正念在乳腺癌患者婚姻質(zhì)量和主觀幸福感間的中介作用*

鄒 瑩，陳達(dá)英,梁瑞晨，尤 偉，雷 鋮

(1.四川省德陽市人民醫(yī)院護(hù)理部 618099；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川瀘州 646000；3.四川省自貢市第四人民醫(yī)院護(hù)理部 643000；4.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，重慶 400016)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年全球約有230萬例乳腺癌新病例，占女性惡性腫瘤的24.5%[1]。近年來，乳腺癌患者發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，在治療和康復(fù)過程中女性形象發(fā)生重大變化并伴隨多種嚴(yán)重臨床癥狀群[2]，患者不僅承受著疾病帶來的生理痛苦，其心理變化及來自家庭與社會(huì)的壓力更會(huì)造成主觀幸福指數(shù)急劇下降，導(dǎo)致抑郁甚至產(chǎn)生自殺意念[3]。主觀幸福感是衡量患者生活質(zhì)量的綜合性心理自我報(bào)告結(jié)局指標(biāo)，是積極心理學(xué)的重要組成部分。而高質(zhì)量婚姻與更好的身心健康狀態(tài)有關(guān)，良好的配偶支持可改善患者的心理健康，從而抵御因手術(shù)及放化療帶來的一系列不良癥狀，提高患者的主觀幸福感[4-5]。近年來，正念作為一種積極心理特征受到廣泛關(guān)注，是指有意識(shí)地將注意力從非自愿的內(nèi)在活動(dòng)轉(zhuǎn)移到當(dāng)下的體驗(yàn)，并對(duì)此保持積極探索的態(tài)度[6]。研究指出，乳腺癌患者的正念水平與疼痛、睡眠、認(rèn)知功能、疲乏及免疫力等有密切聯(lián)系[7]，但尚無研究關(guān)注患者正念、婚姻質(zhì)量和主觀幸福感三者間的關(guān)系。本研究旨在探討正念作為中介變量對(duì)婚姻質(zhì)量與主觀幸福感關(guān)系的影響，以期為乳腺癌患者的積極心理學(xué)干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便抽樣法，選取2020年6月至2021年6月在四川省3家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行治療的330例女性乳腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；(2)年齡大于法定結(jié)婚年齡(20歲)；(3)處于婚姻關(guān)系中；(4)能夠理解本研究涉及內(nèi)容；(5)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志不清或既往有精神疾病史；(2)同時(shí)伴發(fā)其他惡性疾病。本研究通過德陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(2019-04-155-K01)。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查問卷

(1)一般資料問卷：包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭月收入情況、戶籍類型、子女情況、臨床分期等。(2)五因素正念量表(Five Facet Mindfulness Questionaire，F(xiàn)FMQ)：主要用于測(cè)量個(gè)體平時(shí)生活中正念水平。采用DENG等[8]本土化修訂版本，包含觀察、描述、覺知地行動(dòng)、不判斷、不行動(dòng)5個(gè)維度，共39個(gè)條目。量表采用Likert5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，選項(xiàng)由“一點(diǎn)也不符合”到“完全符合”分別計(jì)1～5分，總分39～195，得分越高表明個(gè)體所感知的正念水平越高。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.730。(3)Olson婚姻質(zhì)量問卷(Olson Enrich Marital inventory，OEMI)：該問卷能從多維角度評(píng)判婚姻質(zhì)量，共12個(gè)維度，可根據(jù)需要選用某1個(gè)或幾個(gè)維度，本研究選取相關(guān)研究最常用的3個(gè)維度進(jìn)行測(cè)評(píng)[9]，分別為婚姻滿意度、夫妻交流及性生活，共30個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法計(jì)分(負(fù)性條目：1分，確實(shí)是這樣；2分，可能是這樣；3分，不同意也不反對(duì)；4分，可能不是這樣；5分，確實(shí)不是這樣；正性條目反之)，總分為各維度得分之和，得分越高提示婚姻質(zhì)量越高，本研究中問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.702。(4)紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表(University of Newfoundland Scale of Happiness，MUNSH)：該量表用于測(cè)量個(gè)體主觀的幸福感知程度，共24個(gè)條目，其中正性情感(PA)與負(fù)性情感(AN)各有5個(gè)映射條目，另有7個(gè)條目反映正性體驗(yàn)(PE)，7個(gè)條目反映負(fù)性體驗(yàn)(NE)?？傮w幸福度=PA+PE-NA-NE，為便于計(jì)算，常加上常數(shù)24，計(jì)分范圍0～48分，得分越高則表明個(gè)體的主觀幸福感指數(shù)越高。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.735。

1.2.2資料收集

采用紙質(zhì)問卷，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放的形式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前對(duì)研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括調(diào)查和溝通方法、量表項(xiàng)目的口頭解釋和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以最大限度地減少調(diào)查結(jié)果的偏差。正式調(diào)查前選擇符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的32例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以確定相關(guān)量表的信效度。在調(diào)查時(shí)，向患者說明此次調(diào)查僅用于學(xué)術(shù)研究，強(qiáng)調(diào)個(gè)人隱私的保護(hù)，征得同意后，詳細(xì)講解問卷的填寫方式并囑如實(shí)填寫，完成后現(xiàn)場(chǎng)回收。對(duì)填寫不完整的問卷當(dāng)場(chǎng)與調(diào)查對(duì)象溝通及時(shí)補(bǔ)充完整，如離開現(xiàn)場(chǎng)后有信息不完整且影響統(tǒng)計(jì)分析的問卷予以剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

共計(jì)發(fā)放問卷330份，回收有效問卷313份，有效回收率為 94.85%?；颊咂骄挲g(52.11±10.11)歲，初中學(xué)歷占比最高(42.49%)，88.18%的患者為首婚，城鎮(zhèn)戶籍占58.47%，11.18%的患者無子女，臨床分期2期及以上占52.08%(163/313)。患者其他資料，以及不同人口學(xué)特征患者正念、婚姻質(zhì)量及主觀幸福感得分比較，見表1。

表1 患者一般資料及得分比較(n=313)

2.2 患者婚姻質(zhì)量、主觀幸福感和正念得分情況

患者主觀幸福感、婚姻質(zhì)量、正念總分及其各維度得分情況，見表2。

2.3 患者婚姻質(zhì)量、主觀幸福感與正念的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：乳腺癌患者婚姻質(zhì)量與主觀幸福感呈正相關(guān)(r=0.582，P<0.01)；婚姻質(zhì)量與正念呈正相關(guān)(r=0.327，P<0.01)，正念與主觀幸福感呈正相關(guān)(r=0.553，P<0.01)；各維度之間的相關(guān)關(guān)系見表3。

2.4 正念在乳腺癌患者婚姻質(zhì)量與主觀幸福感間中介效應(yīng)的檢驗(yàn)

進(jìn)一步探討正念在乳腺癌患者婚姻質(zhì)量與主觀幸福感間的關(guān)系，在控制人口學(xué)變量(年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭月收入情況、戶籍類型、子女情況等)的影響下，基于相關(guān)性分析結(jié)果，將主觀幸福感作為因變量，婚姻質(zhì)量作為自變量，正念作為中介變量，采用Bootstrap法重復(fù)抽樣5 000次進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：婚姻質(zhì)量能夠明顯正向預(yù)測(cè)主觀幸福感(β=0.306，P<0.01)，且當(dāng)放入中介變量后，婚姻質(zhì)量對(duì)主觀幸福感的直接預(yù)測(cè)作用依然明顯(β=0.236，P<0.01)；婚姻質(zhì)量對(duì)正念有明顯正向預(yù)測(cè)作用(β=0.384，P<0.01)，正念對(duì)主觀幸福感有明顯正向預(yù)測(cè)作用(β=0.182，P<0.01)。此外，經(jīng)檢驗(yàn)婚姻質(zhì)量對(duì)主觀幸福感影響的直接效應(yīng)及正念的中介效應(yīng)的95%CI上、下限均不包含0，說明婚姻質(zhì)量不但能夠直接預(yù)測(cè)主觀幸福感，而且能夠通過正念的中介作用對(duì)主觀幸福感進(jìn)行預(yù)測(cè)。見表4、5。

表2 患者婚姻質(zhì)量、主觀幸福感和正念得分情況

表3 患者婚姻質(zhì)量、主觀幸福感與正念的相關(guān)性分析(r值)

表4 正念在乳腺癌患者婚姻質(zhì)量與主觀幸福感間的中介效應(yīng)模型檢驗(yàn)

表5 總效應(yīng)、直接效應(yīng)及中介效應(yīng)檢驗(yàn)表

3 討 論

3.1 乳腺癌患者婚姻質(zhì)量、主觀幸福感和正念得分現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，患者主觀幸福感得分為(25.96±7.73)分，總體偏低，與劉宇等[10]研究結(jié)果一致。研究報(bào)道，腫瘤患者的主觀幸福感影響因素包括疾病因素、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)支持及個(gè)人性格特質(zhì)等[11]。長(zhǎng)期的疾病體驗(yàn)致使患者產(chǎn)生不確定感、焦慮、自尊受損等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒又會(huì)造成反噬作用，形成惡性循環(huán)影響治療效果，致使主觀幸福感指數(shù)降低?；橐鲑|(zhì)量總分為(87.93±14.67)分，得分低于張明月等[12]調(diào)查結(jié)果，提示乳腺癌患者的婚姻質(zhì)量狀況不容樂觀。確診乳腺癌對(duì)夫妻雙方都是重大壓力事件，因疾病導(dǎo)致的癥狀負(fù)擔(dān)和治療產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)親密關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響[13]。此外，患病期間性生活相關(guān)知識(shí)的缺乏[14]，導(dǎo)致性生活不和諧也會(huì)降低婚姻質(zhì)量。本研究中乳腺癌患者正念總分為(113.58±17.21)分，處于中等偏下水平，與佟陽等[15]研究結(jié)果一致。由于疾病或治療導(dǎo)致患者外形發(fā)生變化(乳房缺失、手臂水腫等)，更易陷于悲觀情緒中，對(duì)周遭及當(dāng)下的事物不敏感，關(guān)注度和感知度下降。醫(yī)護(hù)人員可采取針對(duì)性干預(yù)措施幫助患者形成穩(wěn)定的正念心理特質(zhì)[16]。

3.2 乳腺癌患者婚姻質(zhì)量、主觀幸福感和正念的相關(guān)關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，患者婚姻質(zhì)量與主觀幸福感呈正相關(guān)，提示婚姻滿意度、夫妻間交流和性生活的改善可提升患者的主觀幸福感受，與李霞等[17]研究結(jié)果一致。中國(guó)傳統(tǒng)婚戀文化中，婚姻不僅是夫妻兩人的結(jié)合，更是兩個(gè)家庭甚至是家族的結(jié)合與滲透[18]。有研究指出，配偶的支持可降低患者心理壓力，并減輕對(duì)就醫(yī)環(huán)境的陌生感，有效的溝通與交流、良好的家庭支持可以緩解患者負(fù)性情緒，從而提升疾病康復(fù)的依從性[19]。因此，近年來配偶共同參與的護(hù)理干預(yù)受到研究者的重視，和諧的家庭環(huán)境與健康的夫妻關(guān)系有助于提高療效[20]。此外，本研究結(jié)果顯示，正念與主觀幸福感也呈正相關(guān)，提示擁有高水平正念心理特質(zhì)的患者主觀幸福感受會(huì)更正向積極。PRICE-BLACKSHEAR等[21]研究證實(shí)，高正念水平能更好地幫助個(gè)體保持對(duì)當(dāng)下任務(wù)的關(guān)注和警覺，將個(gè)體從不良的思維模式或負(fù)性情緒中解脫出來，增強(qiáng)患者與伴侶的親密關(guān)系質(zhì)量，提高生活質(zhì)量和幸福感。

3.3 正念在乳腺癌患者婚姻質(zhì)量與主觀幸福感間的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，正念在婚姻質(zhì)量和主觀幸福感之間起到部分的中介作用，效應(yīng)量為22.88%，提示可以通過正念中介變量的路徑，間接提升患者的主觀幸福感受。在患者的正念心理特質(zhì)中，對(duì)內(nèi)心真實(shí)感受具備一定的“觀察”能力時(shí)，可以促使“覺知地行動(dòng)”，有意識(shí)地調(diào)控不良情緒，增強(qiáng)與配偶的交流溝通，促進(jìn)親密關(guān)系的改善，提高婚姻滿意度[22]。有研究認(rèn)為，正念水平較高的患者在治療過程中，能夠更快地接納身心方面的負(fù)面問題，并通過“自我覺知”形成理性的思維模式，緩解不良感受[23]。因此，在臨床診療過程中，醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注患者的病情，心理特質(zhì)及社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估也同樣重要。根據(jù)患者不同特質(zhì)和社會(huì)背景，提供配偶共同參與的干預(yù)措施，同時(shí)加強(qiáng)乳腺癌患者性生活相關(guān)知識(shí)的宣教，提高患者及配偶對(duì)生活的希望與積極感受，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

3.4 基于正念的干預(yù)措施的開展及應(yīng)用建議

基于正念的干預(yù)措施包括正念減壓療法(MBSR)、正念認(rèn)知療法(MBCT)及辨證行為療法(DBT)等，其中MBSR和MBCT在腫瘤患者中應(yīng)用廣泛[7,24]。針對(duì)乳腺癌患者主要以正念訓(xùn)練的形式呈現(xiàn)，包括團(tuán)體訓(xùn)練及個(gè)人自主訓(xùn)練。訓(xùn)練主要項(xiàng)目由身體掃描、呼吸、冥想、瑜伽、行走、內(nèi)省等內(nèi)容構(gòu)成，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的正念導(dǎo)師指導(dǎo)開展，團(tuán)體訓(xùn)練每周1次，每次90～120 min，一般訓(xùn)練4～8周；個(gè)人自主訓(xùn)練每周5～6次，每次20～45 min為宜[16,25]。隨著學(xué)界對(duì)癌癥患者積極心理干預(yù)領(lǐng)域的關(guān)注和探索，也出現(xiàn)了一些新的干預(yù)形式，如聯(lián)合中醫(yī)“耳穴按壓”、聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)、基于“互聯(lián)網(wǎng)”平臺(tái)和移動(dòng)APP等來開展正念訓(xùn)練[26-29]，相關(guān)研究取得了令人滿意的結(jié)果。在今后的研究中，應(yīng)規(guī)范正念導(dǎo)師的資質(zhì)，并根據(jù)國(guó)內(nèi)外不同的背景，依托中醫(yī)藥和互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展的契機(jī)，開發(fā)本土化的訓(xùn)練方案，以保障患者安全并提升效果。

本研究探討了乳腺癌患者婚姻質(zhì)量與主觀幸福感間的關(guān)系，并驗(yàn)證了正念在二者之間存在部分中介效應(yīng)，為臨床上積極心理干預(yù)提供一定的數(shù)據(jù)支撐。但由于采用的是橫斷面調(diào)查，僅能反映患者調(diào)查當(dāng)時(shí)的心理狀態(tài)，患者的主觀感受和心理特質(zhì)是動(dòng)態(tài)變化的，未來可結(jié)合縱向研究方法，進(jìn)一步探究相關(guān)機(jī)制的變化軌跡。