藥物涂層球囊治療原位大血管病變預(yù)擴(kuò)張時(shí)切割球囊的應(yīng)用技巧

郭權(quán)，彭亮，饒立新，賈曉輝，李牧蔚

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院心臟中心/阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

隨著冠脈介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)以“介入無(wú)置入”的理念近年來(lái)應(yīng)用越發(fā)廣泛，近年來(lái)在原位大血管病變中的使用也在增加[1-2]。根據(jù)目前國(guó)際最近共識(shí)，DCB使用前要求血管的殘余狹窄不大于30%，不能出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所(National Heart,Lung and Blood Institute，NHLBI)分型C型以上夾層。然而使用普通順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張?jiān)淮笱懿∽兺_(dá)不到理想的殘余狹窄，過(guò)大的擴(kuò)張壓力又會(huì)引起內(nèi)膜撕裂、夾層和血管肌纖維彈性回縮等并發(fā)癥，導(dǎo)致血管急性閉塞及遠(yuǎn)期預(yù)后不良。使用帶刀片的切割球囊預(yù)擴(kuò)張病變可以使血管規(guī)則的擴(kuò)張，減少內(nèi)膜撕脫，同時(shí)也有報(bào)道說(shuō)可以切斷部分肌纖維，防止血管彈性回縮，進(jìn)一步減少殘余狹窄[3]，且其與DCB聯(lián)合使用相輔相成。然而在臨床實(shí)際工作中，因病變部位狹窄程度的不均一性，切割球囊的使用仍有較高的夾層發(fā)生率，從而影響DCB釋放的成功率。為解決該問(wèn)題，筆者提出了切割球囊“點(diǎn)式小壓力聯(lián)合整體擴(kuò)張”的預(yù)擴(kuò)張技巧，即先在最狹窄處及病變兩端做小壓力擴(kuò)張，再常規(guī)全程切割的方法，以降低夾層的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性研究。收集2018年1月至2021年12月于阜外華中心血管病醫(yī)院預(yù)期應(yīng)用DCB治療的患者資料，根據(jù)術(shù)式分為試驗(yàn)組(點(diǎn)式小壓力擴(kuò)張聯(lián)合整體擴(kuò)張組)與對(duì)照組(常規(guī)擴(kuò)張組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前造影檢查明確至少有1支血管存在≥50%的狹窄；(2)靶血管直徑≥3.0 mm；(3)術(shù)前預(yù)期應(yīng)用DCB。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肌梗死急性期患者；(2)靶病變嚴(yán)重迂曲、鈣化者；(3)不能耐受雙重抗血小板治療者；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(5)心源性休克患者；(6)非冠狀動(dòng)脈原位新發(fā)病變者。共收集患者560例。

1.2 干預(yù)方法手術(shù)方法均為橈動(dòng)脈途徑，術(shù)中常規(guī)藥物應(yīng)用。對(duì)照組用切割球囊直接6～10 atm(1 atm=1.013×105Pa)從遠(yuǎn)端至近端依次擴(kuò)張；試驗(yàn)組切割球囊規(guī)格選擇與血管相同直徑，先在最狹窄處及病變兩端做3～5 atm“小壓力點(diǎn)式擴(kuò)張”，使病變各部位狹窄程度趨于一致，之后軟病變用6～8 atm，較硬病變者用8～10 atm，依次全程擴(kuò)張(見(jiàn)圖1)。一般同一病變位置僅使用單個(gè)切割球囊。預(yù)擴(kuò)張后復(fù)查造影：殘余狹窄≤30%，未出現(xiàn)C型及以上夾層，TIMI血流Ⅲ級(jí)者可以使用DCB。切割球囊均使用波士頓科學(xué)公司W(wǎng)OLVERINE切割球囊。DCB均選用德國(guó)貝朗的紫杉醇藥物涂層球囊(SeQuent)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范進(jìn)行操作，進(jìn)入體內(nèi)后120 s內(nèi)擴(kuò)張釋放，擴(kuò)張時(shí)間均為60～90 s。在操作的任何步驟時(shí)發(fā)生了C級(jí)以上夾層，影響遠(yuǎn)端血流，根據(jù)病變長(zhǎng)度選擇合適支架進(jìn)行補(bǔ)救。

A虛線為理論管腔，實(shí)線為實(shí)際管腔，其中a、b為病變段最狹窄處，c、d為病變與正常段交界處；B首先在a、b、c、d段進(jìn)行3～5 atm的“點(diǎn)式小壓力擴(kuò)張”，使病變狹窄程度趨于一致，綠色為切割球囊，球囊中藍(lán)線為刀片；C使用較大壓力(6～10 atm)依次全程擴(kuò)張。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影分析冠狀動(dòng)脈夾層采用NHLBI分型。A型為血管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，對(duì)比劑排空大致正常；B型為平行的內(nèi)膜撕裂成雙腔，無(wú)明顯對(duì)比劑潴留或輕度排空延遲；C型為假腔形成伴對(duì)比劑排空延遲；D型為螺旋形夾層伴對(duì)比劑潴留；E型為新出現(xiàn)的持續(xù)對(duì)比劑充盈缺損；F型為冠狀動(dòng)脈的完全閉塞。由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者在術(shù)中共同判斷。研究中冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的判斷采用專(zhuān)用定量冠狀動(dòng)脈造影分析軟件(Caas公司)由2名獨(dú)立的醫(yī)生進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評(píng)分匹配后兩組患者一般臨床資料兩組患者在性別、年齡、血脂異常、高血壓、糖尿病、抽煙史等基線資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料

2.2 臨床指標(biāo)傾向性評(píng)分匹配后兩組患者在血管病變部位分布、參考血管直徑、切割球囊大小、殘余狹窄、手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組較對(duì)照組使用了更小的擴(kuò)張壓力(P<0.05)，試驗(yàn)組切割球囊擴(kuò)張次數(shù)更多(P<0.05)。進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后，試驗(yàn)組僅有1例患者發(fā)生C級(jí)以上夾層，進(jìn)行了支架解救，DCB應(yīng)用率高。試驗(yàn)組患者1例在接受DCB后夾層加重，術(shù)中觀察20 min后夾層未進(jìn)一步進(jìn)展，遠(yuǎn)端TIMI血流3級(jí)，未行支架解救。而對(duì)照組54例(22.88%)患者最終需要支架解救(其中13例為DCB釋放后夾層加重影響遠(yuǎn)端血流而補(bǔ)救支架)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中主要觀察指標(biāo)

3 討論

原位大血管病變使用支架植入術(shù)后需要口服至少1 a雙聯(lián)抗血小板治療，具有出血風(fēng)險(xiǎn)，且支架對(duì)于血管壁的持續(xù)刺激可能會(huì)引起支架內(nèi)再狹窄，增加晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。DCB能夠均勻及充分地將抗增殖藥物涂抹在病變處，待藥物吸收后體內(nèi)完全無(wú)異物殘留，不存在對(duì)血管壁持續(xù)刺激，術(shù)后再狹窄率低，其正性重塑作用能夠得到晚期更大的管腔面積[4]，具有相比于支架天然的優(yōu)勢(shì)，在目前的冠心病介入治療中逐漸從小血管及支架內(nèi)再狹窄走向原位大血管病變。但在進(jìn)行DCB釋放前，病變部位需滿(mǎn)足殘余狹窄≤30%，且無(wú)C型及以上夾層[5]。在使用普通順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張時(shí)，較低的壓力擴(kuò)張不能達(dá)到理想的殘余狹窄，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不良，而遇到較硬的病變時(shí)(如鈣化病變、纖維成分多的病變)使用大壓力擴(kuò)張因各病變部位受力不均勻，導(dǎo)致內(nèi)膜撕脫、夾層的風(fēng)險(xiǎn)高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有20%～40%的病變使用普通球囊擴(kuò)張時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重夾層[6]，同時(shí)擴(kuò)張后血管肌層彈性回縮可能會(huì)造成急性閉塞。切割球囊上有3～4個(gè)排列均勻的刀片，在加壓時(shí)能夠緩慢而又均勻地切開(kāi)血管內(nèi)膜斑塊，不會(huì)引起斑塊移位，同時(shí)能夠有效地防止血管的彈性回縮[7]。使用切割球囊預(yù)擴(kuò)張血管不僅能夠在即時(shí)得到更加理想的殘余狹窄，使DCB釋放成功率增加，多項(xiàng)研究也證實(shí)了切割球囊預(yù)擴(kuò)張病變相比較普通球囊晚期管腔獲得面積更大，再狹窄率低[8-9]。

但在臨床應(yīng)用中，盡管切割球囊相較于普通球囊已經(jīng)明顯降低了預(yù)擴(kuò)張時(shí)夾層的發(fā)生率，實(shí)際上這個(gè)問(wèn)題并未得到較好的解決，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，切割球囊引起的C型以上夾層率仍為10%～20%，不得不使用支架解救[10]。其原因可能是：在使用切割球囊擴(kuò)張時(shí)，若球囊兩端狹窄程度較重，直接給予較大壓力后，緊貼球囊的血管壁擴(kuò)張明顯，但球囊近端與遠(yuǎn)端的管腔與擴(kuò)張的血管形成較大的剪切力，從而造成內(nèi)膜的撕扯，易形成夾層。

目前為止，預(yù)處理的失敗是DCB在冠脈原位大血管病變上應(yīng)用的最大阻礙，亟需找到一種規(guī)范化的預(yù)處理方法。本研究探索性的使用“點(diǎn)式小壓力聯(lián)合整體擴(kuò)張”進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，即先對(duì)狹窄較重的部位及病變兩端進(jìn)行小壓力切割，從而使整體病變狹窄程度趨于一致，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行全程依次擴(kuò)張時(shí)組織受力更加均勻，內(nèi)膜形變程度相似，理論上可以增加預(yù)處理的成功率。本研究證實(shí)了這種預(yù)擴(kuò)張方法進(jìn)一步減少了夾層的發(fā)生和減輕了嚴(yán)重程度，提高了DCB釋放成功率。同時(shí)因球囊擴(kuò)張次數(shù)多，血管斑塊被刀片切割次數(shù)多，藥物在傳遞過(guò)程中可能更深入地接觸斑塊內(nèi)組織，藥物吸收更均勻及充分，理論上會(huì)有更好的晚期效果。Tanaka等[11]研究也證實(shí)在使用DCB處理支架內(nèi)再狹窄時(shí)，更加充分的預(yù)擴(kuò)張可以降低靶血管血運(yùn)重建率。

DCB的擴(kuò)張可能會(huì)引起夾層的加重或新發(fā)夾層，為盡量減少這種情況，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)藥物球囊應(yīng)“快起慢放”：在擴(kuò)張時(shí)立刻達(dá)到命名壓，使球囊迅速貼緊血管壁，減少在球囊擴(kuò)張的過(guò)程中藥物丟失；壓力釋放時(shí)應(yīng)緩慢，平均每秒減少1 atm，以減少血管壁突然的壓力變化而導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂的加重及壁內(nèi)血腫的發(fā)生。

本研究為回顧性研究，患者并未進(jìn)行規(guī)律的隨訪，無(wú)法判斷該術(shù)式的長(zhǎng)期預(yù)后，但本研究主要探討在術(shù)中如何更加安全有效地使用切割球囊。因經(jīng)濟(jì)原因，大部分患者未進(jìn)行血管腔內(nèi)影像學(xué)檢查，無(wú)法直觀地判斷不同組術(shù)后即刻血管壁情況。

綜上，“點(diǎn)式小壓力聯(lián)合整體擴(kuò)張”在切割球囊預(yù)擴(kuò)張?jiān)淮笱懿∽儠r(shí)可以減少夾層的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升DCB的成功率，并推測(cè)可以使患者得到更好的晚期收益，值得臨床推廣。