基于微信平臺(tái)的甲狀腺癌術(shù)后患者居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況的回顧性分析*

王妙維，王 傲，李 果，劉 楓，李 波，蔣佼佼△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.甲狀腺外科；3.耳鼻咽喉頭頸外科，成都 610041)

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀腺癌常見且主要的治療手段之一[1]。術(shù)后患者除了手術(shù)區(qū)域疼痛以外，還會(huì)出現(xiàn)頸部緊繃、僵硬，肩部疼痛、活動(dòng)困難，吞咽不適，呼吸不暢等癥狀[2]。這些癥狀雖然會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸減輕，但仍然會(huì)有患者殘存嚴(yán)重的功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量下降[3]。英國一項(xiàng)近期發(fā)表的多中心研究顯示，對(duì)于該手術(shù)后的康復(fù)并未標(biāo)準(zhǔn)化，僅在患者出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙時(shí)才給予物理治療，甚至其中11%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本不會(huì)對(duì)該手術(shù)后患者提供任何康復(fù)干預(yù)[4]。甲狀腺癌患者術(shù)后住院時(shí)間短，國內(nèi)外均存在居家康復(fù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案的問題[5-6]。因此，本研究團(tuán)隊(duì)基于微信平臺(tái)探索制訂標(biāo)準(zhǔn)化的甲狀腺癌術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方，通過隨訪資料回顧性分析患者術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年2-6月于本院接受手術(shù)治療的甲狀腺癌術(shù)后患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者為第1次接受甲狀腺癌手術(shù)，且術(shù)前無頸部功能障礙；(2)患者所接受手術(shù)方式為甲狀腺切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；(3)患者可以通過微信平臺(tái)觀看居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻，主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練，并且完整填寫隨訪問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤或手術(shù)治療導(dǎo)致神經(jīng)損傷患者；(2)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如手術(shù)區(qū)域血腫、傷口感染等，需延遲進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者。本研究方案已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2021(290)]。

1.2 方法

1.2.1分組方法

通過隨訪反饋，根據(jù)患者出院后是否通過微信平臺(tái)獲取視頻資料并跟隨其進(jìn)行居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)分組，分為視頻康復(fù)組和對(duì)照組。視頻康復(fù)組患者居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中認(rèn)真閱讀微信平臺(tái)所提供的康復(fù)指導(dǎo)推文，觀看術(shù)后不同時(shí)期康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)視頻，并參照視頻進(jìn)行居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組患者出院后并未通過微信平臺(tái)閱讀康復(fù)指導(dǎo)推文和觀看術(shù)后不同時(shí)期康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)視頻。

1.2.2康復(fù)干預(yù)方法

所有患者均接受常規(guī)圍手術(shù)期康復(fù)，主要內(nèi)容包括：(1)術(shù)后第1周禁止向后仰頭，頸部進(jìn)行“T”字運(yùn)動(dòng)，即低頭拉伸后頸部肌肉，以及在無痛范圍內(nèi)緩慢進(jìn)行左右轉(zhuǎn)頭，在活動(dòng)范圍末端不停留，重復(fù)5～10次為1組，每天2～3組，向左或向右轉(zhuǎn)頭角度不超過30°(以人體中線為0°)。(2)術(shù)后第2周拆線，拆線后開始進(jìn)行“米”字操鍛煉，要求朝向每個(gè)頸部活動(dòng)受限方向進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，在活動(dòng)范圍末端停留15～30 s，重復(fù)5～10次為1組，每天3組。(3)拆線1周后開始按照運(yùn)動(dòng)處方規(guī)定的強(qiáng)度進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并記錄每日/每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)。

運(yùn)動(dòng)處方：(1)頸部運(yùn)動(dòng)，要求患者以頸部緊繃、疼痛程度在該位置視覺模擬量表(VAS)評(píng)分4分左右為活動(dòng)范圍末端，并且在活動(dòng)范圍末端停留30 s，重復(fù)10個(gè)為1組，短暫休息后重復(fù)，做3組為1次鍛煉，每天3次。(2)肩部運(yùn)動(dòng)，包括肩前屈、外展、水平外展，肩胛骨前伸、回縮，采用漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練方式，每10個(gè)為1組，做3組，每天3次。(3)全身運(yùn)動(dòng)，要求患者根據(jù)喜好選擇快走、慢跑、蹬車等有氧運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度，每次40 min，每周5次。

患者出院前接受相同的出院康復(fù)指導(dǎo)，包括傷口保護(hù)注意事項(xiàng)，傷口愈合后頸部、肩部運(yùn)動(dòng)做法演示和全身運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)?？蓴y帶出院的紙質(zhì)版康復(fù)指導(dǎo)資料內(nèi)容，包括上述運(yùn)動(dòng)處方及微信平臺(tái)二維碼，患者可通過微信平臺(tái)獲取術(shù)后不同時(shí)期的頸部康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻，跟隨視頻居家進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)者占比

達(dá)到康復(fù)治療師所制訂的運(yùn)動(dòng)處方每日/每周平均運(yùn)動(dòng)次數(shù)要求的患者為合格，每日/每周平均運(yùn)動(dòng)次數(shù)少于規(guī)定次數(shù)50%的患者即為不合格。頸部運(yùn)動(dòng)、肩部運(yùn)動(dòng)、全身運(yùn)動(dòng)其中2項(xiàng)及以上合格患者為達(dá)標(biāo)，否則不達(dá)標(biāo)。比較兩組術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)者占比。

1.3.2術(shù)后不同時(shí)期無手術(shù)區(qū)域不適癥狀者占比

采用患者自評(píng)問卷的方式，圍繞甲狀腺癌術(shù)后常見的手術(shù)區(qū)域不適癥狀，包括手術(shù)區(qū)域疼痛、緊繃，肩部僵硬、活動(dòng)困難，嗆咳、吞咽障礙，呼吸不暢等，請(qǐng)患者分別在術(shù)后1、2、3個(gè)月根據(jù)自身情況回答是否存在相應(yīng)癥狀。比較兩組術(shù)后1、2、3個(gè)月時(shí)無不適癥狀者占比。

1.3.3術(shù)后生活質(zhì)量

采用甲狀腺癌特異性生活質(zhì)量問卷(thyroid cancer specific health-related quality of life questionnaire，THYCA-QoL)于術(shù)后3個(gè)月評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量，THYCA-QoL評(píng)估內(nèi)容包含7個(gè)癥狀領(lǐng)域(神經(jīng)肌肉、聲音、注意力、交感神經(jīng)、咽喉/口腔、心理和感官問題)和6個(gè)單一條目(疤痕、感到寒冷、手/腳刺痛、體重增加、頭痛、性興趣)，共24個(gè)條目，得分越低術(shù)后生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者臨床資料進(jìn)行篩選，共納入患者112例，視頻康復(fù)組59例，對(duì)照組53例。兩組患者年齡、性別、病理分型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)情況比較

視頻康復(fù)組患者術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)39例(66.1%)，不達(dá)標(biāo)20例(33.9%)；對(duì)照組患者術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)21例(39.6%)，不達(dá)標(biāo)32例(60.4%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.870，P=0.005)。其中，視頻康復(fù)組患者頸部運(yùn)動(dòng)、肩部運(yùn)動(dòng)、全身運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)全部合格14例(23.7%)，全部不合格6例(10.2%)；對(duì)照組患者3項(xiàng)全部合格8例(15.1%)，全部不合格17例(32.1%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.406，P=0.015)。全部患者頸部運(yùn)動(dòng)總合格率為44.6%(50/112)，肩部運(yùn)動(dòng)總合格率為46.4%(52/112)，全身運(yùn)動(dòng)總合格率為61.6%(69/112)，兩組患者具體各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)合格率比較見表2。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)期無手術(shù)區(qū)域不適癥狀者占比比較

術(shù)后1個(gè)月，視頻康復(fù)組和對(duì)照組患者中無手術(shù)區(qū)域不適癥狀者分別為24例(占40.7%)和15例(占28.3%)，視頻康復(fù)組無手術(shù)區(qū)域不適癥狀者占比高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.884，P=0.170)。采用廣義估計(jì)方程二分類模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無手術(shù)區(qū)域不適癥狀患者占比均隨時(shí)間推移呈上升趨勢(shì)，時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=42.578，P<0.001)；且時(shí)間因素的作用不因分組而不同，交互效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=3.090，P=0.213)；視頻康復(fù)組相比對(duì)照組無手術(shù)區(qū)域不適癥狀患者占比更高，組別效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=5.332，P=0.021)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期無手術(shù)區(qū)域不適癥狀者占比比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較

術(shù)后3個(gè)月，視頻康復(fù)組THYCA-QoL得分為(59.06±11.38)分，低于對(duì)照組的(63.41±15.38)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.520，P=0.132)。

3 討 論

研究表明，術(shù)后早期制動(dòng)有助于手術(shù)切口修復(fù)[8]，既往本院甲狀腺癌患者術(shù)后第1周亦禁止向后仰頭。而國外有研究則在甲狀腺術(shù)后第1天即開始對(duì)患者進(jìn)行頸部拉伸訓(xùn)練，術(shù)后1周評(píng)估顯示接受訓(xùn)練的患者頸部疼痛水平低于對(duì)照組患者[3，9]。因此，本研究團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)所有患者在術(shù)后早期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的“T”字操運(yùn)動(dòng)，可以在保護(hù)手術(shù)切口的同時(shí)改善頸部不適癥狀。此外，甲狀腺惡性腫瘤切除往往伴隨頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，即便腫瘤及手術(shù)治療未造成喉上、喉返神經(jīng)損傷，患者術(shù)后也可能由于手術(shù)區(qū)域水腫而出現(xiàn)輕至中度嗆咳和/或吞咽困難，即時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i部運(yùn)動(dòng)有助于水腫消退、改善功能[6]。術(shù)后第2周，手術(shù)區(qū)域軟組織修復(fù)仍處于肉芽形成期，此時(shí)手術(shù)切口雖然已經(jīng)拆線，但尚不穩(wěn)固[10-11]。已出院的患者進(jìn)行居家康復(fù)時(shí)對(duì)頸部運(yùn)動(dòng)易產(chǎn)生畏懼心理，此時(shí)通過微信平臺(tái)獲取頸部運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)視頻，可以更加直觀地看到該時(shí)期適宜的頸部活動(dòng)范圍和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，起到一定的心理支持作用，從而提高居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性[12]。隨訪結(jié)果證實(shí)，視頻康復(fù)組患者頸部運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)。居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)參與度為促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵因素之一。

多項(xiàng)研究及本研究團(tuán)隊(duì)隨訪均顯示，患者術(shù)后不適癥狀主要集中于手術(shù)區(qū)域[8-9，13-14]。術(shù)后1個(gè)月，視頻康復(fù)組無手術(shù)區(qū)域不適癥狀者占比高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能是由于手術(shù)區(qū)域軟組織修復(fù)尚不完全，術(shù)后出院時(shí)間較短，患者對(duì)于住院期間醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導(dǎo)仍保有較好的記憶，此時(shí)微信平臺(tái)提供康復(fù)指導(dǎo)視頻的作用并不凸顯。術(shù)后2～3個(gè)月，手術(shù)區(qū)域軟組織修復(fù)處于纖維增生期，此時(shí)成纖維細(xì)胞數(shù)量增加，膠原蛋白沉積加速，患者會(huì)出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域緊繃感，頸部活動(dòng)度下降，甚至呼吸和吞咽功能障礙[10-11]。ADU[15]認(rèn)為，術(shù)后2～3個(gè)月膠原蛋白間的聯(lián)系并不緊密，新生組織延展能力較強(qiáng)，有針對(duì)性的功能鍛煉會(huì)使新生結(jié)締組織重新水化，膠原蛋白間交聯(lián)減少，促進(jìn)新的膠原蛋白以更加有序的方式沉積下來，因此該時(shí)期是改善術(shù)后不適癥狀和患側(cè)頸肩功能的關(guān)鍵時(shí)期。同時(shí)有研究表明，在通過牽伸運(yùn)動(dòng)改善軟組織狀態(tài)的過程中，過長或過短的牽拉時(shí)間均不能達(dá)到理想效果，甚至存在負(fù)面影響[16]。本研究通過回顧性分析患者隨訪資料發(fā)現(xiàn)，視頻康復(fù)組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無手術(shù)區(qū)域不適癥狀患者數(shù)均隨時(shí)間推移而上升，且時(shí)間因素的作用不因分組而不同。但視頻康復(fù)組與對(duì)照組相比，術(shù)后2、3個(gè)月內(nèi)無不適癥狀患者百分比更高，且二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著時(shí)間的推移，患者對(duì)住院期間醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導(dǎo)逐漸淡忘，通過微信平臺(tái)獲取頸部運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)視頻可以更好地復(fù)習(xí)頸部康復(fù)運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)，達(dá)到該時(shí)期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要求，改善術(shù)后不適癥狀。因此，作者認(rèn)為保證居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)質(zhì)量為促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的另一重要因素。

本研究團(tuán)隊(duì)將甲狀腺癌術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)分為頸部運(yùn)動(dòng)、肩部運(yùn)動(dòng)、全身運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)，并且規(guī)定每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)次數(shù)，不僅體現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)，還可以更加全面、細(xì)致地發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中的問題和需求，以便進(jìn)一步調(diào)整和完善運(yùn)動(dòng)處方[17]。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，視頻康復(fù)組術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率明顯提高，3項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中頸部運(yùn)動(dòng)總體合格率最低，其次為肩部運(yùn)動(dòng)，全身運(yùn)動(dòng)完成情況相對(duì)較好。視頻康復(fù)組頸部運(yùn)動(dòng)合格率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明通過微信平臺(tái)為患者提供頸部運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)視頻有助于促進(jìn)患者術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)。雖然視頻康復(fù)組肩部運(yùn)動(dòng)合格率同樣高于對(duì)照組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能是微信平臺(tái)提供的居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻主要內(nèi)容為術(shù)后頸部運(yùn)動(dòng)，由于肩部運(yùn)動(dòng)的多樣性，本研究團(tuán)隊(duì)出于提高肩部運(yùn)動(dòng)處方個(gè)性化程度的考慮，未通過視頻規(guī)定肩部運(yùn)動(dòng)具體動(dòng)作，僅著重強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)方向和重復(fù)次數(shù)，因此對(duì)于患者的指導(dǎo)和促進(jìn)作用不強(qiáng)。與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)視頻康復(fù)組和對(duì)照組患者全身運(yùn)動(dòng)合格率均高于頸部運(yùn)動(dòng)和肩部運(yùn)動(dòng)，分析原因可能是由于全身運(yùn)動(dòng)中推薦患者采用有氧運(yùn)動(dòng)方式，并鼓勵(lì)其選擇自己喜歡、易于堅(jiān)持的方式進(jìn)行，提高了患者的運(yùn)動(dòng)興趣；每次40 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)易于完成，健康效益更大[18]，每周5次運(yùn)動(dòng)給患者自行安排運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的空間，易于堅(jiān)持。

我國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年升高[19]，而目前對(duì)于甲狀腺癌患者生活質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)的關(guān)注明顯不足。中文版THYCA-QoL是目前唯一針對(duì)甲狀腺癌患者生活質(zhì)量的評(píng)估量表[7，20]。該量表時(shí)間框架為過去1周(性興趣為過去4周)[7]。本研究結(jié)果表明，視頻康復(fù)組與對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量均受到手術(shù)影響，視頻康復(fù)組THYCA-QoL得分低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其原因之一是THYCA-QoL評(píng)估內(nèi)容不局限于手術(shù)區(qū)域感覺和患側(cè)頸肩功能，而是患者整體狀態(tài)的評(píng)估[21]?；颊叩恼w狀態(tài)包括生理、心理等多方面因素。甲狀腺癌為內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)及其相關(guān)治療對(duì)患者內(nèi)分泌系統(tǒng)，甚至整個(gè)身體內(nèi)環(huán)境影響較大。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)作用明確。研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)可以提升運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力和內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝能力，改善情緒、心理和精神狀態(tài)[22-24]。本研究結(jié)果顯示，視頻康復(fù)組患者有氧運(yùn)動(dòng)合格率雖然高于對(duì)照組患者，但是二者無明顯差異(P>0.05)，可能也是最后導(dǎo)致兩組患者術(shù)后3個(gè)月THYCA-QoL得分無明顯差異的另一原因。

綜上所述，通過微信平臺(tái)提供指導(dǎo)視頻可有效提高甲狀腺癌患者術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率，促進(jìn)患者術(shù)后手術(shù)區(qū)域不適癥狀消退。居家康復(fù)指導(dǎo)視頻對(duì)頸部運(yùn)動(dòng)合格率提升作用最明顯，有氧運(yùn)動(dòng)有助于調(diào)整患者術(shù)后整體狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。后續(xù)，將完善甲狀腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方，為患者提供更加具體、有針對(duì)性的指導(dǎo)視頻，細(xì)化評(píng)估內(nèi)容，并擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步了解甲狀腺癌術(shù)后患者的問題及需要，幫助患者更好地進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化居家康復(fù)，最終達(dá)到節(jié)省醫(yī)療資源的目的，特別是在新型冠狀病毒疫情期間減少患者就醫(yī)，同時(shí)促進(jìn)甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)。