窒息氧合聯(lián)合預(yù)充氧技術(shù)在無抽搐電休克治療中的應(yīng)用

王韶雙,杜海亮，杜瑞妮，董麥娟，王 強(qiáng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710061)

無抽搐電休克治療(modified electroconvulsive therapy，MECT)是目前治療精神疾病最先進(jìn)的物理治療手段，該方法通過使用麻醉藥物和肌肉松弛劑，使患者意識消失，消除恐懼感，可減少傳統(tǒng)電休克治療中強(qiáng)烈肌肉收縮導(dǎo)致的骨折和舌體損傷等并發(fā)癥[1-2]。全身麻醉誘導(dǎo)后患者很快呼吸暫停，臨床上通常需要面罩加壓輔助通氣供氧。但由于麻醉藥物可明顯降低食管下段括約肌壓力，面罩正壓通氣使得一部分氧氣進(jìn)入胃內(nèi)造成蓄積，胃脹氣和胃內(nèi)壓力的升高會造成患者術(shù)后不適，也有可能增加圍麻醉期反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[3]。窒息氧合(apneic oxygenation，ApOx)是一種簡單便捷、成本低廉的供氧方式，能夠增加呼吸暫?；颊叩陌踩舷r(shí)間，聯(lián)合預(yù)充氧(preoxygenation，PreOx)技術(shù)不僅能夠安全地應(yīng)用于手術(shù)患者的全身麻醉誘導(dǎo)期，還逐步擴(kuò)展至短小的全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下的通氣，LAND[4]也初步驗(yàn)證了其在MECT中的安全性，但目前國內(nèi)仍缺乏ApOx技術(shù)用于MECT的相關(guān)數(shù)據(jù)。本院在部分行MECT的患者中開展ApOx通氣已近兩年時(shí)間，本研究主要分析ApOx技術(shù)用于MECT中的安全性和舒適性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年9月至2021年8月初次行MECT的抑郁癥患者371例，篩選出第1次治療通氣方式為面罩通氣或ApOx通氣，第2次治療為另一種通氣方式的患者，對同一患者不同通氣模式下的生理指標(biāo)進(jìn)行交叉對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～45歲，均符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD3)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療中出現(xiàn)過敏反應(yīng) ；(2)心、肺、肝、腎等重要器官病變嚴(yán)重。共篩選出符合條件的患者92例。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者麻醉前常規(guī)禁飲禁食，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。所有患者麻醉前面罩PreOx，于面罩連接直角彎頭處接二氧化碳采樣管。純氧10 L/min吸入3～5 min使呼出氧濃度大于90%。靜脈給予丙泊酚1.0～1.5 mg/kg至患者意識和睫毛反射消失，快速靜脈注射琥珀膽堿0.5 mg/kg(理想體重)?；颊吆粑Ш?，采用面罩通氣模式時(shí)患者繼續(xù)使用麻醉面罩實(shí)施手動(dòng)間斷正壓通氣；采用ApOx通氣模式時(shí)患者通過改良的口咽通氣道連接輸氧管路給予10 L/min流量純氧，口咽通氣道前端固定二氧化碳采樣管，確保采樣管口低于氧氣出口。待全身肌顫消失后，行電休克治療。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)呼吸循環(huán)：入室麻醉前(T0)、麻醉后輔助通氣時(shí)(T1)、通電前(T2)、通電后(T3)、自主呼吸恢復(fù)后(T4)的SpO2、HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)和呼末二氧化碳(EtCO2)；(2)蘇醒質(zhì)量：包括呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及定向力完全恢復(fù)時(shí)間；(3)不良反應(yīng)：包括HR異常(HR<60次/分鐘或HR>100次/分鐘)、血壓異常波動(dòng)(血壓波動(dòng)超過基礎(chǔ)血壓的20%)、低氧血癥(SpO2<90%或SpO2進(jìn)行性下降)、呼吸道梗阻(舌后墜、打鼾)、術(shù)后惡心嘔吐、嗆咳、呃逆等；(4)治療效果：抽搐指數(shù)(seizure energy index，SEI)、抽搐時(shí)間(seizure duration，SD)和麻醉藥用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料

患者行MECT時(shí)通常需要約10次治療，本研究主要對比同一患者在同一療程中的最初兩次電擊治療時(shí)的通氣模式。由于采用前后交叉對照的方式，故患者的年齡、身高、體重、ASA分級等一般資料相同，男35例，女57例；平均年齡(29±7)歲；ASA分級Ⅰ級72例，Ⅱ級20例；首次通氣模式47例為ApOx，45例為面罩通氣。

2.2 不同通氣模式下的呼吸循環(huán)指標(biāo)比較

ApOx通氣模式下HR在T3較面罩通氣快(P<0.05)；ApOx通氣時(shí)(T1、T2、T3)無有效的CO2排出，T4的EtCO2較面罩通氣明顯升高(P<0.01)，見表1。兩種通氣模式下各呼吸循環(huán)指標(biāo)在其余各時(shí)間點(diǎn)無明顯差異(P>0.05)。ApOx通氣模式下共2例患者在呼吸恢復(fù)時(shí)EtCO2超過55 mm Hg，采集動(dòng)脈血標(biāo)本測定動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)分別為56 mm Hg和58 mm Hg，未輔助呼吸情況下隨自主呼吸恢復(fù)至正常水平。

表1 不同通氣模式下的呼吸循環(huán)指標(biāo)比較

續(xù)表1 不同通氣模式下的呼吸循環(huán)指標(biāo)比較

2.3 不同通氣模式下的蘇醒質(zhì)量比較

ApOx通氣模式下呼吸恢復(fù)時(shí)間較面罩通氣短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不同通氣模式下的蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.4 不同通氣模式下的不良反應(yīng)比較

與面罩通氣相比，ApOx通氣模式下血壓異常波動(dòng)、蘇醒期嗆咳及氣道梗阻的發(fā)生率均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種通氣模式下均未發(fā)生低氧血癥，HR異常、術(shù)后惡心嘔吐和呃逆的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表2 不同通氣模式下的蘇醒質(zhì)量比較

2.5 不同通氣模式下MECT效果比較

兩種通氣模式的麻醉藥物用量、SEI及SD均無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表3 不同通氣模式下的不良反應(yīng)比較[n=92，n(%)]

表4 不同通氣模式對MECT效果比較

3 討 論

MECT聯(lián)合藥物是治療躁狂發(fā)作、緊張型精神分裂癥、伴有強(qiáng)烈情感癥狀的精神分裂癥、精神分裂癥急性期等精神疾病的首選方案[5]。使用丙泊酚可以使患者意識消失,消除恐懼、焦慮等負(fù)面情緒[6]。琥珀膽堿能夠減少傳統(tǒng)電休克治療中強(qiáng)烈肌肉收縮導(dǎo)致的骨折和舌體損傷等并發(fā)癥[7]，但由于呼吸肌松弛,患者很快會進(jìn)入呼吸暫停狀態(tài),造成缺氧和二氧化碳潴留,臨床上通常使用麻醉面罩供氧正壓輔助通氣。傳統(tǒng)面罩加壓通氣常常使胃內(nèi)不斷進(jìn)入氧氣，會增加圍麻醉期反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外，頜面及上呼吸道解剖變異、肥胖、患者恐懼面罩壓迫引起窒息感，以及麻醉醫(yī)生開放氣道的手法和通氣壓力都可能導(dǎo)致MECT期間通氣不足或通氣不當(dāng)。因此，如何在保證機(jī)體有效氧合的情況下減少通氣相關(guān)不良反應(yīng)，增加患者的舒適性成為臨床研究的問題之一。

研究表明，輕度的急性高碳酸血癥可增加HR、MAP、心排血量及每搏量,對機(jī)體危害較小且經(jīng)處理后可快速消除[9-12]。無通氣短期內(nèi)的主要危害是缺氧。理論上，健康成年患者在沒有呼吸或通氣時(shí)，SpO2下降至90%前維持的時(shí)間可以通過PreOx從1～2 min延長至8 min，但安全窒息時(shí)間與面罩的密封性和患者的配合程度密切相關(guān)[13]，在臨床實(shí)踐中單純面罩PreOx效果并不理想，不能夠完全避免低氧血癥的發(fā)生，仍然需要輔以間斷正壓通氣。ApOx技術(shù)是在PreOx的基礎(chǔ)上通過鼻咽、口咽或氣管等途徑給予高流量輸氧對窒息患者進(jìn)行被動(dòng)的氧合，用于延長安全窒息時(shí)間的給氧方法，其實(shí)際臨床效果受患者功能殘氣中氧濃度、肺泡萎限程度及氣道開放程度影響。高流量給氧產(chǎn)生的氣道正壓可增加患者的呼氣末肺容積和功能殘余量，產(chǎn)生類似呼氣末正壓(PEEP)的效果，流量每增加10 L/min可獲得0.5～1.0 cm H2O的額外氣道正壓，安全窒息時(shí)間可延長至14～30 min。目前，ApOx通氣主要應(yīng)用于保障氣管插管前的氧合狀態(tài)，尤其是肥胖、孕產(chǎn)婦等困難氣道發(fā)生率較高的患者，可提高安全性，在氣道管理和短小全身麻醉中有廣闊的應(yīng)用前景[14]。

本研究結(jié)果顯示，PreOx聯(lián)合ApOx技術(shù)較單純面罩正壓通氣具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)ApOx期間輕度的高碳酸血癥刺激呼吸中樞，縮短了呼吸暫停時(shí)間。(2)高碳酸血癥增加了心臟輸出量，一定程度上避免了電擊前的低血壓發(fā)生率。(3)PreOx聯(lián)合ApOx技術(shù)減少了胃脹氣導(dǎo)致的呃逆、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。(4)由于高流量氧氣使得口咽腔更加干燥，減少了分泌物導(dǎo)致的不適感，這可能在一定程度上緩解了蘇醒期嗆咳程度。理論上，高碳酸血癥能夠提高癲癇發(fā)作的閾值，但近期研究表明采用ApOx技術(shù)并未影響患者M(jìn)ECT發(fā)作的持續(xù)時(shí)間[15]，本研究也證實(shí)了此結(jié)論。盡管電擊后ApOx通氣模式下患者HR較面罩通氣快，但均未超過100次/分鐘，無臨床意義。此外，本研究也證實(shí)ApOx技在MECT治療過程中具有良好的安全性和有效性，氣道梗阻發(fā)生率明顯降低，顯示出其在氣道管理方面較傳統(tǒng)的面罩通氣更具有優(yōu)勢，提示未來的研究應(yīng)更關(guān)注ApOx技術(shù)在困難氣道患者(如肥胖患者)行MECT中的價(jià)值。需要特殊說明的是，由于考慮到MECT患者常常需要口腔放置牙墊以防治咬傷，故實(shí)施ApOx時(shí)并未使用常規(guī)的經(jīng)鼻高流量設(shè)備，而是經(jīng)過反復(fù)臨床驗(yàn)證后使用了經(jīng)過改良的口咽通氣道進(jìn)行高流量氧氣輸送，但仍然取得了較好的通氣效果[4]。

本研究的不足之處在于試驗(yàn)設(shè)計(jì)為回顧性研究，原因主要為需要行MECT的抑郁癥患者難以評估自身狀態(tài)，不能夠體現(xiàn)患者自主自愿的倫理原則。此外，為了避免反復(fù)多次麻醉對研究結(jié)果的影響，本研究只選擇了首次和第2次麻醉使用不同通氣模式的患者，這也導(dǎo)致了納入統(tǒng)計(jì)的樣本量相對較小。

綜上所述，PreOx聯(lián)合ApOx技術(shù)能夠保障MECT期間患者的氧合并減少正壓通氣相關(guān)不良反應(yīng)，具有良好的臨床應(yīng)用的價(jià)值，可以作為MECT患者的通氣方案。