腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持對肝癌患者術(shù)后腸道恢復(fù)、營養(yǎng)指標(biāo)及肝功能的影響

于艷，史代萌，曹立穎

(南陽市第一人民醫(yī)院 肝膽病診療中心內(nèi)科，河南 南陽 473000)

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，目前首選治療方案為外科手術(shù)，能夠阻礙癌細(xì)胞生長、發(fā)育，挽救患者生命安全，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷可造成患者出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良以及蛋白合成能力下降、消化吸收障礙、免疫功能低下等，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成較為嚴(yán)重影響，因此術(shù)后營養(yǎng)支持尤為重要[1-2]。目前營養(yǎng)支持治療方式分為腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)，其中腸外營養(yǎng)能夠提供基礎(chǔ)營養(yǎng)底物，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，改善機(jī)體氮平衡，改善預(yù)后[3]；腸內(nèi)營養(yǎng)能夠防止內(nèi)毒素和細(xì)菌進(jìn)入肝臟，減少腸源性感染發(fā)生，修復(fù)腸黏膜屏障，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，且更符合生理狀態(tài)，利于促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成[4]。然而，目前關(guān)于腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合報(bào)道較少，尤其在肝癌患者術(shù)后運(yùn)用更少，效果仍處于探索階段，基于此，本文進(jìn)一步探索腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持優(yōu)勢以及對肝癌患者術(shù)后肝功能、營養(yǎng)指標(biāo)、腸道恢復(fù)情況的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料前瞻性選取在2021年2月至2022年3月收治的82例肝癌手術(shù)患者作為本次研究對象。其中男41例，女41例；年齡(56.91±5.22)歲；腫瘤最大直徑(4.72±0.75)cm；手術(shù)時間(2.38±0.56)h；肝功能 Child分級A級55例，B級24例，C級3例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)首次接受單純肝癌切除術(shù)治療，符合手術(shù)適應(yīng)證；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病；(2)術(shù)后腹腔大出血或消化道出血；(3)術(shù)前曾有胃腸道疾病史；(4)術(shù)前合并嚴(yán)重腹腔感染、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血；(5)合并代謝性、內(nèi)分泌性疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查。

表1 兩組一般資料對比

1.2 研究方法對照組接受腸外營養(yǎng)支持，留置鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管，自術(shù)后第2天開始靜脈滴注10%復(fù)方氨基酸注射液、1.2 g·kg-1·d-1中長鏈脂肪乳，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算，谷氨酰胺注射液0.4 g·kg-1·d-1與精氨酸注射液25 g·d-1，其間補(bǔ)充脂溶性維生素、電解質(zhì)礦物質(zhì)、多種微量元素。觀察組接受腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)支持與對照組相同，術(shù)后2 d開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。留置鼻管，將營養(yǎng)管送至Treitz韌帶以下20 cm空腸內(nèi)。初次輸注營養(yǎng)液前，需先緩慢滴入250 mL葡萄糖氯化鈉注射液，若患者無不適感，便可輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液。EN制劑選用安素(將200 mL溫開水和55.8 g安素粉配置成250 mL安素營養(yǎng)液，可提供1.4 g氮和1 050 kJ熱量)，低速維持每小時30 mL，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加輸液量，直至患者能夠口服進(jìn)食，若EN供應(yīng)不足，需補(bǔ)充葡萄糖溶液。兩組均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)腸道恢復(fù)情況。①胃腸反應(yīng)評分：3分為嘔吐次數(shù)超過3次；2分為嘔吐次數(shù)1～2次；1分為僅存在惡心感，無嘔吐；0分為無胃腸反應(yīng)。②腹脹痛評分：3分為重度腹脹，出現(xiàn)呻吟、煩躁不安，無法休息；2分為切口脹痛感影響睡眠和休息；1分為腹壁張力略大，腹部輕度隆起，切口無脹痛；0分為無腹脹痛。③腸鳴音評分：0分為腸鳴音活躍，2個聽診區(qū)有高亢、響亮聲音，甚至出現(xiàn)金屬音，時間持續(xù)每分鐘5～10次；1分為正常，2個聽診區(qū)發(fā)現(xiàn)較強(qiáng)，且連貫性的中等響度腸鳴音；2分為腸鳴音小于每分鐘3 min，聲音有所減弱，4個及以上聽診區(qū)腸鳴音短而調(diào)低；3分為腸鳴音消失，5個聽診區(qū)均未發(fā)現(xiàn)腸鳴音，即便搔彈腹部或手指輕扣仍無腸鳴音。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。抽取受檢者5 mL肘靜脈血，1 500 r·min-1離心10 min，使用日立7600型號全自動生化分析儀檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、直接膽紅素(direct bilirubin，DB)、乳酸脫氫酶(lactic acid dehydrogenase，LDH)、總膽紅素(total bilirubin，TB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)；使用Beckman DXC800型號全自動分析儀檢測總白蛋白、前白蛋白、白蛋白；使用流式細(xì)胞儀檢測表達(dá)CD8的T細(xì)胞(CD8+)、T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+)、自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞。

2 結(jié)果

2.1 腸道恢復(fù)情況觀察組胃腸反應(yīng)、腹脹痛、腸鳴音評分低于對照組，胃腸道功能恢復(fù)時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腸道恢復(fù)情況對比

2.2 營養(yǎng)狀態(tài)兩組治療前營養(yǎng)狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后白蛋白、前白蛋白、總蛋白改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比

2.3 肝功能兩組治療前肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后的DB、TB、LDH、AST、ALT改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 免疫功能兩組治療前免疫功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后的CD8+、CD4+、NK細(xì)胞改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組肝功能指標(biāo)對比

表5 兩組免疫功能對比

3 討論

肝癌是我國高發(fā)疾病，目前最有效的治療方法為外科手術(shù)，雖然效果顯著，但術(shù)中需阻斷肝門，可導(dǎo)致缺血-再灌注損傷，微循環(huán)阻力升高，肝解毒與代謝功能降低，引起肝功能異常，影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后能量消耗大，蛋白合成能力降低，極易發(fā)生免疫功能異常、營養(yǎng)不良，對此需注重術(shù)后營養(yǎng)支持，從而改善術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體抵抗力和免疫力[6-7]。當(dāng)前營養(yǎng)干預(yù)以腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主；腸外營養(yǎng)又稱之為靜脈營養(yǎng)，能夠擴(kuò)張腸道血管，維持腸黏膜通透性，改善局部缺血狀態(tài)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)；腸內(nèi)營養(yǎng)能夠糾正機(jī)體微量元素不足，改善營養(yǎng)狀況。

研究表明，肝癌患者術(shù)后常處于應(yīng)激狀態(tài)，會導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡失調(diào)，出現(xiàn)免疫功能低下、營養(yǎng)不良，故術(shù)后需注重營養(yǎng)指標(biāo)檢測，以便了解術(shù)后恢復(fù)情況[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組接受治療后，營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、肝功能均較同組治療前有所改善，說明腸外營養(yǎng)支持能夠在一定程度上改善胃腸功能。腸外營養(yǎng)是一種靜脈營養(yǎng)支持手段，通過靜脈滴注能夠補(bǔ)充營養(yǎng)元素，且本次使用精氨酸、谷氨酰胺等營養(yǎng)素能夠提供高能量，促進(jìn)下丘腦釋放出大量生長激素，從而加速修復(fù)受損的腸黏膜，減少腸部黏膜萎縮現(xiàn)象，促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)，提高機(jī)體免疫力和抵抗力[9-10]。但比較兩組治療后效果，觀察組胃腸功能時間短于對照組，胃腸反應(yīng)、腹脹痛、腸鳴音評分低于對照組，營養(yǎng)水平、免疫功能狀態(tài)改善情況優(yōu)于對照組，說明在腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠更好改善術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)。原因在于，一方面通過體外輸注各類營養(yǎng)物質(zhì)，能夠糾正機(jī)體電解質(zhì)、微量元素不足以及負(fù)氮失衡，利于機(jī)體更好代謝，維持組織、器官、細(xì)胞的正常代謝，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況[11-12]；另一方面術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠保護(hù)腸黏膜屏障，維持消化道功能、結(jié)構(gòu)完整性，從而保證肝臟和胃腸道營養(yǎng)供應(yīng)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫能力。此外，由于肝臟大部分血流來自門靜脈，而腸外營養(yǎng)供應(yīng)跳過了門靜脈，直接進(jìn)入體循環(huán)[13-14]。而腸內(nèi)營養(yǎng)能夠直接進(jìn)入腸道，從而增加腸蠕動，促進(jìn)胃腸道血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌，改善腸道淤血狀態(tài)，且營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收后，能夠直接營養(yǎng)肝臟，改善肝功能，利于肝臟代謝[15]。本研究也顯示，觀察組DB、TB、LDH、AST、ALT改善情況優(yōu)于對照組，說明腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持能夠加快膽汁的分泌和生成，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，為肝臟提供營養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)腸功能。原因在于，腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)能夠刺激胃腸道，促進(jìn)胃腸道激素的釋放和合成，激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，增加肝血流量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝臟和腸道血液灌注，利于肝功能恢復(fù)，聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，從而利于肝臟泌膽功能恢復(fù)[16-17]。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持干預(yù)具有營養(yǎng)全面、操作簡便、安全性高等優(yōu)勢，用于肝癌患者術(shù)后能夠滿足機(jī)體能量，調(diào)理機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和代謝功能，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)病情康復(fù)。但本研究也存在一定不足，首先樣本量較少，其次未進(jìn)行長期隨訪，故關(guān)于腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持的遠(yuǎn)期療效還有待探索。