急救通道優(yōu)化聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作干預(yù)在急性ST段抬高心肌梗死患者救護(hù)中的應(yīng)用效果

田竟，任瑩，張楊，張紅梅

(1.河南省人民醫(yī)院急診ICU，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡介入診療中心，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

急性ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)中常見(jiàn)、多發(fā)性病變，是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)動(dòng)脈血液供應(yīng)驟減甚至中斷，引發(fā)心肌細(xì)胞持續(xù)性缺血，嚴(yán)重可出現(xiàn)心力衰竭或死亡[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，STEMI年病死率高達(dá)10%～14%[2]，故早期診療STEMI具有積極意義。STEMI發(fā)病2 h內(nèi)是再灌注黃金時(shí)段[3]。急性STEMI搶救流程中涉及多個(gè)科室護(hù)理人員，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力可有效改善急救效果。多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)為新型醫(yī)護(hù)模式，以循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，由多學(xué)科構(gòu)成協(xié)作團(tuán)隊(duì)，通過(guò)定期討論制定符合病情的診療模式，可提高醫(yī)護(hù)整體服務(wù)水平[4-5]。本研究收集急性STEMI患者為研究對(duì)象，旨在分析急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預(yù)在救護(hù)中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集河南省人民醫(yī)院2019年3月至2021年3月接收的96例急性STEMI患者為研究對(duì)象，其中48例患者接受急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預(yù)并作為觀察組，以1∶1比例匹配48例患者接受傳統(tǒng)急救通道干預(yù)并作為對(duì)照組。對(duì)照組男23例，女25例，年齡48～89(68.35±9.96)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.7～22.9(20.83±0.98)kg·m-2。觀察組男26例，女22例，年齡46～88(67.13±10.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.9～23.1(21.03±1.01)kg·m-2。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人急性ST段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]中關(guān)于急性STEMI診斷依據(jù)；胸痛、胸悶等癥狀持續(xù)至少30 min；心電圖檢測(cè)≥2個(gè)鄰近導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超出0.1 mV；發(fā)病到入院救治時(shí)間小于12 h，并合并心肌缺血癥狀與體征；臨床病歷資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎、肝、肺功能不全；伴有癌變；生命體征不穩(wěn)定；無(wú)法耐受手術(shù)治療；可能存在干擾心電圖判斷的疾病，如預(yù)激綜合征、左束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律等。

1.3 研究方法

1.3.1對(duì)照組 接受傳統(tǒng)急救通道干預(yù)?；颊叩竭_(dá)急診室，由接診護(hù)士分診，急診醫(yī)師接診，并檢測(cè)首份心電圖；由急診醫(yī)生對(duì)急性STEMI進(jìn)行初步判斷，后電話通知冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(coronary care unit，CCU)醫(yī)生；CCU醫(yī)生到達(dá)急診室，經(jīng)確診后收入CCU；告知家屬辦理相關(guān)手續(xù)，待患者到達(dá)CCU后，立即檢查肌鈣蛋白將血液標(biāo)本送至檢驗(yàn)科，并給予雙抗藥；與家屬談話，并要求填寫(xiě)知情同意協(xié)議書(shū)；啟動(dòng)導(dǎo)管室，待導(dǎo)管室人員抵達(dá)后，準(zhǔn)備相關(guān)藥品耗材設(shè)備；患者送入導(dǎo)管室，行穿刺造影，待造影結(jié)果出來(lái)后治療。

1.3.2觀察組 接受急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預(yù)。(1)評(píng)估。由相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士將急診科至導(dǎo)管室手術(shù)和術(shù)后CCU監(jiān)護(hù)全部搶救流程制作為幻燈片，并進(jìn)行演示；急診科責(zé)任護(hù)士講述急診科診斷、搶救過(guò)程、輔助相關(guān)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備等過(guò)程，同時(shí)提出注意護(hù)理問(wèn)題；導(dǎo)管室護(hù)理人員講述患者于導(dǎo)管室治療過(guò)程，并講述介入治療相關(guān)知識(shí)，講述和CCU交接內(nèi)容與注意問(wèn)題；CCU護(hù)理人員講述與演示急診冠脈介入者術(shù)后監(jiān)護(hù)室要求與護(hù)理過(guò)程；全部參與護(hù)理人員結(jié)合流程中問(wèn)題與相互銜接問(wèn)題進(jìn)行討論，并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)文獻(xiàn)資料，發(fā)表有關(guān)看法；最終由護(hù)理部主任對(duì)共性問(wèn)題與解決方式、潛在問(wèn)題防范措施進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合實(shí)際狀況開(kāi)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)提問(wèn)、剖析與解答，評(píng)價(jià)演示流程，指出整體搶救護(hù)理工作期間不足之處，如時(shí)間觀點(diǎn)弱、救治時(shí)間延誤、轉(zhuǎn)運(yùn)交接存在問(wèn)題等，強(qiáng)調(diào)多科室之間無(wú)縫對(duì)接。(2)優(yōu)化。①接診與救護(hù)優(yōu)化。即120護(hù)送或者家屬直接送到就診患者，護(hù)理人員迅速安置于搶救室床上，并立即通知醫(yī)生開(kāi)展就診；應(yīng)用綠色通道卡，行先搶救后掛號(hào)的制度；≥2名護(hù)理人員相互配合，于入室后1～2 min給氧，于3 min內(nèi)測(cè)血壓與血氧，5 min內(nèi)建靜脈留置通道同時(shí)收集血液標(biāo)本，于18 min內(nèi)收集心電圖；一旦確診為急性STEMI立刻遵醫(yī)囑給予氯吡格雷、阿司匹林300 mg嚼服，并急請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診；20 min心內(nèi)科醫(yī)生達(dá)成復(fù)核診斷和制定治療方案，并告知家屬病情并簽署同意協(xié)議書(shū)；通知導(dǎo)管室進(jìn)行準(zhǔn)備，護(hù)理人員快速做好術(shù)前準(zhǔn)備；于30 min內(nèi)辦理相關(guān)手續(xù)，并結(jié)合患者不同程度負(fù)性情緒進(jìn)行健康指導(dǎo)與心理干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電，注意觀察心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥，并及時(shí)處理心衰、休克及心律失常等；30 min～1 h內(nèi)在吸氧與心電監(jiān)護(hù)下急診科護(hù)理人員送患者至導(dǎo)管室，并與導(dǎo)管室護(hù)理人員做好工作交接。②轉(zhuǎn)運(yùn)和交接優(yōu)化。急性STEMI患者在救治過(guò)程可進(jìn)行多個(gè)科室之間轉(zhuǎn)運(yùn)與交接，科室制定轉(zhuǎn)運(yùn)流程和嚴(yán)格交接制度，保障轉(zhuǎn)運(yùn)與交接安全；要求急診科有關(guān)醫(yī)護(hù)人員共同送患者進(jìn)導(dǎo)管室，并和導(dǎo)管室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員講述患者病情、用藥狀況、生命體征等，并協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，于轉(zhuǎn)運(yùn)期間與搬運(yùn)時(shí)間持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意心率、心律以及血壓變化；導(dǎo)管室完成手術(shù)后送患者進(jìn)入CCU時(shí)，首先電話告知CCU相關(guān)醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備好床單元、急救物品、藥品等，轉(zhuǎn)運(yùn)期間密切關(guān)注生命體征，并重點(diǎn)交接病情、術(shù)中術(shù)后介入治療、靜脈通路、穿刺點(diǎn)、治療液體等狀況，通知講述足動(dòng)脈搏動(dòng)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)和肢體血液循環(huán)與溫度等狀況。

1.4 觀察指標(biāo)(1)基礎(chǔ)指標(biāo)。即急救反應(yīng)時(shí)間、心電圖首次采集時(shí)間、搶救總時(shí)長(zhǎng)。(2)家屬搶救效果滿意程度。利用服務(wù)質(zhì)量量表[7]評(píng)價(jià)，內(nèi)容涉及移情性(照顧和關(guān)心，可提供個(gè)性化能力)、可靠性(準(zhǔn)確、可靠制定各類(lèi)服務(wù)能力)、有形性(人員外表、物質(zhì)、設(shè)備、設(shè)施)、反應(yīng)性(愿意且及時(shí)提供服務(wù))、保證性(禮貌、知識(shí)可使人產(chǎn)生信任感)等5個(gè)方面，均采用Likert 5級(jí)計(jì)分法計(jì)分，分值越高則滿意度越高。本研究重測(cè)該量表信效度，Cronbach’sα=0.819，r=0.807。(3)干預(yù)前、轉(zhuǎn)運(yùn)后家屬心理狀況。通過(guò)抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)[8]以及焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)[9]評(píng)估。SAS共計(jì)20個(gè)項(xiàng)目，總評(píng)分0～100分，<50分為無(wú)焦慮，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮；本研究重測(cè)SAS信效度，Cronbach’sα=0.798，r=0.773。SDS共計(jì)20個(gè)項(xiàng)目，總評(píng)分0～100分，<53分為無(wú)抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁；本研究重測(cè)SDS信效度，Cronbach’sα=0.810，r=0.796。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)指標(biāo)觀察組急救反應(yīng)時(shí)間、心電圖首次采集時(shí)間、搶救總時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)比較

2.2 家屬搶救效果滿意程度觀察組保證性、有形性、反應(yīng)性、可靠性、移情性高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組家屬搶救效果滿意程度比較分)

2.3 家屬心理狀態(tài)干預(yù)前兩組SDS、SAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；轉(zhuǎn)運(yùn)后兩組SAS、SDS評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組家屬心理狀態(tài)對(duì)比分)

3 討論

急性STEMI救治基本原則為“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，因此急性STEMI發(fā)生后縮短救治時(shí)間對(duì)于挽救心肌、改善預(yù)后具有積極意義[10-11]。臨床實(shí)際工作中受地理、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源與社會(huì)發(fā)展等多個(gè)因素干擾，導(dǎo)致急性STEMI救治多個(gè)環(huán)節(jié)延遲[12-13]。因此，需優(yōu)化急救流程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組急救反應(yīng)時(shí)間、心電圖首次采集時(shí)間、搶救總時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，提示急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預(yù)時(shí)可縮短急救反應(yīng)時(shí)間、心電圖首次采集時(shí)間和搶救總時(shí)長(zhǎng)。急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預(yù)措施中由護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士演示急救流程，便于多個(gè)急救科室護(hù)理人員直觀地感受急救流程中的問(wèn)題，加上后續(xù)各科室護(hù)理人員講述職責(zé)與問(wèn)題，整合并討論，可有效解決流程中的問(wèn)題，提高急救效率，縮短急救時(shí)間。本研究顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)后兩組SAS、SDS評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，說(shuō)明急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預(yù)應(yīng)用于急性STEMI患者救護(hù)中能改善家屬負(fù)性情緒。急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預(yù)措施制定時(shí)，首先針對(duì)常規(guī)護(hù)理中的問(wèn)題進(jìn)行討論，有助于增強(qiáng)急救護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，提高急救效率，對(duì)于改善患者預(yù)后有積極意義，可緩解家屬由于患者病情產(chǎn)生的擔(dān)憂、焦慮等不良心理狀態(tài)；此外，在接診與救護(hù)流程中多學(xué)科人員制定針對(duì)性治療方案并告知家屬，可安撫家屬對(duì)于病情不了解而產(chǎn)生負(fù)性心理。本研究結(jié)果顯示，觀察組保證性、有形性、反應(yīng)性、可靠性、移情性高于對(duì)照組，提示急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預(yù)可提高家屬搶救效果滿意度。多學(xué)科護(hù)理人員將問(wèn)題解決方法應(yīng)用于急救通道優(yōu)化中，可優(yōu)化接診與救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)和交接流程，使患者家屬直觀感受到護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)性、工作高效率等，從而提高家屬對(duì)于搶救效果滿意度。

綜上所述，在急性STEMI患者救護(hù)中應(yīng)用急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預(yù)，可縮短急救反應(yīng)時(shí)間、心電圖首次采集時(shí)間、搶救總時(shí)長(zhǎng)，增加家屬搶救效果滿意程度。