ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者獲得性肌無力發(fā)生的相關(guān)因素研究

吳海秀

獲得性肌無力是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）危重癥患者常見的一種并發(fā)癥，一旦發(fā)生則可能引發(fā)微循環(huán)障礙、血栓栓塞性疾病、關(guān)節(jié)痙攣、壓瘡等多種并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[1-2]。既往臨床醫(yī)生對(duì)獲得性肌無力認(rèn)知及重視程度不足，且缺乏典型性表現(xiàn)，使得早期診斷較為困難。有研究指出，約占65%的ICU 患者出院后數(shù)年可能存在神經(jīng)肌肉異常、功能障礙等問題，影響其日常生活能力，易增加患者再次入院率及病死率[3-4]。因此，獲得性肌無力受到ICU 醫(yī)護(hù)人員廣泛關(guān)注。獲得性肌無力發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及多種生理、病理機(jī)制，積極尋找影響該癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并早期采取預(yù)防性干預(yù)措施，有望降低其發(fā)生率。鑒于此，本研究通過觀察ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者獲得性肌無力發(fā)生狀況，并分析其相關(guān)因素，以期為制訂預(yù)防性干預(yù)措施提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年1 月-2022 年1 月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院60 例ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肺炎符合文獻(xiàn)[5]《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）存在呼吸微弱、呼吸節(jié)律異常情況，需接受機(jī)械通氣治療；（3）機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d；（4）病情緩解后意識(shí)清楚可配合完成肌力評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前存在重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、脊髓損傷、腦損傷等肌肉疾病或原發(fā)性神經(jīng)疾病；（2）長期應(yīng)用激素類藥物；（3）合并免疫抑制性疾病；（4）合并認(rèn)知障礙或精神異常；（5）合并外傷及其他因素導(dǎo)致肢體功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出試驗(yàn)；（2）病情突然惡化導(dǎo)致病死。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)所有患者獲得性肌無力發(fā)生狀況，并分為發(fā)生組與未發(fā)生組，記錄兩組資料，分析可能影響ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的相關(guān)因素。

1.2.1 獲得性肌無力 評(píng)估患者機(jī)械通氣治療期間獲得性肌無力發(fā)生狀況：（1）存在四肢無力、呼吸機(jī)撤機(jī)困難；（2）除重癥疾病外無其他原因?qū)е录o力；（3）采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（medical research council，MRC）量表評(píng)分評(píng)估患者肌力狀況，檢測(cè)患者屈肘、伸腕、肩關(guān)節(jié)外展、伸膝、足背屈、屈髖時(shí)肌力，并需要患者清醒回應(yīng)睜開/閉上眼睛、點(diǎn)頭、看著我、伸舌、皺眉中至少3 個(gè)簡單命令。該量表評(píng)分范圍0～60 分，其中0 分表示四肢癱瘓，60 分表示肌力正常，將評(píng)分＜48 分的患者診斷為獲得性肌無力[6]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（離心速度3 500 r/min）5 min，取血清，置于4 ℃冰箱待測(cè)，采用顯微鏡計(jì)數(shù)法檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平。采集患者動(dòng)脈血3 mL，置于抗凝試管（EDTA-K2）中，顛倒搖晃試管，充分混合血液樣本與抗凝劑，采用血?dú)夥治鰞x（Premier 3000 型）測(cè)定動(dòng)脈血乳酸、二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血pH 值、SpO2水平。

1.2.3 臨床資料 詳細(xì)記錄發(fā)生組和未發(fā)生組性別（男、女）、年齡、體重指數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)包含急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3 個(gè)部分，評(píng)分范圍0～71 分，評(píng)分越高提示病情越重[7]）、機(jī)械通氣時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、肌紅蛋白（取待測(cè)血清，采用紫外-可見分光光度法檢測(cè)患者肌紅蛋白水平）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分（PSQI量表由19 個(gè)自評(píng)項(xiàng)目與5 個(gè)他評(píng)項(xiàng)目組成，其中前18 個(gè)自評(píng)項(xiàng)目參與計(jì)分，包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、日間功能障礙等7 個(gè)維度，每個(gè)維度0～3 分，總分0～21 分，評(píng)分越高則提示睡眠質(zhì)量越差[8]）、住ICU 時(shí)間、糖尿病（合并、未合并，將符合文獻(xiàn)[9]糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者視為合并糖尿?。⒏哐獕海ê喜?、未合并，將符合文獻(xiàn)[10]高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者視為合并高血壓）、血管活性藥物使用情況（使用、未使用）、鎮(zhèn)靜劑使用情況（使用、未使用）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的影響因素，采用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者獲得性肌無力發(fā)生狀況 60 例ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者中發(fā)生獲得性肌無力20 例，占33.33%。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

2.3 兩組臨床資料比較 發(fā)生組機(jī)械通氣時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間均長于未發(fā)生組，肌紅蛋白水平、PSQI 評(píng)分均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.4 ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力影響因素logistic 回歸分析 將2.3 中比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)（機(jī)械通氣時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、肌紅蛋白、PSQI 評(píng)分）作為自變量（均為連續(xù)變量），將ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者獲得性肌無力發(fā)生情況作為應(yīng)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、肌紅蛋白、PSQI 評(píng)分是ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表3 ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力影響因素logistic回歸分析

3 討論

機(jī)械通氣是ICU 重癥肺炎患者重要生命支持手段，可緩解急性呼吸窘迫，救治呼吸衰竭，為臨床治療爭取時(shí)間[11]。然而機(jī)械通氣在對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行呼吸支持的同時(shí)也可能引起一系列并發(fā)癥，獲得性肌無力作為其中一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥已引起國內(nèi)外醫(yī)生高度重視?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外報(bào)道的獲得性肌無力發(fā)病率差異性較大，為25%～100%，可能與評(píng)估時(shí)間不一致、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)[12-13]。本研究中，60 例ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者中發(fā)生獲得性肌無力20 例，占33.33%，可見獲得性肌無力發(fā)生率較高。因此，正確認(rèn)識(shí)ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的相關(guān)因素十分必要。

本研究經(jīng)logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、肌紅蛋白、PSQI 評(píng)分是ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的危險(xiǎn)因素。對(duì)上述因素進(jìn)行逐一分析：（1）機(jī)械通氣可替代、控制或改變患者自主呼吸，可糾正患者高碳酸血癥及低氧血癥，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣可造成膈肌損傷，導(dǎo)致膈肌收縮耐力失衡[14]。膈肌作為最高效的吸氣肌，具有長期收縮的特性，導(dǎo)致其處于高代謝、高應(yīng)激狀態(tài)，更易發(fā)生廢用性萎縮。機(jī)械通氣時(shí)膈肌處于被動(dòng)收縮狀態(tài)，失去機(jī)械活動(dòng)，可促進(jìn)肌鈣蛋白表達(dá)，干擾泛素蛋白酶體系統(tǒng)功能，減少膈肌纖維蛋白合成，增加蛋白水解，隨機(jī)械通氣時(shí)間延長，膈肌收縮能力呈進(jìn)行性下降，增加獲得性肌無力發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。對(duì)此，建議在病情允許基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施膈肌保護(hù)性通氣，盡可能保持膈肌自主活動(dòng)；同時(shí)盡早進(jìn)行膈肌功能鍛煉，包括呼吸肌負(fù)荷訓(xùn)練、激發(fā)自主呼吸等，避免長時(shí)間機(jī)械通氣導(dǎo)致膈肌功能障礙，減少獲得性肌無力的發(fā)生。（2）制動(dòng)可幫助ICU 重癥肺炎患者減少體力消耗，穩(wěn)定病情，但長時(shí)間制動(dòng)下患者體力活動(dòng)減少，可降低神經(jīng)機(jī)動(dòng)性，使肌肉形態(tài)發(fā)生變化，出現(xiàn)肌肉質(zhì)量下降、萎縮等情況；長時(shí)間制動(dòng)還可升高機(jī)體自由基含量，加劇機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，加速肌肉蛋白分解，增加肌肉易疲勞性，并降低其收縮力，進(jìn)而引發(fā)獲得性肌無力[16]。此外，長時(shí)間制動(dòng)還可能減少胃液分泌，減緩胃內(nèi)食物排空，影響碳水化合物及蛋白吸收，并降低食欲，影響患者營養(yǎng)狀況，致使患者處于分解代謝狀態(tài)，造成蛋白質(zhì)合成與降解失衡，導(dǎo)致細(xì)胞死亡與肌肉萎縮，進(jìn)一步增加獲得性肌無力發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，臨床應(yīng)避免對(duì)患者進(jìn)行長時(shí)間制動(dòng)，依據(jù)患者病情狀況合理進(jìn)行床上被動(dòng)體位轉(zhuǎn)換、被動(dòng)四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)等，以維持神經(jīng)肌肉功能，避免肌肉萎縮，減少獲得性肌無力的發(fā)生。（3）肌紅蛋白主要存在于骨骼肌和心肌中，是一種運(yùn)載氧氣的小分子蛋白，與血紅蛋白同源，具有運(yùn)輸氧氣、儲(chǔ)存氧氣的功能。當(dāng)骨骼肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞受損時(shí)，肌紅蛋白可大量產(chǎn)生，因此肌紅蛋白水平可準(zhǔn)確反映骨骼肌損傷程度。肌紅蛋白水平異常升高可減少肌肉組織攝取氧及營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉組織能量不足，促使獲得性肌無力的發(fā)生[18]。臨床應(yīng)密切關(guān)注ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者血清肌紅蛋白水平，針對(duì)肌紅蛋白異常升高的患者適當(dāng)補(bǔ)充水分，促進(jìn)排泄，并積極治療原發(fā)疾病，以降低獲得性肌無力發(fā)生率。（4）PSQI 評(píng)分是評(píng)估睡眠質(zhì)量的常用工具，評(píng)分越高則表示睡眠質(zhì)量越差。目前睡眠是公認(rèn)的促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)的重要基礎(chǔ)。ICU 重癥肺炎患者受疾病、ICU 環(huán)境等因素的影響極易產(chǎn)生較大心理壓力，導(dǎo)致睡眠障礙[19]。睡眠障礙可升高分解代謝激素水平，降低合成代謝激素水平，增加蛋白質(zhì)降解，同時(shí)阻礙蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞分裂，而蛋白質(zhì)合成障礙、細(xì)胞分裂受阻又可導(dǎo)致肌肉無力和肌肉萎縮，最終引發(fā)獲得性肌無力[20]。建議臨床醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注ICU 重癥肺炎患者睡眠狀況，為患者提供安靜、黑暗的病房環(huán)境，促進(jìn)大腦褪黑素分泌，幫助患者入眠。

綜上所述，機(jī)械通氣時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、肌紅蛋白、PSQI 評(píng)分是ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的危險(xiǎn)因素，臨床可針對(duì)上述因素采取對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，以降低患者獲得性肌無力發(fā)生率。