

二、國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀及其綜述

（一）國(guó)內(nèi)研究述評(píng)

在國(guó)內(nèi)，很多學(xué)者對(duì)當(dāng)前貧困地區(qū)的農(nóng)合合作報(bào)銷內(nèi)容進(jìn)行了相關(guān)的研究。李華（2011）發(fā)現(xiàn)，樣本里1 000多個(gè)農(nóng)民中有720多個(gè)沒有實(shí)現(xiàn)報(bào)銷的及時(shí)補(bǔ)償，具體體現(xiàn)為報(bào)銷周期基本為半年以上、所有費(fèi)用需要自行墊付、超過一半的治療用藥不在報(bào)銷范圍等，難以滿足當(dāng)前群眾的需求。張春紅（2011）通過問卷調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合報(bào)銷中存在非報(bào)銷藥物占比多、報(bào)銷政策不滿意、報(bào)銷流程長(zhǎng)等問題。婁慧慧（2007）研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合在推行的過程中存在諸多問題，如很多農(nóng)民無法先行墊付醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致放棄治療，陪護(hù)、住院等不能報(bào)銷、慢性病報(bào)銷比率低等原因?qū)е铝撕芏嗦圆∪诉x擇不住院，最終積勞成疾。楊立雄（2006）認(rèn)為，當(dāng)時(shí)剛剛在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施的新農(nóng)合出現(xiàn)資金不足的現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致后續(xù)報(bào)銷流程長(zhǎng)、報(bào)銷比率低等問題出現(xiàn)。

（二）現(xiàn)狀簡(jiǎn)述

通過對(duì)國(guó)外的相關(guān)文獻(xiàn)研究成果的分析，不難發(fā)現(xiàn)，全國(guó)的醫(yī)療報(bào)銷基本都存在報(bào)銷效率低、報(bào)銷機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)管等問題，并且主要是針對(duì)全國(guó)的基本情況或者是某省一些試點(diǎn)市的分析，針對(duì)某一地區(qū)的專門研究較少。因此，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入全面推廣時(shí)期之后，對(duì)于某一具體縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行的過程中所存在的報(bào)銷問題的研究，就顯得非常必要，這一舉動(dòng)對(duì)于研究縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也很有意義。

三、長(zhǎng)順縣醫(yī)療報(bào)銷運(yùn)行概況

（一）長(zhǎng)順縣的經(jīng)濟(jì)情況

長(zhǎng)順縣是貴州省布依族苗族自治州的一個(gè)貧困縣，以少數(shù)民族為主，雖然距離貴陽不足100公里，但是在2020年以前是一個(gè)典型的貧困地區(qū)。常熟縣能夠在2020年3月實(shí)現(xiàn)脫貧攻堅(jiān)，得益于一直增長(zhǎng)的GDP產(chǎn)值。2014年，全縣生產(chǎn)總值僅有41.02億元，財(cái)政總收入僅有5.44億元，公共財(cái)政預(yù)算收入只有2.95億元。但是長(zhǎng)順縣全縣有82個(gè)村，總?cè)丝诮咏?7萬，少數(shù)民族人數(shù)占比60%以上，農(nóng)村人口占比90%以上。2018年年末，常熟縣人均總產(chǎn)值僅有5 000余元，相比全國(guó)農(nóng)村人均總產(chǎn)值相差接近4 000元，是一個(gè)典型貧困地區(qū)。在脫貧攻堅(jiān)的情況下，長(zhǎng)順縣順利實(shí)現(xiàn)了人均總產(chǎn)值的突破，于2020年3月脫貧。

（二）長(zhǎng)順縣公共醫(yī)療資源分布

目前，長(zhǎng)順縣直屬醫(yī)療單位有二級(jí)甲等的黔南州長(zhǎng)順縣人民醫(yī)院、二級(jí)乙等的長(zhǎng)順縣廣順醫(yī)院和長(zhǎng)順縣婦幼保健院；整個(gè)地區(qū)有衛(wèi)生院7個(gè)，分別為威遠(yuǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鼓揚(yáng)衛(wèi)生院、中壩衛(wèi)生院、凱佐鄉(xiāng)衛(wèi)生院、白云山衛(wèi)生院、新寨衛(wèi)生院；基本衛(wèi)生服務(wù)站2個(gè)，分別為廣順鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)在職人員1 533人，衛(wèi)生技術(shù)人員1 100余人，主治醫(yī)生92人，副主任醫(yī)師20人。整個(gè)縣醫(yī)療資源中，合計(jì)開放病床1 700張，千人占有床位2.63張。總體來說，醫(yī)療資源稀少、醫(yī)療技術(shù)相對(duì)落后，面對(duì)大病、重病的本地治療能力較差。

（三）新農(nóng)合運(yùn)行情況

目前，長(zhǎng)順縣新農(nóng)合醫(yī)保從2006年開展，至今已經(jīng)發(fā)展了14年，目前已經(jīng)獲得了穩(wěn)步的進(jìn)展，參合人數(shù)也越來越多，由2015年的176 437人增長(zhǎng)到2019年的201 332人，新農(nóng)合參保比率從86.74%上升到了99.13%，從參合人數(shù)和參合比例來看，長(zhǎng)順縣當(dāng)前的新農(nóng)合醫(yī)保都呈明顯上升的態(tài)勢(shì)?？梢钥闯觯?dāng)前2019年長(zhǎng)順縣共有20余萬戶農(nóng)民參合，比率高達(dá)99.13%，無論是參加人數(shù)還是參合比率都呈現(xiàn)逐年上升現(xiàn)象。

參保價(jià)格分為個(gè)人承擔(dān)和財(cái)政支出兩部分，2015—2019年的個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用分別為30元、50元、60元、60元、60元，2015—2019年的財(cái)政支出為240元、280元、320元、320元、370元。其他省份大致一致，目前長(zhǎng)順縣地區(qū)的新農(nóng)合資金籌集主要是群眾出小部分，各級(jí)財(cái)政支出大部分，實(shí)行特定醫(yī)院救治報(bào)銷、住院補(bǔ)償、門診定額報(bào)銷的保障制度。不過由于長(zhǎng)順縣是貧困地區(qū)，居民參合價(jià)格一直較低。

四、長(zhǎng)順縣醫(yī)療報(bào)銷制度存在的問題

（一）報(bào)銷政策需要完善

當(dāng)前，新農(nóng)合創(chuàng)立的本意是防止農(nóng)村人口因病致貧、因病返貧。減少大量的醫(yī)療費(fèi)用拖垮家庭經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)象出現(xiàn)。但是這樣的情況當(dāng)前已經(jīng)無法保證當(dāng)前日益增長(zhǎng)的農(nóng)村人口的健康需要。如當(dāng)前新農(nóng)合僅僅在大病范圍內(nèi)提供報(bào)銷，對(duì)于一般的醫(yī)療、門診檢查等相關(guān)費(fèi)用則不報(bào)銷，同時(shí)異地就診的報(bào)銷比率也非常低。結(jié)合當(dāng)前長(zhǎng)順縣的醫(yī)療資源而言，當(dāng)前長(zhǎng)順縣的醫(yī)療資源僅僅只有兩個(gè)二級(jí)醫(yī)院，沒有三級(jí)醫(yī)院。因此在居民獲得大病的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)順縣往往沒有良好的醫(yī)療能力，居民大多會(huì)前往并不很遠(yuǎn)的貴陽市醫(yī)療條件更好的三甲醫(yī)院診療。這樣小病不報(bào)銷、大病不好報(bào)銷、慢性病報(bào)銷比率低的問題，讓新農(nóng)合的實(shí)際意義并不大。

（二）法制管理體系不健全

根據(jù)2010年公布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中指出：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定?！钡刂聊壳?，我國(guó)仍沒有專門的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)法律，國(guó)務(wù)院也沒有出臺(tái)相關(guān)管理規(guī)定，目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是“無法可依”。無論從我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的長(zhǎng)期實(shí)踐，還是當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展來看，由于缺乏法律依據(jù)，使得制度容易受到宏觀政策環(huán)境變化的影響，隨意性較大，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展。因此，政府應(yīng)承擔(dān)起立法職責(zé)，通過制定法律法規(guī)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)主體的權(quán)利和責(zé)任進(jìn)行清晰界定，才能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康有序發(fā)展。

（三）醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊

目前，在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員往往存在一些不道德的行為，主要表現(xiàn)在部分醫(yī)生在就診流程中小病大治，用藥量大、用藥品牌不合理。尤其在長(zhǎng)順縣這種本來經(jīng)濟(jì)就不發(fā)達(dá)的地方，部分醫(yī)院的主治醫(yī)生仍然使用引導(dǎo)性話語讓患者使用價(jià)格更高的藥物。通過筆者實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，筆者以扁桃體發(fā)炎為由求診，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在開具抗生素的過程中使用了陜西某知名品牌消炎藥，而同樣藥效的本地同款消炎藥價(jià)格僅僅是其的1/3，且該藥品雖為常用藥品，但由于價(jià)格過高并未被列入報(bào)銷名目中。就這樣，很多患者在就診過程中支付了很多不應(yīng)該支付的費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)生也存在誘導(dǎo)患者小病大治、無病進(jìn)補(bǔ)，最終讓患者加劇了無用的支出。除此之外，農(nóng)民與醫(yī)院串通騙保、套現(xiàn)的情況也時(shí)有發(fā)生，損害了新農(nóng)合其他參合人員的利益。

結(jié)語

在推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的過程中，如何解決新農(nóng)合當(dāng)前產(chǎn)生的主要問題是全面建成小康社會(huì)，實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的重要舉措。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前貴州省長(zhǎng)順縣新農(nóng)合在醫(yī)療報(bào)銷問題中仍存在一定的問題，只有通過完善相關(guān)流程、確立監(jiān)管制度、健全報(bào)銷規(guī)則等方式完善相關(guān)方案，保證新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)更加規(guī)范，才能有利在未來推行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化中減少阻礙，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化得到實(shí)現(xiàn)，更好地服務(wù)于人民。