治療前外周血NLR和PLR與Ⅱ期鼻咽癌患者預(yù)后的相關(guān)性分析*

劉紅莉，劉 彪，蔣薇薇，賈萬(wàn)優(yōu)，吳華杰，費(fèi)繼敏

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院頭頸外二科，昆明 650118)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)為頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，同時(shí)也是一種具有種族和地理分布偏好的惡性腫瘤[1]。由于NPC腫瘤位置具有隱蔽性，故不能完全手術(shù)切除，但是腫瘤組織對(duì)電離輻射敏感，因此主要采取放療。Ⅱ期NPC患者單純放療(radiotherapy，RT)5年生存率約為90%，但由于惡性生物學(xué)行為及放療抵抗，仍有約10%的患者放療后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。直到現(xiàn)在NPC的預(yù)后仍根據(jù)TNM分期決定，然而，TNM分期基于解剖結(jié)構(gòu)，并不能反映不同NPC患者的生物學(xué)異質(zhì)性，相同分期患者預(yù)后往往相差較大[3]。EB病毒(EBV)DNA負(fù)荷量被認(rèn)為是具有臨床效用的生物標(biāo)志物，但是由于實(shí)驗(yàn)室差異，EBV DNA閾值未達(dá)成一致，且測(cè)試費(fèi)用昂貴，并未常規(guī)應(yīng)用于NPC的預(yù)后預(yù)測(cè)[4]。研究表明，外周血炎癥指標(biāo)與NPC的預(yù)后密切相關(guān)，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)升高可促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[5]。血小板是血栓形成和止血的調(diào)節(jié)因子，在腫瘤生長(zhǎng)、外滲和擴(kuò)散中亦起著重要作用，有研究表明高血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)與NPC患者不良預(yù)后相關(guān)[6]。但是既往研究大部分納入的都是局部晚期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NPC患者，個(gè)體之間的異質(zhì)性較大，導(dǎo)致不同研究結(jié)果差異較大。為減少個(gè)體間的差異，本研究納入Ⅱ期NPC患者，探討治療前外周血炎癥指標(biāo)對(duì)Ⅱ期NPC患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2016年12月本院收治的194例新發(fā)Ⅱ期NPC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)確診為NPC；(2)未合并其他惡性腫瘤；(3)治療前有完整的影像學(xué)資料，包括鼻咽部及頸部CT/磁共振成像(MRI)、胸部X線片、腹部B超及全身骨掃描，用于評(píng)估臨床腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)年齡>18歲，Karnofsky行為狀態(tài)量表(KPS)>70分；(5)治療前無(wú)感染或炎癥表現(xiàn)，如發(fā)熱、膿性鼻涕、白細(xì)胞總數(shù)增加、中性粒細(xì)胞百分比升高、淋巴細(xì)胞百分比升高或血清病毒標(biāo)記物升高；(6)無(wú)腫瘤治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未完成全程治療；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不完整；(3)治療前已行頸部淋巴結(jié)清掃。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，由于該研究為回顧性研究，故未獲得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1治療方法

所有患者均行根治性放療±誘導(dǎo)/輔助化療，其中采用二維適形放療(two dimensional conformal radiotherapy，2D-CRT)14例(7.2%)，三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)34例(17.5%)，調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)146例(75.3%)，放療劑量為68～74 Gy；RT 20例(10.3%)，同步放化療(CCRT)50例(25.8%)，同步放化療+誘導(dǎo)/輔助化療(CCRT+IC/AC)124例(63.9%)；誘導(dǎo)/輔助化療主要為順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶或多西他賽(多西他賽75 mg/m2，第1天靜脈滴注；順鉑75 mg/m2，第1天靜脈滴注；氟尿嘧啶500 mg/m2，第1～5天持續(xù)靜脈泵入)，21 d為1個(gè)周期，共1～2個(gè)周期；同期化療主要以單藥順鉑為主(40 mg/m2，每周1次，共2～5個(gè)周期)。

1.2.2觀察指標(biāo)

收集初診NPC患者治療前1周內(nèi)NLR、PLR，同時(shí)收集患者臨床病理特征，如性別、年齡、TNM分期、病理分型、治療方案等；觀察終點(diǎn)為患者復(fù)發(fā)，并記錄患者無(wú)復(fù)發(fā)生存(RFS)時(shí)間，RFS時(shí)間定義為從治療開(kāi)始至確診復(fù)發(fā)的時(shí)間。治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，3～5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次，每次復(fù)查的主要內(nèi)容為血生化指標(biāo)、鼻咽鏡、鼻咽+頸部MRI/CT、腹部B超、骨掃描、胸部X線片/CT等；隨訪模式主要為電話，隨訪截止時(shí)間為2021年7月31日，至隨訪截止時(shí)間共有21例復(fù)發(fā)，隨訪時(shí)間為18～138個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為88.5個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 NLR與PLR臨界值確定

194例Ⅱ期NPC患者治療前外周血NLR、PLR平均值分別為2.272±1.010、153.453±77.049。以腫瘤復(fù)發(fā)為研究終點(diǎn)，繪制NLR、PLR的ROC曲線，見(jiàn)圖1。NLR、PLR預(yù)測(cè)NPC患者RFS的曲線下面積分別為0.790[95%CI(0.703，0.877)，P<0.001]、0.657(95%CI(0.534，0.780)，P=0.019]，NLR臨界值取2.415時(shí)診斷價(jià)值最高，其靈敏度和特異度分別為81.0%、68.8%，根據(jù)最佳截?cái)嘀担瑢?94例NPC患者分為高NLR組74例(≥2.415)和低NLR組120例(<2.415)；PLR臨界值取148.400時(shí)診斷價(jià)值最高，其靈敏度和特異度分別為71.4%、61.3%。根據(jù)最佳截?cái)嘀担瑢?94例NPC患者分為高PLR組80例(≥148.4)和低PLR組114例(<148.4)。

2.2 不同NLR和PLR的NPC患者臨床資料構(gòu)成比較

共收集194例Ⅱ期NPC患者，其中男145例(74.7%)，女49例(25.3%)，年齡22～78歲，中位年齡53歲；根據(jù)第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)分期，T1N1M055例(28.3%)，T2N0M056例(28.9%)，T2N1M083例(42.8%)；T分期中T155例(28.4%)，T2139例(71.6%)；N分期中N056例(28.9%)，N1138例(71.1%)；臨床病理學(xué)顯示未分化癌164例(84.5%)，分化性癌30例(15.5%)；不同NLR、PLR的NPC患者臨床病理資料構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 治療前NLR、PLR預(yù)測(cè)NPC患者RFS的ROC曲線圖

表1 不同NLR、PLR的NPC患者臨床資料構(gòu)成比較[n(%)]

2.3 影響NPC復(fù)發(fā)的單因素和多因素分析

將患者的基線資料及治療前NLR、PLR納入單因素分析，以NPC復(fù)發(fā)為終點(diǎn)，結(jié)果表明治療前NLR、PLR及TNM分期與NPC復(fù)發(fā)相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表2。為糾正可能的混雜因素，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示治療前NLR、TNM分期是影響NPC復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高NLR患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是低NLR患者的6.042倍[95%CI(1.818，20.083)，P=0.003]，T2N1M0患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是T2N0M0患者的5.287倍[95%CI(1.818，20.083)，P=0.028],見(jiàn)表3 。

表2 影響NPC復(fù)發(fā)的單因素分析[n(%)]

續(xù)表2 影響NPC復(fù)發(fā)的單因素分析[n(%)]

表3 影響NPC復(fù)發(fā)的COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型多因素分析

2.4 治療前不同NLR、PLR患者的生存分析

治療前高NLR與低NLR患者的RFS率分別為96.3%和73.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)圖2；治療前高PLR與低PLR患者的RFS率分別為94.3%和78.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，見(jiàn)圖3。

圖2 高NLR和低NLR的NPC患者生存曲線

圖3 高PLR和低PLR的NPC患者生存曲線

3 討 論

NPC患者預(yù)后主要取決于TNM分期，對(duì)于Ⅱ期NPC患者，其亞組(T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0)的預(yù)后情況在不同研究中存在差異。有研究表明，T2N1M0患者預(yù)后較差[7-8]。LUO等[7]研究發(fā)現(xiàn)，T2N1患者3年總生存(OS)率明顯低于T1N1和T2N0患者(P=0.01)。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，T1N1、T2N0和T2N1亞組間的存活率無(wú)明顯差異[9]。由于這3個(gè)亞組的預(yù)后仍有爭(zhēng)議，傳統(tǒng)的TNM分期不能反映Ⅱ期NPC患者間的生物異質(zhì)性，因此，需要額外的預(yù)后生物指標(biāo)來(lái)識(shí)別高?；颊撸瑢ふ遗cNPC預(yù)后相關(guān)的因素有助于臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)患者預(yù)后并指導(dǎo)臨床治療。

自從Virchow假說(shuō)提出以來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)支持炎癥對(duì)癌癥進(jìn)展有影響[10]。炎癥是癌癥的標(biāo)志之一，腫瘤相關(guān)性炎癥可促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，并影響宿主免疫及對(duì)治療的反應(yīng)效果?；罨难装Y細(xì)胞可通過(guò)誘導(dǎo)DNA損傷或干擾DNA修復(fù)系統(tǒng)來(lái)促進(jìn)癌癥進(jìn)展；與癌癥發(fā)展相關(guān)的炎癥由多種血液免疫細(xì)胞觸發(fā)，包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞有抑制腫瘤的作用，但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)其還有促腫瘤作用。腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞(tumor-associated neutrophils，TAN)的促腫瘤機(jī)制可能是通過(guò)原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)，促進(jìn)腫瘤侵襲和血管生成[12]。淋巴細(xì)胞作為免疫監(jiān)測(cè)的重要組成部分，通過(guò)特異性識(shí)別腫瘤相關(guān)抗原(tumor-related antigens，TAs)誘導(dǎo)腫瘤排斥反應(yīng)[13]，當(dāng)機(jī)體受到腫瘤細(xì)胞侵襲時(shí)，淋巴細(xì)胞會(huì)破壞腫瘤細(xì)胞的侵襲進(jìn)程，從而殺死腫瘤細(xì)胞，保護(hù)機(jī)體正常功能。SUN等[14]研究顯示，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的NPC患者預(yù)后較淋巴計(jì)數(shù)較低的患者更好。血小板在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中也起到了重要作用，血小板最初被認(rèn)為具有血栓形成及止血作用，隨著研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)血小板水平與腫瘤預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，外周血中血小板計(jì)數(shù)越高腫瘤患者預(yù)后越差，其可能原因有血小板參與內(nèi)皮激活、白細(xì)胞募集和中性粒細(xì)胞外誘捕網(wǎng)(NETs)的形成，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[15]。

中性粒細(xì)胞、血小板水平升高，淋巴細(xì)胞水平相對(duì)減少，從而導(dǎo)致NLR、PLR升高，可能使機(jī)體抗腫瘤免疫作用減弱，腫瘤更易發(fā)生進(jìn)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前多數(shù)研究表明外周血炎癥指標(biāo)與NPC患者預(yù)后有關(guān)，但所選取的患者多為局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NPC患者，患者之間具有高度異質(zhì)性，單獨(dú)報(bào)道外周血炎癥指標(biāo)與Ⅱ期NPC患者預(yù)后相關(guān)性的研究非常少。大部分的研究證實(shí)，治療前高NLR與NPC患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，即NLR越高患者預(yù)后越差[16-17]。關(guān)于NLR的截?cái)嘀狄恢庇袪?zhēng)議，部分研究直接以NLR的中位數(shù)“3”為臨界值[18],但由于ROC曲線被認(rèn)為是確定截?cái)嘀档淖罴逊椒?，因此本研究仍通過(guò)ROC曲線計(jì)算得出臨界值，NLR、PLR的臨界值分別為2.415和148.400。此外，單因素及多因素分析結(jié)果顯示，治療前NLR與Ⅱ期NPC患者復(fù)發(fā)呈正相關(guān)(P=0.003)，表明外周血NLR越高NPC患者治療后越容易復(fù)發(fā)。但是，關(guān)于治療前外周血PLR與NPC患者預(yù)后的關(guān)系存在爭(zhēng)議，有研究表明治療前PLR與NPC患者預(yù)后無(wú)關(guān)[17]，但也有研究證實(shí)治療前升高的PLR與NPC患者不良預(yù)后有關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療前外周血炎癥指標(biāo)PLR與NPC患者復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性(P=0.307)。本研究將Ⅱ期NPC的亞組納入分析，單因素分析提示TNM分期與Ⅱ期NPC患者復(fù)發(fā)有關(guān)(P=0.034)，多因素分析中發(fā)現(xiàn)TNM分期是Ⅱ期NPC患者的獨(dú)立預(yù)后因素。同時(shí)，本研究將臨床病理資料納入分析，結(jié)果顯示性別、年齡、放療類(lèi)型及治療方案與NPC患者復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)。本研究并未發(fā)現(xiàn)治療方案與Ⅱ期NPC患者復(fù)發(fā)相關(guān)，這與DING等[20]的結(jié)果一致，表明額外的化療并不能改善Ⅱ期NPC患者預(yù)后。本次研究中也比較了一般臨床資料與NLR、PLR的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前高、低NLR、PLR患者各項(xiàng)臨床資料構(gòu)成無(wú)明顯差異。

綜上所述，治療前外周血炎癥指標(biāo)NLR是Ⅱ期NPC復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，NLR可應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，結(jié)合TNM分期為NPC患者設(shè)計(jì)更加個(gè)性化的治療方案。但本研究存在一定局限性：(1)Ⅱ期NPC的治療失敗率較低，這可能降低了統(tǒng)計(jì)效力；(2)本研究為回顧性分析，可能存在一些混雜因素的影響，如患者潛在的感染不能評(píng)估，患者的營(yíng)養(yǎng)、免疫水平下降也會(huì)影響炎癥水平；(3)納入的血液指標(biāo)較少，尚需將C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、乳酸脫氫酶、EBV DNA滴度等納入進(jìn)行更全面的分析；(4)本研究為單中心研究且樣本量較小，結(jié)果可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，需要進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以闡明血液標(biāo)志物對(duì)NPC患者預(yù)后和治療計(jì)劃決策的臨床價(jià)值。