手術(shù)與非手術(shù)婦科惡性腫瘤患者適形調(diào)強(qiáng)放療中危及器官運(yùn)動(dòng)的比較

黃 容，李 丹，文慶蓮

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，四川瀘州 646000)

放射治療與手術(shù)治療是婦科惡性腫瘤除外卵巢癌、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的兩大主要治療手段。放射治療在婦科惡性腫瘤中主要應(yīng)用于晚期或者術(shù)后患者。目前，調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)技術(shù)以其優(yōu)異的劑量分布適形度及區(qū)域劑量強(qiáng)度的可調(diào)性，有效降低了腫瘤病灶周圍正常組織的照射劑量，從而明顯減少正常器官不良反應(yīng)的發(fā)生，在婦科惡性腫瘤中運(yùn)用越來越多[1-2]。手術(shù)治療則是早期婦科惡性腫瘤的治愈手段之一，盆腔腫瘤根治性切除術(shù)后患者由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，可能導(dǎo)致小腸、膀胱、直腸的位置改變。本課題組通過計(jì)算手術(shù)組和非手術(shù)組患者小腸、膀胱、直腸在分次放療期間的體積，利用體積變化率、體積重復(fù)率和中心點(diǎn)位移分析其空間位置的變化，從而評價(jià)婦科惡性腫瘤患者手術(shù)與否在危及器官運(yùn)動(dòng)的差異，以期為婦科惡性腫瘤的放療靶區(qū)勾畫提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年1-3月本院腫瘤科收治的31例婦科惡性腫瘤患者，其中ⅠB1～ⅣB期宮頸鱗癌患者27例，Ⅱ～ⅢC期子宮內(nèi)膜腺癌患者2例，ⅠB期外陰鱗癌患者1例和Ⅱ期陰道鱗癌患者1例。將患者分為手術(shù)組(n=15)和未手術(shù)組(n=16)，手術(shù)組為子宮根治性切除術(shù)患者。兩組患者均進(jìn)行盆腔IMRT，部分患者放療期間同步順鉑或奈達(dá)鉑化療。兩組患者基本特征見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意(批準(zhǔn)號：KY2021035)，患者均于放療前知情同意并簽署知情同意書。

表1 患者基本特征

1.2 方法

1.2.1CT模擬定位掃描

在盆腔IMRT前患者先行CT模擬定位掃描。方式：餐后2 h，仰臥位，熱塑體膜固定，排空直腸(掃描前進(jìn)行灌腸)，充盈膀胱(在掃描前半小時(shí)飲用1 000 mL水)、增強(qiáng)掃描(靜脈及口服造影劑，顯示血管和腸道)；掃描層厚5 mm；掃描范圍：第10胸椎水平至閉孔下方5 cm。等待靶區(qū)勾畫及計(jì)劃完成后，再次CT模擬復(fù)位，開始IMRT。

1.2.2CT模擬校位掃描

在放療過程中患者需行3次CT模擬校位掃描，分別于放療過程中的第10、15、20次進(jìn)行校位。方式：餐后2 h，仰臥位，熱塑體膜固定，排空直腸，充盈膀胱，平掃；掃描層厚5 mm，掃描范圍：第10胸椎水平至閉孔下方5 cm(若靶區(qū)中心點(diǎn)在頭腳、左右、腹背方向任一方向位移>3 mm，將此類患者排除)，收集3次CT校位圖像。

1.2.3靶區(qū)勾畫和圖像融合

將放療前的定位CT圖像和放療過程中的3次校位CT圖像傳至Pinacle系統(tǒng)上，勾畫出各個(gè)CT圖像上的小腸(上界至照射范圍上2 cm，包括小腸容積和小腸壁；腸袋勾畫法：定義為除外肛管、直腸的腸道部分[3])、膀胱(CT掃描所見膀胱容積及膀胱壁)、直腸(從直腸乙狀結(jié)腸交界處至肛門，包括直腸容積和直腸壁)。為減少隨機(jī)誤差，所有危及器官均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)師進(jìn)行勾畫。然后將3次校位CT圖像上勾畫的小腸、膀胱、直腸區(qū)域以骨性標(biāo)記物融合到定位CT圖像上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 危及器官的體積變化

在IMRT過程中，手術(shù)組的小腸、膀胱、直腸的體積分別為836.44～903.71、276.38～397.79、43.67～51.42 cm3，未手術(shù)組分別為727.87～866.08、213.38～416.06、38.78～47.95 cm3。兩組危及器官體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在分次放療期間，未手術(shù)組的膀胱體積在放療第0次與第15次比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)；而手術(shù)組分次放療期間膀胱體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組組內(nèi)小腸、直腸體積在分次放療期間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 危及器官的體積變化率

在未手術(shù)組，小腸、膀胱、直腸的體積變化率分別為17.23%、23.88%、26.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，小腸體積變化最??；在手術(shù)組，小腸、膀胱、直腸的體積變化率分別為18.13%、30.50%、26.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，同樣小腸體積變化最小。兩組組間小腸、膀胱、直腸的體積變化率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組組內(nèi)小腸、膀胱、直腸在分次放療期間的體積變化率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 盆腔危及器官在分次放療期間的體積變化[M(P25，P75)，cm3 ]

表3 盆腔危及器官在分次放療期間的體積變化率[M(P25，P75)，%]

2.3 危及器官的體積重復(fù)率

在未手術(shù)組，小腸、膀胱、直腸的體積重復(fù)率分別為56.47%、72.53%、61.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)，小腸和膀胱的體積重復(fù)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(P=0.044)；在手術(shù)組，小腸、膀胱、直腸的體積重復(fù)率分別為67.21%、65.10%、57.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)，直腸與膀胱、小腸的體積重復(fù)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024、0.004)。兩組組間小腸的體積重復(fù)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(P=0.001)；膀胱、直腸的體積重復(fù)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)組中，放療第10次與第20次間膀胱體積重復(fù)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)；未手術(shù)組膀胱體積重復(fù)率在分次放療間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同樣，兩組的小腸、直腸體積重復(fù)率在分次放療期間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 盆腔危及器官在分次放療期間的體積重復(fù)率[M(P25，P75),%]

2.4 危及器官的位移情況

放療過程中，兩組膀胱在左右、腹背、頭腳方向上的位移組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在頭腳方向位移最大，腹背方向次之。未手術(shù)組中，直腸在頭腳和腹背的位移比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)；在手術(shù)組，直腸在頭腳方向位移明顯大于在左右和腹背方向的位移(P<0.05)，在左右和腹背方向的位移無明顯差異(P>0.05)。兩組組間在直腸頭腳方向位移比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)；而在膀胱的各個(gè)方向和直腸左右、腹背方向的位移兩組間均無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 膀胱和直腸在左右、腹背、頭腳方向上的位移情況[M(P25，P75)，cm]

3 討 論

小腸在腹膜腔內(nèi)是一個(gè)活動(dòng)的器官，運(yùn)動(dòng)形式主要表現(xiàn)為緊張性收縮、分節(jié)運(yùn)動(dòng)、蠕動(dòng)，其與膀胱共同占據(jù)著盆腔中上部區(qū)域，受到小腸內(nèi)容物、體位和其他器官影響，在分次放療期間只有20%的小腸腸管停留在原來位置[4]。影響小腸運(yùn)動(dòng)的因素較為復(fù)雜，但目前關(guān)于小腸運(yùn)動(dòng)的研究報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組和未手術(shù)組婦科惡性腫瘤患者的小腸體積、小腸體積變化率均無明顯差異，而手術(shù)組小腸的體積重復(fù)率明顯高于未手術(shù)組(P=0.001)，表明婦科惡性腫瘤術(shù)后患者的小腸運(yùn)動(dòng)幅度較未手術(shù)者減弱。原因可能是子宮切除術(shù)后患者由于盆腔解剖位置的改變導(dǎo)致小腸下落至盆腔，以及術(shù)后小腸粘連等情況，從而一定程度上削弱了小腸運(yùn)動(dòng)[5]。

婦科惡性腫瘤患者在進(jìn)行盆腔IMRT過程中需要保持膀胱充盈一致性和排空直腸，同樣膀胱充盈狀態(tài)和直腸排空狀態(tài)可以減少正常組織器官的受照射體積[6-8]。盆腔內(nèi)充盈的膀胱可以將小腸往上推擠出放射野，達(dá)到減少小腸受照射體積與劑量的目的[9-11]。有研究報(bào)道，放療過程中直腸的空間相似度指數(shù)約為0.66，表明分次放療期間直腸體積重疊部分較少，空間位置變異較大，且直腸的體積變化無規(guī)律可循，建議在直腸排空狀態(tài)下制訂放療計(jì)劃以降低不確定性[12-14]。關(guān)于危及器官體積變化率，小腸的體積變化最小，而膀胱和直腸體積受充盈程度的影響較大。本研究由醫(yī)生反復(fù)叮囑患者主動(dòng)感受膀胱充盈程度及排空直腸，但仍然很難讓患者保持一致的膀胱充盈量和直腸體積。臨床上還是需要醫(yī)生指示患者盡可能地做好放療期間適度憋尿和排空直腸準(zhǔn)備，以將這種不確定性降到最低。為了提高IMRT的精確性，在放療過程中有必要監(jiān)測膀胱容量和直腸體積的變化。部分醫(yī)院會(huì)利用超聲檢測膀胱容量，從而達(dá)到膀胱充盈程度的一致性[15-16]。此外，本研究在放療過程中觀察危及器官位移時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者膀胱在頭腳方向運(yùn)動(dòng)最大，腹背方向次之，這與既往研究結(jié)論相似[13，17]。直腸也是在頭腳方向運(yùn)動(dòng)最大，但本研究結(jié)果卻顯示直腸運(yùn)動(dòng)在未手術(shù)組的頭腳、左右方向無明顯差異，可能與樣本量較小有關(guān)。與未手術(shù)組比較，手術(shù)組患者的直腸運(yùn)動(dòng)只在頭腳方向增大，提示放射腫瘤科醫(yī)師在勾畫靶區(qū)時(shí)需要考慮患者手術(shù)與否對直腸運(yùn)動(dòng)的影響。

綜上所述，婦科惡性腫瘤術(shù)后患者小腸下移至盆腔，并且運(yùn)動(dòng)較未手術(shù)者減弱，這可能會(huì)增加小腸的受照射劑量，而直腸運(yùn)動(dòng)則在頭腳方向增大。放射腫瘤科醫(yī)師需要分別考慮手術(shù)和未手術(shù)患者小腸和直腸運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)以設(shè)計(jì)合理的靶區(qū)減少相關(guān)不良反應(yīng)，如術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)減弱增加腸道周圍高劑量照射體積時(shí)需謹(jǐn)慎。同時(shí)，為了提高IMRT的精確性，需在放療過程中監(jiān)測膀胱容量和直腸體積的變化。