野生型胃腸道間質(zhì)瘤的臨床病理特征及預(yù)后影響因素分析

秦玲，李道明

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 病理科，河南 鄭州 450052)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一種消化道內(nèi)常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，全消化道都有可能發(fā)生，多見(jiàn)于中老年人，發(fā)病年齡多在40歲以上，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，多數(shù)發(fā)生于胃，小腸次之，結(jié)直腸、食管等部位較少[1-2]。c-kit或PDGFRA基因活化突變是GIST的主要發(fā)病機(jī)制[3-4]。研究報(bào)道，GIST患者c-kit基因突變最主要發(fā)生在外顯子11，其次為外顯子9、13、17。PDGFRA基因的突變多見(jiàn)于外顯子12、18[5]。然而，有10%～15%的GIST患者并未出現(xiàn)前述c-kit基因與PDGFRA基因已知熱點(diǎn)的變異，稱(chēng)為野生型GIST[4,6]。目前，關(guān)于野生型GIST臨床病理特征及其預(yù)后影響因素的報(bào)道不多，本文對(duì)近年來(lái)收治的40例野生型GIST患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，以探討野生型GIST臨床病理特征與預(yù)后影響因素，以期對(duì)臨床診治有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年10月至2020年12月術(shù)后經(jīng)常規(guī)病理、免疫組化及分子檢測(cè)確診為野生型GIST的40例患者。同時(shí)收集同期c-kit基因突變型GIST患者196例。在病例篩選診斷過(guò)程中，病例均經(jīng)2名以上有經(jīng)驗(yàn)的病理診斷醫(yī)生重新閱片確診。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診后經(jīng)手術(shù)完整切除的標(biāo)本；②術(shù)后經(jīng)常規(guī)病理檢查、免疫組化及分子檢測(cè)確診為野生型及c-kit基因突變型GIST。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前進(jìn)行了靶向治療或放化療；②內(nèi)鏡活檢或穿刺所獲得的小標(biāo)本；③復(fù)發(fā)后經(jīng)手術(shù)切除所得的標(biāo)本；④瘤體破裂，無(wú)法測(cè)量腫瘤直徑大小的標(biāo)本；⑤臨床病理資料殘缺等。

1.2 數(shù)據(jù)收集收集患者的性別、年齡、原發(fā)部位、腫瘤最大徑、危險(xiǎn)度、Ki-67指數(shù)、免疫組織化學(xué)結(jié)果等資料，探討野生型GIST的臨床病理特征及預(yù)后影響因素。

1.3 隨訪(fǎng)通過(guò)電話(huà)聯(lián)系、查詢(xún)患者門(mén)診復(fù)診及住院復(fù)查相關(guān)信息，以獲得患者隨訪(fǎng)資料。至少隨訪(fǎng)1 a，至2022年4月10日止。無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間定義為從手術(shù)后至腫瘤復(fù)發(fā)或者死亡之間的一段時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)，采用 log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，將有意義的因素納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析，篩選預(yù)后影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 野生型GIST的臨床病理特征40例患者中男23例，女17例；中位發(fā)病年齡55.0歲，年齡30～82歲；原發(fā)部位主要在胃24例(60.0%)，小腸次之15例(37.5%)；腫瘤最大徑0.5～15.0 cm。野生型GIST極低危險(xiǎn)度的占比(12.5%)高于c-kit基因突變型(1.5%)，高危險(xiǎn)度的占比(35.0%)低于c-kit基因突變型(43.9%)。39例(97.5%)免疫組織化學(xué)檢測(cè)CD117與DOG1均為陽(yáng)性，1例(2.5%)CD117陰性、DOG1陽(yáng)性。CD34陽(yáng)性32例(80.0%)。與經(jīng)典c-kit基因突變型GIST比較，結(jié)果顯示兩組病例在腫瘤最大徑、危險(xiǎn)度分級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 c-kit基因突變型與野生型GIST患者臨床病理特征比較

2.2 野生型GIST的組織學(xué)特征40例野生型中梭形細(xì)胞型17例，上皮樣細(xì)胞型6例，混合型17例。(1)梭形細(xì)胞型。腫瘤細(xì)胞為短梭形或者梭形，排列成束狀或者旋渦狀(圖1A)。少數(shù)病例的腫瘤細(xì)胞排列成柵欄狀，與神經(jīng)鞘瘤相似。腫瘤細(xì)胞胞界不清，胞漿弱嗜酸，胞核梭形或長(zhǎng)橢圓形，偶可見(jiàn)小核仁，有的腫瘤細(xì)胞可見(jiàn)核旁空泡。(2)上皮樣細(xì)胞型。腫瘤細(xì)胞為上皮樣細(xì)胞形態(tài)，常呈巢團(tuán)狀(圖1B)或?qū)嵭云瑺罘植?。?xì)胞圓形、橢圓形，胞界尚清，胞漿豐富，呈嗜酸性、透亮或空泡狀，部分細(xì)胞可呈印戒樣，細(xì)胞核圓形、橢圓形，偶可見(jiàn)小核仁。(3)梭形細(xì)胞/上皮樣細(xì)胞混合型。腫瘤細(xì)胞具有梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞兩種細(xì)胞形態(tài)，兩種細(xì)胞多穿插交錯(cuò)分布(圖1C)。

A腫瘤細(xì)胞呈梭形，排列成束狀或旋渦狀；B腫瘤細(xì)胞呈上皮樣形態(tài)，排列成巢團(tuán)狀；C腫瘤具有梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞兩種形態(tài)，兩種細(xì)胞穿插交錯(cuò)分布；圖A、B和C圖像均為HE染色，中倍放大。

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果在40例野生型GIST病例中，有30例(75.0%)患者獲得隨訪(fǎng)結(jié)果，隨訪(fǎng)時(shí)間為16～101個(gè)月，隨訪(fǎng)過(guò)程中，2例復(fù)發(fā)，1例死亡，平均生存時(shí)間94.08個(gè)月，由于隨訪(fǎng)時(shí)間有限，中位生存時(shí)間無(wú)法計(jì)算。見(jiàn)圖2。隨訪(fǎng)到的30例野生型患者，梭形細(xì)胞型10例，上皮樣細(xì)胞型4例，混合型16例；術(shù)后9例接受靶向藥物甲磺酸伊馬替尼治療。

圖2 30例野生型GIST患者無(wú)復(fù)發(fā)生存曲線(xiàn)

2.4 野生型GIST預(yù)后的單因素分析將患者的臨床病理指標(biāo)、免疫組化、是否服用靶向藥物等進(jìn)行l(wèi)og-rank單因素分析，結(jié)果顯示腫瘤位置、Ki-67指數(shù)與野生型GIST患者的生存相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)圖3、4。性別、年齡、腫瘤最大徑、組織類(lèi)型、危險(xiǎn)度、CD117表達(dá)、CD34表達(dá)、是否服用靶向藥物與野生型GIST患者的生存無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 野生型GIST預(yù)后的多因素回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素腫瘤位置、Ki-67指數(shù)納入多因素進(jìn)行分析，Cox回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤位置、Ki-67指數(shù)不是影響野生型GIST患者術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立因素(P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

圖3 野生型GIST患者不同腫瘤位置的生存曲線(xiàn)

圖4 野生型GIST患者不同Ki-67指數(shù)的生存曲線(xiàn)

表2 相關(guān)臨床病理因素賦值

表3 野生型GIST患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析

3 討論

在臨床工作中，野生型GIST已成為一類(lèi)獨(dú)立的GIST亞型?，F(xiàn)認(rèn)為野生型GIST是臨床病理具有特征性的異質(zhì)性腫瘤，臨床特征、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型和分子遺傳學(xué)等與c-kit或PDGFRA突變型GIST均有差異[7-8]。

本研究中，野生型GIST中位發(fā)病年齡為55歲，與既往報(bào)道的 GIST患者整體人群的中位發(fā)病年齡[9]相似，但與文獻(xiàn)報(bào)道野生型GIST表現(xiàn)為年輕患者更常見(jiàn)[10-11]不符。推測(cè)這可能與本研究收集到的野生型GIST患者例數(shù)有限有關(guān)。本研究中40例野生型GIST最常見(jiàn)于胃(60.0%)；與c-kit突變型相比，腫瘤相對(duì)更小。這與既往的文獻(xiàn)報(bào)道[12]一致。與c-kit突變型相比較，野生型具有相對(duì)低的危險(xiǎn)度。這提示野生型GIST患者可能有較好的預(yù)后。Ki-67增殖指數(shù)作為一種核抗原，在細(xì)胞有絲分裂過(guò)程中表達(dá)，能夠反映腫瘤細(xì)胞的增殖活躍程度。文獻(xiàn)報(bào)道，Ki-67增殖指數(shù)與GIST危險(xiǎn)度分級(jí)有較強(qiáng)的相關(guān)性[13-14]。本研究中野生型GIST Ki-67指數(shù)≥10%的占比(27.5%)低于c-kit突變型GIST Ki-67指數(shù)≥10%的占比(45.41%)。這也為野生型GIST患者可能有較好的預(yù)后提供了證據(jù)。本研究所選的野生型患者40例，均來(lái)自同期接受診治及基因檢測(cè)的278例患者，野生型比率(14.39%)與以往報(bào)道[15]相近。

CD117為胃腸道間質(zhì)瘤中有著高度特異性和敏感性的蛋白產(chǎn)物，來(lái)源于c-kit基因。Dog-1在胃腸道間質(zhì)瘤可選擇性表達(dá)，屬于氯化物通道蛋白，通常受到鈣的調(diào)控[16]。本研究顯示，野生型GIST中CD117表達(dá)率(97.50%)略低于c-kit突變型CD117的表達(dá)率(98.98%)，但野生型Dog-1的表達(dá)率(100.00%)高于c-kit突變型Dog-1的表達(dá)率(97.45%)。這與文獻(xiàn)報(bào)道的突變型GIST中CD117和Dog-1的陽(yáng)性表達(dá)率高于野生型[17]不符。應(yīng)當(dāng)指出，盡管KIT蛋白(CD117)為c-kit基因的編碼蛋白，但c-kit基因的突變狀態(tài)和KIT蛋白的表達(dá)并不嚴(yán)格對(duì)應(yīng)。在臨床中，既存在CD117陰性的突變型GIST，也可見(jiàn)CD117陽(yáng)性的野生型GIST[18]。本研究中196例c-kit突變型GIST中有2例CD117陰性的c-kit突變型GIST。40例野生型中有39例CD117表達(dá)陽(yáng)性。本研究，CD34陽(yáng)性表達(dá)率較高(80%)，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道[19]一致，與GIST患者整體人群的CD34的陽(yáng)性表達(dá)率[20]也相近。研究報(bào)道，各部位CD34的陽(yáng)性表達(dá)率不一，以胃的陽(yáng)性率為最高，小腸等部位較低[12]。在本研究中，野生型GIST的CD34陽(yáng)性表達(dá)率與腫瘤部位無(wú)相關(guān)，但CD34的陽(yáng)性率在胃中表達(dá)最高，其次為小腸。

40例野生型GIST中，30例(75.0%)獲得隨訪(fǎng)結(jié)果，最長(zhǎng)的無(wú)復(fù)發(fā)生存期為101.4個(gè)月，1例于術(shù)后72.4個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其有服用靶向藥物的病史；1例于術(shù)后83個(gè)月復(fù)發(fā)，其無(wú)服用靶向藥物的病史；還有1例于術(shù)后32個(gè)月死亡(肝多發(fā)轉(zhuǎn)移)，其無(wú)服用靶向藥物的病史。隨訪(fǎng)到的30例中有9例曾服用過(guò)靶向藥物。本研究結(jié)果顯示，腫瘤位置、Ki-67指數(shù)與野生型GIST患者的生存相關(guān)，而性別、年齡、腫瘤最大徑、組織類(lèi)型、危險(xiǎn)度、CD117表達(dá)、CD34表達(dá)與野生型GIST患者的生存無(wú)關(guān)。是否服用靶向藥物與野生型GIST患者的生存也無(wú)關(guān)。這與文獻(xiàn)報(bào)道的野生型GIST極少?gòu)姆肿影邢蛑委熤蝎@益[21]一致。多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤位置、Ki-67指數(shù)均不是影響野生型GIST患者術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立因素。

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)GIST發(fā)病機(jī)制的深入研究，顯著提高了GIST基因檢測(cè)的敏感性及準(zhǔn)確性，并且部分少見(jiàn)位點(diǎn)也逐漸被報(bào)道。在146例野生型GIST中，Gao等[22]用二代測(cè)序檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了23例一代測(cè)序中未發(fā)現(xiàn)的c-kit/PDGFRA常規(guī)位點(diǎn)突變。Huss等[1]用145例野生型GIST發(fā)現(xiàn)其中2例存在c-kit第8外顯子D419del突變。另外，文獻(xiàn)中還報(bào)道c-kit基因第10號(hào)外顯子突變的可能性[23]。因此，野生型GIST的傳統(tǒng)定義不是很準(zhǔn)確，這一推測(cè)還可說(shuō)明相同的野生型GIST對(duì)于伊馬替尼呈現(xiàn)出截然不同的治療效果。因此，通過(guò)c-kit和PDGFRA基因的全外顯子測(cè)序或全基因組測(cè)序，可以幫助闡明野生型GIST的特定突變類(lèi)型，預(yù)測(cè)靶向藥物治療效果，尋找潛在治療靶點(diǎn)。

綜上所述，野生型和c-kit突變型GIST在臨床病理特征上有很大不同。野生型GIST的腫瘤相對(duì)更小，危險(xiǎn)度相對(duì)更低。野生型患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間較長(zhǎng)，生物學(xué)行為整體呈惰性。腫瘤位置、Ki-67指數(shù)與野生型GIST患者的生存相關(guān)，但兩者均不是影響野生型GIST患者術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立因素。野生型的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，對(duì)野生型進(jìn)行全外顯子測(cè)序或者全基因組測(cè)序，有利于深入了解亞型特點(diǎn)，優(yōu)化診療方案。