前交叉韌帶重建術(shù)后股四頭肌萎縮的研究進(jìn)展

王元新，薛愛榮，閆磊，尚芳如，劉濤

(1.河南省直第三人民醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)運(yùn)動科；b.骨科，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 康復(fù)科，河南 鄭州 450000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有防止脛骨相對股骨向前滑動和內(nèi)旋的重要作用。ACL撕裂是指因外傷、暴力等因素造成ACL的部分或全部撕裂，是運(yùn)動醫(yī)學(xué)中常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一。全球每年ACL撕裂高達(dá)200萬例，我國每年ACL撕裂患者超過10萬例[1]。ACL撕裂常見的致傷因素是運(yùn)動損傷、交通傷和墜落傷。其中運(yùn)動損傷占前交叉韌帶損傷的70%以上[2]。女性髁間嵴較窄，且女性跳起落地時(shí)會出現(xiàn)較大的動態(tài)膝外翻，因此女性ACL損傷是男性的2～10倍。ACL撕裂的損傷機(jī)制主要包括膝關(guān)節(jié)的過度外展，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)在緩沖過程中屈曲程度減小，脛骨相對于股骨的旋轉(zhuǎn)[3-5]。ACL撕裂往往還伴隨半月板及內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷，需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，治療不及時(shí)或治療不當(dāng)會引起患者膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、軟骨損傷、髕股關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等[6]。

ACL完全斷裂的治療首選膝關(guān)節(jié)鏡下ACL韌帶重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)。ACLR的目的是重建患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)受傷之前的生活質(zhì)量與運(yùn)動功能。ACLR能夠有效改善膝關(guān)節(jié)的動力學(xué)結(jié)構(gòu)和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但ACLR術(shù)后患者下肢肌肉萎縮普遍存在，尤其是股四頭肌萎縮。股四頭肌萎縮伴隨的膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、纖維化、僵硬等，成為患者術(shù)后回歸生活、重返運(yùn)動的重要障礙[7]。

1 ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的原因

1.1 ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的病理機(jī)制分析近年來國內(nèi)外專家認(rèn)為中樞抑制是ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的主要原因。ACL撕裂和ACLR術(shù)后患者前交叉韌帶中感受器損害可導(dǎo)致一級、二級本體感覺缺失，大腦皮質(zhì)控制疼痛和運(yùn)動的區(qū)域興奮性增高，從而出現(xiàn)中樞抑制、神經(jīng)肌肉通路改變，進(jìn)而出現(xiàn)股四頭肌萎縮。Hunt等[8]運(yùn)用大鼠無創(chuàng)性ACL損傷動物模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在ACL損傷早期，神經(jīng)肌肉通路的改變先于調(diào)節(jié)股四頭肌肌肉質(zhì)量的萎縮因子的上調(diào)，顯示ACL損傷后神經(jīng)肌肉通路的暫時(shí)中斷是股四頭肌萎縮的主要原因。國內(nèi)外對ACLR后股四頭肌萎縮病理機(jī)制的研究顯示，無論是關(guān)節(jié)源性肌肉抑制學(xué)說還是中樞抑制學(xué)說，其本質(zhì)是患者膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹對關(guān)節(jié)本身和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。對ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的評估不但要關(guān)注膝關(guān)節(jié)本身，還要關(guān)注中樞神經(jīng)對膝關(guān)節(jié)的影響。治療上，早期要重點(diǎn)關(guān)注對疼痛腫脹的管理，后期重點(diǎn)關(guān)注本體感覺整合，尤其是神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和刺激。通過運(yùn)動訓(xùn)練或電刺激，刺激神經(jīng)肌肉直接激活運(yùn)動神經(jīng)元并通過神經(jīng)反射對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而對運(yùn)動神經(jīng)的反饋機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而強(qiáng)化患肢神經(jīng)肌肉控制。

1.2 ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的術(shù)前因素與術(shù)后因素影響ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的術(shù)前因素有：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，股四頭肌因關(guān)節(jié)源性肌肉抑制導(dǎo)致肌肉萎縮和無力；術(shù)前患者因?yàn)樾睦砦窇?，支具固定時(shí)間長，不敢運(yùn)動致使肌力不能很好維持；術(shù)前本體感覺訓(xùn)練、核心力量訓(xùn)練不足導(dǎo)致術(shù)后股四頭肌發(fā)力困難；術(shù)前康復(fù)時(shí)間不足[9]。影響ACLR后股四頭肌萎縮的術(shù)后因素有：術(shù)后疼痛管理不當(dāng)，關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹疼痛，中樞抑制和關(guān)節(jié)源性肌肉抑制導(dǎo)致股四頭肌持續(xù)不能激活；支具固定時(shí)間過長，影響康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展；運(yùn)動康復(fù)方案制定不合理，例如早期運(yùn)動強(qiáng)度過大造成肌肉持續(xù)疲勞，中期核心穩(wěn)定性訓(xùn)練不足，健側(cè)和患側(cè)肌力及穩(wěn)定性不平衡，患肢股四頭肌內(nèi)外側(cè)力量不平衡，股四頭肌與腘繩肌力量不平衡導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，影響股四頭肌肌力的提升，晚期離心訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練不足導(dǎo)致肌肉力量上升緩慢，不利于股四頭肌萎縮的康復(fù)；術(shù)后過度關(guān)注膝關(guān)節(jié)屈曲活動度，忽略了伸直活動度訓(xùn)練，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直障礙，運(yùn)動時(shí)股四頭肌發(fā)力困難[10]。

2 ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的評估

2.1 下肢周徑的測定下肢周徑的測定往往選取髕骨進(jìn)行測量，測量髕骨上緣 5、10、15 cm處的大腿肢體圍度。下肢周徑測定具有操作簡單、方便等優(yōu)點(diǎn)。有研究指出ACLR術(shù)后皮下脂肪可能會在短期內(nèi)增加[11]。所以下肢周徑測量可能無法真實(shí)反映ACLR患者的實(shí)際肌肉橫截面積。

2.2 MRIMRI可以準(zhǔn)確測定膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的體積。Norte等[12]運(yùn)用MRI評估ACLR前后患者下肢肌肉體積，通過雙側(cè)下肢MRI獲得35塊肌肉的體積大小，結(jié)果顯示所有患者ACLR術(shù)后股直肌和股外側(cè)肌體積比對側(cè)肢體手術(shù)前肌肉體積減小15%以上；股直肌、股薄肌、股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌和股外側(cè)肌體積比對側(cè)肢體手術(shù)前肌肉體積減小20%以上；股薄肌和半腱肌較術(shù)前肌肉體積萎縮超過30%。Lepley等[13]使用功能MRI評估大腦皮質(zhì)激活情況，使用MRI量化肌肉體積，發(fā)現(xiàn)ACLR患者在負(fù)責(zé)運(yùn)動和疼痛處理的大腦額葉區(qū)域表現(xiàn)出更大的激活。有研究顯示ACLR患者表現(xiàn)出系統(tǒng)性神經(jīng)差異，同時(shí)觀察到股四頭肌體積較小，股四頭肌肌無力，兩者存在相關(guān)性[14]。

2.3 經(jīng)顱磁運(yùn)用經(jīng)顱磁評估、治療ACLR的情況在國外比較普遍[15]。ACLR術(shù)后中樞抑制致使脊髓反射性興奮性、皮質(zhì)脊髓興奮性和自愿性激活，從而導(dǎo)致股四頭肌萎縮、無力，運(yùn)用經(jīng)顱磁針對中樞神經(jīng)改變的康復(fù)策略可能有助于ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的恢復(fù)和股四頭肌肌力的增加。Zarzycki等[16]發(fā)現(xiàn)ACLR術(shù)后2周運(yùn)動員皮質(zhì)脊髓興奮性開始發(fā)生改變，直到恢復(fù)跑步時(shí)皮質(zhì)脊髓興奮性仍未恢復(fù)正常。

2.4 肌骨超聲肌骨超聲可測量股四頭肌的厚度，用來評估股四頭肌萎縮。Lee等[17]使用便攜式超聲設(shè)備測量患者在ACLR術(shù)前1 h和術(shù)后48～72 h的雙側(cè)股四頭肌厚度，發(fā)現(xiàn)ACLR術(shù)后患側(cè)肢體的股中肌小于健側(cè)肢體。Yang等[18]使用超聲波測量ACLR術(shù)前、術(shù)后股四頭肌厚度，發(fā)現(xiàn)ACLR術(shù)后股中肌出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮。

2.5 生化指標(biāo)ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮發(fā)生異常的生化指標(biāo)有抑制肌生長抑制素、阿托品-1、肌環(huán)指1 mRNA、Smad-3、C-反應(yīng)蛋白水平、衛(wèi)星細(xì)胞豐度等，尤其抑制肌生長抑制素在其中表現(xiàn)出高度相關(guān)性。研究表明在ACL損傷后肌肉質(zhì)量下降、肌肉萎縮的原因與肌生長抑制素表達(dá)升高有關(guān)。國外學(xué)者對切斷ACL的大鼠進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，ACL橫斷后股四頭肌萎縮與肌生長抑制素、阿托品-1和肌環(huán)指1 mRNA水平的升高相關(guān)[19]?？辜∩L抑制素藥物對ACL撕裂后骨骼肌萎縮和無力有保護(hù)作用；重組肌生長抑制素能增加小鼠肌腱原代成纖維細(xì)胞的細(xì)胞增殖和Ⅰ型膠原的表達(dá)[20]。

3 ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的康復(fù)策略

3.1 術(shù)前預(yù)康復(fù)很多學(xué)者認(rèn)識到ACLR術(shù)前預(yù)康復(fù)對抑制ACLR術(shù)后股四頭肌肌肉萎縮有益。術(shù)前預(yù)康復(fù)包括疼痛腫脹控制、本體感覺訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、物理治療等。Cheney等[21]提出術(shù)前本體感覺訓(xùn)練有利于術(shù)后早期快速開展肌力、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練應(yīng)用于ACL損傷患者的術(shù)前康復(fù)對患者術(shù)后肌肉萎縮的抑制和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有良好作用；術(shù)前肌力訓(xùn)練使患側(cè)肌力達(dá)到健側(cè)肌力80%以上可以有效預(yù)防術(shù)后肌肉萎縮。

3.1.1疼痛腫脹控制 ACL損傷后，早期應(yīng)遵循PRICE原則(保護(hù)、休息、冰敷、加壓、抬高)以保護(hù)關(guān)節(jié)、減輕水腫及炎癥刺激；同時(shí)可以配合使用非甾體抗炎藥減輕疼痛。

3.1.2本體感覺訓(xùn)練 ACL中有40余種感受器，這些感受器向中樞傳遞膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)肌肉肌腱收縮、關(guān)節(jié)位置、運(yùn)動速度等信息，并通過反射性神經(jīng)肌肉控制維持膝關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定、動態(tài)穩(wěn)定及膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動協(xié)調(diào)[22]。ACL損傷后患者一級、二級本體感覺缺失，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)進(jìn)行開鏈運(yùn)動時(shí)位置覺、運(yùn)動覺、負(fù)重感覺等不能被準(zhǔn)確維持。神經(jīng)肌肉訓(xùn)練是本體感覺訓(xùn)練的重要組成部分，主要采用在運(yùn)動訓(xùn)練中結(jié)合電刺激進(jìn)行微擾訓(xùn)練[23]。研究表明將微擾訓(xùn)練應(yīng)用于ACL損傷患者的術(shù)前康復(fù)能夠刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動，增強(qiáng)無意識運(yùn)動反應(yīng)，提高患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕術(shù)后股四頭肌萎縮[24]。

3.1.3肌力訓(xùn)練 研究表明術(shù)前股四頭肌肌力不足會導(dǎo)致術(shù)后長時(shí)間股四頭肌肌力下降，股四頭肌萎縮，術(shù)中取腘繩肌肌腱導(dǎo)致腘繩肌緊張痙攣，進(jìn)而對股四頭肌進(jìn)行抑制，致使股四頭肌萎縮加重[25]。確診為ACL斷裂的患者，應(yīng)在手術(shù)前維持較好的股四頭肌、腘繩肌強(qiáng)度及力量，這將為術(shù)后康復(fù)、術(shù)后股四頭肌萎縮的抑制打下良好的基礎(chǔ)。但是術(shù)前到底應(yīng)該把股四頭肌、腘繩肌肌力維持在什么樣的水平，國內(nèi)外研究尚未達(dá)成共識。

3.1.4預(yù)康復(fù)的時(shí)間 Grapar等[26]研究表明短時(shí)間(低于2周)的術(shù)前預(yù)康復(fù)對抑制ACLR術(shù)后股四頭肌肌肉萎縮及改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能無臨床意義，6周左右的術(shù)前預(yù)康復(fù)對抑制ACLR術(shù)后股四頭肌肌肉萎縮及改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能有顯著效果，且這些效應(yīng)在術(shù)后12周仍存在。因此建議所有ACL損傷患者在ACLR術(shù)前都接受合理、足量的康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 術(shù)后康復(fù)ACLR術(shù)后康復(fù)十分重要，不但要兼顧到對內(nèi)植物的保護(hù)，還要兼顧到膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后康復(fù)早期(0～4周)要重點(diǎn)關(guān)注對疼痛腫脹的管理，如支具固定、冰敷、藥物運(yùn)用等；中期(4～12周)要重點(diǎn)關(guān)注膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練和關(guān)節(jié)功能的管理，如神經(jīng)肌肉訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、血流抑制訓(xùn)練、臏股關(guān)節(jié)疼痛的干預(yù)等；后期(12周以后)要重點(diǎn)關(guān)注肌肉力量提升，如開鏈運(yùn)動、離心訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練等。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激要貫穿到整個(gè)術(shù)后康復(fù)之中。

3.2.1支具固定與負(fù)重時(shí)機(jī) 在ACLR術(shù)后早期，臨床醫(yī)生常采用支具固定方式對患肢進(jìn)行保護(hù)，但支具固定多長時(shí)間尚無定量。單純的ACLR，建議固定時(shí)間不超過2周；ACLR伴隨半月板縫合，建議固定時(shí)間不超過4周。去除支具固定后應(yīng)拄雙拐，適當(dāng)增加患肢的負(fù)重。研究表明支具固定時(shí)間及早期負(fù)重時(shí)機(jī)取決于腱骨愈合情況[27]。Ma等[28]研究認(rèn)為ACLR后支具固定有利于韌帶移植物和移植物-隧道之間的早期愈合。但長時(shí)間的固定會導(dǎo)致骨隧道周圍基質(zhì)金屬蛋白酶活動增多[29]，從而影響移植物-骨界面的愈合，進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程。動物試驗(yàn)表明ACLR后早期負(fù)重可以使肌腱骨接合處纖維軟骨數(shù)量增加，堿性磷酸酶增高[30]。鈣調(diào)蛋白基因表達(dá)上調(diào)，從而擁有較窄的瘢痕組織界面并提高肌腱-骨界面的生物力學(xué)強(qiáng)度，促進(jìn)腱骨愈合。更多證據(jù)表明術(shù)后5 d患肢開始適度負(fù)重是最佳負(fù)重時(shí)機(jī)[31]。

3.2.2本體感覺訓(xùn)練 ACLR術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)本體感覺訓(xùn)練，本體感覺訓(xùn)練對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，維持膝關(guān)節(jié)的位置覺、運(yùn)動覺、震動覺，維持運(yùn)動功能及姿勢控制有重要作用[32]。常用的本體感覺訓(xùn)練方法有直腿抬高訓(xùn)練、下肢神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練、弓箭步彈力帶拉腿訓(xùn)練、功率自行車訓(xùn)練、平衡板訓(xùn)練、平衡半球訓(xùn)練、繩梯訓(xùn)練、律動儀訓(xùn)練等。術(shù)后早期可在支具保護(hù)下進(jìn)行睜眼、閉眼直腿抬高訓(xùn)練和下肢神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練。神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練是將電極片貼于股四頭肌和腘繩肌，當(dāng)下肢運(yùn)動時(shí)通過電刺激對下肢神經(jīng)肌肉進(jìn)行控制。下肢神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練能夠抵抗ACL損傷后機(jī)械感受器缺失導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉控制分離，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)，重建股四頭肌神經(jīng)肌肉通路；增強(qiáng)人體本體感覺，加強(qiáng)機(jī)體對于運(yùn)動和姿勢的控制；有利于軟骨細(xì)胞修復(fù)和炎癥控制，提升肌力，促進(jìn)股四頭肌萎縮的康復(fù)[33]。術(shù)后中期可采用弓箭步彈力帶拉腿、功率自行車訓(xùn)練。弓箭步彈力帶拉腿具體操作：患者睜眼，弓箭步站立，上身直立，患肢在前，彈力帶固定于患肢小腿，治療師手持彈力帶向各個(gè)方向小力度、快頻率牽拉，每組30 s；再閉眼重復(fù)上述操作。每天睜眼、閉眼訓(xùn)練各進(jìn)行10組，訓(xùn)練過程中患者要注意保持身體穩(wěn)定。術(shù)后后期可采用石頭人訓(xùn)練、平衡板訓(xùn)練、平衡半球訓(xùn)練、繩梯訓(xùn)練等進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練。石頭人訓(xùn)練可有效提升下肢穩(wěn)定性，具體操作：患者雙眼睜開，站立于平衡軟榻上，下肢微屈，上身挺直，兩上肢伸直于身體前方，兩手十指交叉，保持整個(gè)身體不動像石頭一樣，治療師無規(guī)律地輕推患者手部，患者盡量保持身體不動，每組30 s；再閉眼重復(fù)上述操作。每天睜眼、閉眼訓(xùn)練各進(jìn)行10組。

3.2.3血流限制訓(xùn)練 血流限制訓(xùn)練是一種已被證明可以減少不同人群的肌肉萎縮的技術(shù)，單獨(dú)或結(jié)合運(yùn)動的血流量限制療法在促進(jìn)肌肉肥大方面顯示出一定的作用[34]。Hoel等[35]運(yùn)用40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力作用于患者下肢造成一定的下肢間歇性負(fù)壓，可提升患者步行能力。有研究表明，ACLR康復(fù)過程中短期(2周)中等壓力血流限制訓(xùn)練結(jié)合低阻力肌肉訓(xùn)練不會對股四頭肌橫截面積產(chǎn)生明顯影響；相對較長的持續(xù)時(shí)間(15周)的中等血流限制訓(xùn)練結(jié)合低阻力肌肉訓(xùn)練可增加股四頭肌的橫截面積[36]。使用止血帶進(jìn)行血流限制訓(xùn)練結(jié)合低強(qiáng)度訓(xùn)練在增強(qiáng)肌肉氧合、改善股四頭肌肌肉微循環(huán)和血管功能方面有效。

3.2.4肌肉訓(xùn)練 (1)核心肌群訓(xùn)練。有研究認(rèn)為核心力量對軀干的控制是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善的重要因素，ACL術(shù)后核心力量訓(xùn)練至關(guān)重要[37]。在康復(fù)訓(xùn)練的過程中，不但要對患肢進(jìn)行訓(xùn)練，對健側(cè)肢體甚至上肢、軀干都要進(jìn)行訓(xùn)練，維持核心穩(wěn)定性，促進(jìn)患肢股四頭肌萎縮的康復(fù)。ACLR術(shù)后核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法主要有腹橫肌訓(xùn)練、三夾訓(xùn)練等。(2)離心訓(xùn)練與向心訓(xùn)練。傳統(tǒng)上，對ACL重建肢體進(jìn)行術(shù)后早期高強(qiáng)度離心阻力訓(xùn)練是禁止的，因?yàn)锳CL移植物、關(guān)節(jié)軟骨或周圍軟組織結(jié)構(gòu)可能會受到損傷。最近的證據(jù)表明，當(dāng)肌肉伸長，外力超過肌肉的力量時(shí)，肌肉的力量產(chǎn)生能力是最佳的，早期在有保護(hù)的安全范圍內(nèi)運(yùn)用離心訓(xùn)練比向心訓(xùn)練更有可能通過組織超載來提高肌肉強(qiáng)度，以提高ACL重建后股四頭肌的強(qiáng)度[38]。(3)開鏈運(yùn)動與閉鏈運(yùn)動。王雨凡等[39]建議ACLR早期康復(fù)時(shí)采用無負(fù)載開鏈動作，且在有負(fù)載開鏈動作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制伸膝角度。有研究顯示術(shù)后早期(4周內(nèi))采用閉鏈運(yùn)動，如等速肌肉訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)恢復(fù)器訓(xùn)練、弓箭步訓(xùn)練等，有利于為移植物愈合提供良好的力學(xué)環(huán)境，可以達(dá)到維持肌力、預(yù)防肌肉廢用性萎縮、預(yù)防骨隧道增大及關(guān)節(jié)積液增多等諸多問題[40]。中期(4～12周)多采用開鏈運(yùn)動與閉鏈運(yùn)動相結(jié)合的訓(xùn)練，如功率自行車、劃船機(jī)、弓箭步結(jié)合蚌式訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等，才能更早、更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動，改善因膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、前后側(cè)肌力不平衡導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)疼痛問題，為股四頭肌肌力恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。后期(12周以后)多采用開鏈運(yùn)動訓(xùn)練，如kersser氣阻訓(xùn)練、繩梯訓(xùn)練、折返跑訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練等，這些訓(xùn)練能提供肌肉爆發(fā)力和肌肉耐力，協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動、提高股四頭肌肌力、改善股四頭肌肌肉萎縮。神經(jīng)肌肉電刺激可改善大鼠ACL切斷后股四頭肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑及基因表達(dá)并延緩其萎縮，神經(jīng)肌肉電刺激通過刺激神經(jīng)肌肉直接激活運(yùn)動神經(jīng)元并經(jīng)過神經(jīng)反射對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)從而對運(yùn)動神經(jīng)的反饋機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，強(qiáng)化神經(jīng)肌肉控制。神經(jīng)肌肉電刺激夠刺激末梢神經(jīng)引起神經(jīng)元細(xì)胞應(yīng)激，從而增加了受損傷神經(jīng)元再生相關(guān)的基因表達(dá)，對感覺以及運(yùn)動神經(jīng)都有一定的作用，并且刺激神經(jīng)肌肉也能夠促進(jìn)局部的靜脈以及淋巴回流，改善血液循環(huán)。ACLR術(shù)后神經(jīng)肌肉電刺激可抑制股四頭肌萎縮，增強(qiáng)股四頭肌肌力[41]。神經(jīng)肌肉電刺激治療應(yīng)貫穿到ACLR術(shù)前術(shù)后全過程。

3.2.5中醫(yī)中藥 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股四頭肌萎縮屬于中醫(yī)“痿證”范疇。中醫(yī)治療ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的方法很多，常用的有中藥口服、穴位電針、埋線、推拿等。ACLR術(shù)后口服中藥必須按照患者四診情況進(jìn)行辨證論治。常辨證為脾胃虛弱證、肝腎虧損證、脈絡(luò)瘀阻證，其中以肝腎虧虛證最為常見。張磊等[42]在患者術(shù)后運(yùn)用電針防治膝關(guān)節(jié)ACLR后股四頭肌萎縮取得很好的效果，電針可提高患者痛閾，減輕疼痛和腫脹，消除炎癥，促進(jìn)血液循環(huán)從而達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、改善股四頭肌萎縮的目的。張新岳[43]在患者術(shù)后運(yùn)用新身痛逐瘀湯進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后早期癥狀有明顯緩解，對股四頭肌萎縮的預(yù)防起到很好的作用。穴位埋線可對穴位進(jìn)行長時(shí)間的針灸刺激，治療效果與電針相似。中醫(yī)推拿可提高骨骼肌細(xì)胞的代謝，糾正因股四頭肌肌肉萎縮造成的下肢生物力線不平衡問題，促進(jìn)股四頭肌肌肉萎縮的改善[44]。

3.2.6心理康復(fù) ACLR術(shù)后股四頭肌肌肉萎縮及功能恢復(fù)是一個(gè)艱巨的過程，患者需要承受巨大的精神壓力。盡管ACLR術(shù)后重建了穩(wěn)定的前交叉韌帶，許多患者仍然無法達(dá)到受傷前的生活水平及運(yùn)動能力。這與ACLR術(shù)后患者認(rèn)知和康復(fù)心理有重要關(guān)系。所以患者在ACLR術(shù)前應(yīng)接受康復(fù)教育，使之對術(shù)后康復(fù)有一個(gè)明確的預(yù)期。在術(shù)后康復(fù)過程中，康復(fù)訓(xùn)練瓶頸期患者可以運(yùn)用激勵教育、案例教育、運(yùn)動視頻教育等方法重塑信心，有效改善心理狀態(tài)，提高功能鍛煉依從性，緩解患者疼痛，縮短患者愈合時(shí)間[45]。

4 總結(jié)

ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的產(chǎn)生主要是由中樞抑制、神經(jīng)肌肉控制異常引起，并且與術(shù)前因素、術(shù)后因素相關(guān)。ACLR術(shù)后股四頭肌萎縮的康復(fù)治療常采用本體感覺訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、血流抑制訓(xùn)練等。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練、中醫(yī)中藥、心理康復(fù)要貫穿ACLR術(shù)前術(shù)后康復(fù)的每個(gè)階段。