藥物-基因組學(xué)與哮喘個(gè)體化診療的研究

朱予津 高維 韓國(guó)敬 胡紅

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，受遺傳和環(huán)境因素的影響[1]。哮喘具有多種表型(Phenotypes)[2]。表型是指生物體基因與環(huán)境共同作用后被觀察到的特征[3]。近年來(lái)哮喘的表型不斷細(xì)化[4]，進(jìn)而指導(dǎo)個(gè)體化治療[5]。有時(shí)表型仍無(wú)法解釋患者對(duì)藥物的反應(yīng)差異問(wèn)題[6]。有學(xué)者認(rèn)為，高達(dá)80%的哮喘患者對(duì)藥物的反應(yīng)差異是由遺傳變異引起[7]。單核苷酸多態(tài)性(Single Nucleotide Polymorphism, SNP)與患者哮喘的病情嚴(yán)重程度和易感性相關(guān)[8-11]。SNP也與藥物療效相關(guān)[12-13]。該領(lǐng)域的研究有助于揭示患者藥物反應(yīng)差異的遺傳學(xué)特征，更好地指導(dǎo)個(gè)體化治療[14]。本研究選擇了目前研究相對(duì)成熟的9個(gè)影響哮喘藥物療效的相關(guān)基因SNP位點(diǎn)(見(jiàn)表1)進(jìn)行研究，探索其在哮喘個(gè)體化診療中的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年1月1日～2019年4月1日于解放軍總醫(yī)院就診的哮喘患者，共納入患者98例(涵蓋兩種表型，其中嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘患者90例，中性粒細(xì)胞型哮喘患者8例)；選擇542例健康人作為正常對(duì)照組。本研究已報(bào)備醫(yī)院倫理委員會(huì)并批準(zhǔn)(S2016-089-01)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～70歲，男女不限，行動(dòng)不受限，能正確表達(dá)思想，未參加其它臨床試驗(yàn)；嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘標(biāo)準(zhǔn)：誘導(dǎo)痰Eos≥3%且Neu≤61%；呼出氣一氧化氮(Fractional exhaled Nitric Oxide, FeNO)>25 ppb；中性粒細(xì)胞型哮喘標(biāo)準(zhǔn)：誘導(dǎo)痰Eos<3%且Neu>61%；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡未滿16歲或超過(guò)70歲；近1個(gè)月內(nèi)有呼吸道感染史；慢性肺部疾病、心腦血管疾病及腫瘤患者等；無(wú)法完成肺功能及誘導(dǎo)痰檢查者；處于妊娠期或哺乳期患者；選取健康對(duì)照組542人,入組標(biāo)準(zhǔn)(該組人群由諾禾致源測(cè)序公司提供)：年齡16～70歲，男女不限；無(wú)慢性呼吸道疾病及哮喘、過(guò)敏性疾病，無(wú)腫瘤及心腦血管等慢性疾病史。

二、方法

采集哮喘患者臨床信息：家族及個(gè)人過(guò)敏史、血常規(guī)、過(guò)敏原、總IgE、誘導(dǎo)痰、肺功能、FeNO、哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分、哮喘控制問(wèn)卷(ACQ)等；靜脈采取外周血1mL，使用TANGEN生物公司的DNA提取試劑盒(DP348)提取外周血DNA；選擇與哮喘藥物藥療效相關(guān)的9個(gè)基因的10 個(gè)SNP位點(diǎn)， ADRB2 rs1042713 A/G，F(xiàn)CER2 rs28364072 A/G， NR3C1 rs41423247 G/C，GLCCI1 rs37973 A/G， CRHR1 rs242941 C/A，CRHR1 rs1876828 C/T，ORMDL3 rs2872507 G/A，PDGFD rs591118 G/A，LTA4H rs2660845 A/G， CYP3A4 rs35599367 G/A進(jìn)行引物設(shè)計(jì)； 利用Sequenom MassARRAY AssayDesign 3. 1 軟件設(shè)計(jì)針對(duì)這10個(gè)位點(diǎn)的多重PCR特異性擴(kuò)增引物和延伸引物(序列見(jiàn)表1)。利用MassARRAY檢測(cè)突變位點(diǎn)；利用Sanger測(cè)序?qū)|(zhì)譜信息進(jìn)行驗(yàn)證。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用病例-對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行差異 SNP篩選；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件；卡方檢驗(yàn)用于定性資料的分析，組間基因型分布以及基因型組合的比較采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；如不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)；三組間比較用單因素方差分析；P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、哮喘組和正常對(duì)照組資料比較

本次研究納入哮喘患者98例，其中嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘90例，中性粒細(xì)胞型8例，全體患者中男性46例，女性52例；正常對(duì)照組542例，其中男性261例，女性281例，哮喘組與正常對(duì)照組性別構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與中性粒細(xì)胞型哮喘患者相比，嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘組FeNO、誘導(dǎo)痰中Eos%、哮喘家族史比例及過(guò)敏史比例更高(P<0.05)，基本特征(見(jiàn)表2)。

表2 哮喘患者與正常對(duì)照組基本特征

二、檢出情況

98 例哮喘患者10個(gè)SNP位點(diǎn)的總判讀成功率大于90%，其中最高100%，最低90.8%，符合MassARRAY檢驗(yàn)交付標(biāo)準(zhǔn)； 98例哮喘患者中，按照檢出純合子風(fēng)險(xiǎn)基因?yàn)殛?yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，該研究共檢出58例陽(yáng)性患者(占比59.2%)攜帶純合子突變型基因96個(gè)，其中ADRB2 rs1042713 AA型28例(31.5%)，F(xiàn)CER2 rs28364072 GG型9例(10.1%)，NR3C1 rs41423247 CC型1 例(1%)，GLCCI1 rs37973 GG型 23 例(25.6%)，ORMDL3 rs2872507 AA型10例(11.1%)，PDGFD rs591118 AA型2例(2.2%)， LTA4H rs2660845 AA型23例(25.6%)。

三、病例對(duì)照研究結(jié)果

哮喘患者CRHR1 rs1876828位點(diǎn)TC型基因發(fā)生頻次顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，T型等位基因的發(fā)生頻次顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，由于CRHR1 rs1876828 A>G突變病例數(shù)少，后續(xù)未進(jìn)行變異與臨床特征相關(guān)性分析； FCER2 rs28364072位點(diǎn)AA型基因發(fā)生頻次顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，A型等位基因的發(fā)生頻次顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；余位點(diǎn)各基因型及等位基因頻次比較無(wú)顯著差異。具體基因型分布(見(jiàn)表3)。

表3 各SNP位點(diǎn)在哮喘組和對(duì)照組間的基因型分布情況

四、哮喘患者FCER2 rs28364072 A>G突變與患者臨床特征及生物標(biāo)志物相關(guān)性分析

本研究檢測(cè)出FCER2 rs28364072分型哮喘患者90例，其中AA型患者1例， AG型患者79例，GG型患者9例。 與等位基因?yàn)锳A+AG的患者比較，等位基因?yàn)镚G型的患者哮喘未控制比例、重癥哮喘比例更高(P<0.05) ； GG型較AA+AG型FeNO 更低(P<0.05)；其它臨床特征及生物標(biāo)志物等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表4、5)。

表4 FCER2 rs28364072 A>G突變與89例患者臨床特征相關(guān)性分析

表5 FCER2 rs28364072 A>G突變與89例患者臨床特征相關(guān)性分析

五、10個(gè)SNP組合對(duì)于患者用藥風(fēng)險(xiǎn)基因檢出的陽(yáng)性率

本研究聯(lián)合9個(gè)基因10個(gè)SNP分析，按照純合子風(fēng)險(xiǎn)基因?yàn)殛?yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，該組合共檢出58例陽(yáng)性患者，陽(yáng)性率為59.2%。

六、個(gè)體化診療實(shí)踐探索

舉例1：患者李XX 主訴：咳嗽伴胸悶氣短8年，加重3天，既往規(guī)律使用丙酸氟替卡松/沙美特羅500ug 2/日+孟魯司特鈉治療，ACT 12分，為“重癥哮喘”患者?；?yàn)：血常規(guī)陰性；過(guò)敏原：花粉，花生，油煙，中草藥；IgE：666 U/L；肺功能：FEV135.8%，F(xiàn)EV1/FVC 36.1% ，PEF 33.2%，BDR(-)，F(xiàn)eNO 30ppb。結(jié)合其基因檢測(cè)結(jié)果(見(jiàn)表6)，患者rs1042713為AA顯示使用β2受體激動(dòng)劑受益降低，但可能使用噻托溴銨有獲益，鑒于患者與ICS相關(guān)位點(diǎn)也無(wú)優(yōu)勢(shì)基因型，我們?cè)谠兄委熁A(chǔ)上加用了噻托溴銨粉吸入劑 18ug 吸入 1噴/日，并給予奧馬珠單抗375mg 1/2周，持續(xù)3個(gè)月，規(guī)律用藥半年余后復(fù)查： ACT 20分，肺功能： FEV142.7%，F(xiàn)EV1/FVC 45.3% PEF 48%，BDR(-)， FeNO 25ppb。而后調(diào)整丙酸氟替卡松/沙美特羅為250ug 2噴/日+噻托溴銨粉吸入劑 18ug吸入 1噴/日，3個(gè)月后患者復(fù)查肺功能較前相仿，癥狀控制可。

表6 患者李XX基因檢測(cè)結(jié)果

舉例2：患者任XX 主訴：咳嗽、胸悶5年，加重1周，既往間斷使用布地奈德/福莫特羅160ug 2噴/日，ACT16分。化驗(yàn)：血常規(guī)陰性；誘導(dǎo)痰：Neu66%，Eos0%；過(guò)敏原：無(wú)；IgE:42U/L；肺功能：FEV155.8%，F(xiàn)EV1/FVC 49.4%， PEF 43.5%，BDR(-)，F(xiàn)eNO 22ppb?；颊呋驒z測(cè)結(jié)果(見(jiàn)表7)顯示rs1042713為AA型，預(yù)示使用β2受體激動(dòng)劑受益可能降低，使用ICS可能受益，我們停用了布地奈德/福莫特羅，使用地奈德吸入劑200ug 2噴/日，加用思力華能倍樂(lè)噴霧劑 5ug吸入 1噴/日，由于患者為中性粒細(xì)胞型哮喘，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道使用阿奇霉素治療可能獲益，我們加用了阿奇霉素膠囊0.25g 1粒/日，規(guī)律用藥半年余后復(fù)查： ACT 21分，肺功能： FEV182.7%，F(xiàn)EV1/FVC 60.3%， PEF 75%，BDR(-) ，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

表7 患者任XX基因檢測(cè)結(jié)果

討 論

一、SNP檢測(cè)在哮喘研究中占有重要地位

支氣管哮喘作為異質(zhì)性疾病具有明顯遺傳傾向，文獻(xiàn)中報(bào)道，超過(guò)1000個(gè)基因與哮喘相關(guān)[15-16]。哮喘的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可分為遺傳學(xué)機(jī)制、炎癥機(jī)制、免疫機(jī)制等[17]。SNP研究在基因遺傳學(xué)機(jī)制研究中占有重要地位，全基因組關(guān)聯(lián)分析研究(Genome-Wide Association Studies，GWAS)對(duì)于識(shí)別、驗(yàn)證哮喘易感基因的SNP具有重要作用[18-19]。根據(jù)基因SNP所在位置分為編碼區(qū)和調(diào)控區(qū)。作為調(diào)控區(qū)重要組成部分的啟動(dòng)子就像“開(kāi)關(guān)”一樣精準(zhǔn)控制著基因的轉(zhuǎn)錄翻譯，位于啟動(dòng)子區(qū)的SNP可以導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄障礙，而位于外顯子(編碼區(qū))的SNP則可影響氨基酸合成，間接影響蛋白質(zhì)功能，而內(nèi)含子區(qū)的SNP可能參與到連鎖平衡機(jī)制[20]。

二、哮喘藥物療效與SNP的關(guān)系

藥物-基因組學(xué)研究可以識(shí)別出具有風(fēng)險(xiǎn)基因型的患者，這為哮喘患者可能的用藥療效和副作用提供了科學(xué)依據(jù)[21]。本研究結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道，選擇了臨床研究相對(duì)成熟的幾個(gè)與藥物療效相關(guān)的SNP位點(diǎn)進(jìn)行研究，對(duì)98 名哮喘患者進(jìn)行了MassARRAY 質(zhì)譜分析，利用藥物基因組學(xué)提供的基因型信息，對(duì)部分患者給予了個(gè)體化治療的指導(dǎo)。

1 β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑

β2腎上腺素能受體(β2 Adrenoceptors，ADRB2)rs1042713 G>A。 ADRB2 位于染色體5q31-32。ADRB2 作為鳥(niǎo)苷酸結(jié)合蛋白偶聯(lián)受體(G Protein-Coupled Receptors，GPCRs)成員在支氣管上皮、黏膜下腺、細(xì)支氣管平滑肌、肺動(dòng)脈平滑肌、肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡壁中均有表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)rs1042713基因型與哮喘未來(lái)加重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[22]。 rs1042713位于基因啟動(dòng)子區(qū)，G>A變異(16，Gly-to-Arg)與基因表達(dá)相關(guān)[23]，且多項(xiàng)研究證實(shí)該變異與SABA治療后肺功能峰流速變化相關(guān)[13, 24]。同GG基因型相比，攜帶AA基因型的哮喘患兒對(duì)沙丁胺醇或沙美特羅應(yīng)答較低，使用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥可增加哮喘惡化的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。一項(xiàng)研究利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)模擬了rs1042713不同變異體與藥物的結(jié)合程度，從而在機(jī)制上解釋了不同變異體對(duì)于SABA藥物反應(yīng)的差異[27]。研究表明，與沙美特羅+吸入性氟替卡松治療組比較，孟魯司特鈉+吸入性氟替卡松治療組的AA基因型難治性哮喘患兒的哮喘控制更佳，肺功能改善更好[25]。另有研究認(rèn)為，ADRB2 可預(yù)測(cè)抗膽堿能藥物(噻托溴銨)的應(yīng)答情況，在AA型應(yīng)答率為61.9%，GA 、GG 基因型的應(yīng)答率為25.4%[28]。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者已有根據(jù)ADRB2基因分型進(jìn)行用藥指導(dǎo)的研究，對(duì)于β2受體激動(dòng)劑應(yīng)答效能低的患者可嘗試使用抗膽堿能藥物[29]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者組AA純合子的有28人，占總?cè)巳?1.5%，預(yù)示著這些患者可能從β2受體激動(dòng)劑治療中獲益降低。

2 糖皮質(zhì)激素

(1)IgE受體Fc片段(Fc fragment of IgE receptor Ⅱ ，F(xiàn)CER2) rs28364072 A>G 。FCER2位于染色體19p13.2，負(fù)責(zé)編碼IgE 受體(CD23)，通過(guò)影響B(tài)淋巴細(xì)胞周期影響IgE水平[30]。該位點(diǎn)接近外顯子區(qū)域，可能通過(guò)剪切變異影響FCER2基因的表達(dá)，IgE受體(CD23)在C(hg37中為G)等位基因攜帶者中為低表達(dá)，受體激活后IgE水平升高。rs28364072不同基因型與ICS治療后患者的IgE水平、哮喘急性發(fā)作率、FCER2表達(dá)有關(guān)[31]。有學(xué)者比較了該位點(diǎn)的三種基因型與FENO水平的相關(guān)性，結(jié)論顯示不同基因型哮喘患者中FENO差異顯著，AA型最高，GG型最低[32-33]。臨床中高FENO水平預(yù)示著對(duì)ICS反應(yīng)良好，因此，對(duì)ICS的反應(yīng)GG型較差[34]。本研究中發(fā)現(xiàn)兩組人群三種基因型頻率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，哮喘組AA型基因發(fā)生頻次顯著低于健康對(duì)照組，本研究發(fā)現(xiàn)，攜帶GG基因患者共9例，占患者檢出總數(shù)10.1%，預(yù)示著這些患者可能使用糖皮質(zhì)激素的受益降低。在基因型與患者臨床特征及生物標(biāo)志物相關(guān)性分析中我們發(fā)現(xiàn)，GG型的患者哮喘未控制比例、重癥比例更高(P<0.05) ；GG型較AA+AG型FeNO 更低，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致，預(yù)示著rs28364072基因檢測(cè)對(duì)臨床診斷及用藥具有參考價(jià)值。

(2)核受體亞型3，C組成員1 (Nuclear Receptor subfamily3,group C, member 1, NR3C1) rs41423247 G>C 。 NR3C1 編碼糖皮質(zhì)激素受體(Glucocorticoid Receptor, GR)，位于染色體5q31.3，不同基因型與哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素治療后肺功能的改善相關(guān)[35]。有研究顯示糖皮質(zhì)激素抵抗可能與NR3C1 基因型相關(guān)[36]，不同基因型可導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄活性以及蛋白表達(dá)產(chǎn)物活性的降低，間接影響ICS 的使用效果[37]。研究表明，哮喘患者使用高劑量的丙酸氟替卡松治療后4 h，CC、CG 型FEV1%、血氧飽合度的改善比GG 型低，且哮喘人群中G 等位基因的分布頻率高于正常人群[38]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者組中CC型1人，GC型29人，該部分患者對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素的效果可能弱于GG型。本研究哮喘患者中GG型分布同樣高于健康對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(3)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄蛋白1(Glucocorticoid Induced 1，GLCCI1)rs37973 A>G。GLCCI1基因位于染色體7q21.3，是一種蛋白質(zhì)編碼基因，ICS 可誘導(dǎo)該基因表達(dá)增加[39]。我國(guó)學(xué)者的研究證實(shí)rs37973基因型與糖皮質(zhì)激素療效及肺功能相關(guān)[40-42]。國(guó)外研究認(rèn)為，攜帶GG型哮喘患者糖皮質(zhì)激素反應(yīng)差， GA 基因型居中，而AA型較好[43-44]。我國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德氣霧劑對(duì)AA型患者更為理想、不良反應(yīng)發(fā)生率低，而G等位基因則相對(duì)較差，該結(jié)論給哮喘控制較差的患者個(gè)體化給藥治療提供了參考依據(jù)[45]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者組GG純合子23人，占總患者25.6%，預(yù)示著這些患者糖皮質(zhì)激素的治療受益可能會(huì)降低。

(4)促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素受體1 (Corticotropin Releasing Hormone Receptor 1，CRHR1)rs242941G>T及rs1876828 A>G。CRHR1基因位于染色體17q21.31，負(fù)責(zé)編碼G蛋白耦聯(lián)受體，對(duì)于激活影響下丘腦-垂體-腎上腺通路的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路至關(guān)重要。該基因參與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生且會(huì)增加變應(yīng)原誘導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)，可能會(huì)影響外源性糖皮質(zhì)激素的療效。藥物基因組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)CRHR1基因內(nèi)含子上2個(gè)位點(diǎn)rs242941G/T(hg37中為C/A)及rs1876828 A/G(hg37中為C/T)與ICS 治療8 周后的FEV1變化有關(guān)，rs242941 TT型吸入糖皮質(zhì)激素效果是野生型的2倍，而rs1876828 AA(在hg37中為T(mén)T)型吸入糖皮質(zhì)激素效果是野生型的4倍[46]。有學(xué)者使用貝葉斯高斯模型將兩個(gè)SNP rs242941 和rs1876828 組合成FEV1變化的預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)SNP組合預(yù)測(cè)模型比單一突變有更高的準(zhǔn)確性和可復(fù)制性，是預(yù)測(cè)激素療效的生物標(biāo)志物[47]。本研究中rs242941兩組人群基因型頻率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所有患者均未攜帶AA優(yōu)勢(shì)性突變，預(yù)示著本研究所有患者失去了吸入性糖皮質(zhì)激素治療的先天優(yōu)勢(shì)；而rs1876828兩組人群基因型頻率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未發(fā)現(xiàn)TT型優(yōu)勢(shì)性突變，但三例患者為T(mén)C型，可能從糖皮質(zhì)激素治療中獲益更大。由于針對(duì)該突變患者病例較少，未能做基因分型與臨床及生物標(biāo)志物的相關(guān)性分析。

(5)神經(jīng)鞘脂類蛋白3(ORMDL Sphingolipid Biosynthesis Regulator 3，ORMDL3)rs2872507A>G。 ORMDL3基因是哮喘的易感基因，它位于染色體17q21.1，可影響鞘磷脂的合成參與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)介導(dǎo)的鈣離子通路。研究顯示，ORMDL3 rs2872507基因型與基因表達(dá)相關(guān)，歐洲一項(xiàng)研究顯示，rs2872507與糖皮質(zhì)激素效果治療后的肺功能變化相關(guān)，AA 型使用ICS效果最優(yōu)[48]。本研究發(fā)現(xiàn)攜帶AA基因患者共10例，占患者檢出總數(shù)11.1%，預(yù)示著這些患者從吸入性糖皮質(zhì)激素治療獲益的可能性更高。

(6)血小板源性生長(zhǎng)因子(Platete-Derived Growth Factor D，PDGFD)rs591118 G>A。PDGFD位于染色體11q22.3，由于哮喘患者面臨吸入性糖皮質(zhì)激素和全身性糖皮質(zhì)激素的使用，因此需關(guān)注患者的腎上腺功能抑制風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，規(guī)律吸入200mg/日的倍氯米松可誘導(dǎo)腎上腺功能出現(xiàn)抑制，1/3的哮喘患者使用激素后皮質(zhì)醇峰濃度小于542 nmol /L[49]。除了哮喘，COPD患者使用ICS治療也可能出現(xiàn)腎上腺功能抑制[50]。瑞典一項(xiàng)關(guān)于兒童和成人口服糖皮質(zhì)激素的研究發(fā)現(xiàn)，口服潑尼松龍≥5 mg/日，21天即有腎上腺皮質(zhì)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)研究使用激素出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)抑制的時(shí)間分別為1天到4周不等[51]。在一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)PDGFD基因內(nèi)含子區(qū)SNP rs591118 G>A與腎上腺功能抑制相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)在兒童哮喘和成人COPD患者中均得到了驗(yàn)證，腎上腺抑制患者比例為GG型最低，AG型居中，而AA型最高[52]。本研究發(fā)現(xiàn)攜帶A A基因患者2例，占患者檢出總數(shù)2.2%，預(yù)示著該兩名患者未來(lái)腎上腺皮質(zhì)抑制的可能性更高。

3 白三烯調(diào)節(jié)劑

白三烯A-4水解酶(Leukotriene A-4 Hydrolase，LTA4H)rs2660845 G>A。LTA4H 位于染色體12q23.1，可水解白三烯類藥物。孟魯司特鈉是一種白三烯D4受體拮抗劑。研究顯示，LTA4H rs2660845 AG和GG 型哮喘急性發(fā)作的概率較AA 型純合子高4～4.5倍[53]。日本一項(xiàng)研究顯示該SNP位點(diǎn)與使用孟魯司特鈉后FEV1% 和PEF%變化的相關(guān)，A A型肺功能改善高于G 等位基因攜帶者(A G + G G)[54]。本研究中發(fā)現(xiàn)攜帶AA基因患者共23例，占患者檢出總數(shù)25.6%，預(yù)示著這些患者從白三烯類藥物的獲益較高。

4 藥物-基因組學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)

藥物代謝酶相關(guān)細(xì)胞色素P450家族3亞家族A成員4(Cytochrome P450 Family 3 Subfamily A Member 4，CYP3A4) rs35599367，C>T 。CYP3A4位于染色體7q22.1，是諸多肝臟中藥物代謝酶的一種，可代謝多種藥物。有研究分析了接受FP治療的268例哮喘患者，對(duì)藥物代謝酶CYP3A4、CYP3A7、CYP3A5中的9個(gè)SNP進(jìn)行研究得出CYP3A4內(nèi)含子突變r(jià)s35599367 C>T突變(hg37中為G>A)患者即CYP3A4*22攜帶者在哮喘控制方面較未突變者改善顯著，但該受益等位基因的人群攜帶率較低，約占7%[55]。這種機(jī)制可能是變異與肝臟CYP3A4mRNA表達(dá)及酶活性的下降有關(guān)，導(dǎo)致活性FP長(zhǎng)時(shí)間停留氣道加強(qiáng)了藥效，但這種影響依賴于吸入到循環(huán)中的藥物總量[56]。本研究未發(fā)現(xiàn)攜帶AA基因型的患者，預(yù)示著所有患者失去了從該位點(diǎn)變異中的獲益。

三、聯(lián)合檢測(cè)哮喘藥物療效相關(guān)SNP位點(diǎn)的可行性與迫切性

2013年發(fā)表于《柳葉刀·呼吸醫(yī)學(xué)》上的一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)1000余人近40年的追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)了多個(gè)基因位點(diǎn)組合可預(yù)測(cè)哮喘的發(fā)生、加重以及肺功能損害程度[57]。我們?cè)噲D探索尋找出評(píng)估哮喘藥物治療效果的一組SNP位點(diǎn)組合，為哮喘患者，尤其是重癥哮喘患者提供用藥依據(jù)。目前已有地區(qū)根據(jù)藥物基因組學(xué)的研究將個(gè)體化的治療列入了哮喘治療指南并應(yīng)用于臨床[58]，但國(guó)內(nèi)外尚無(wú)聯(lián)合SNP位點(diǎn)用于評(píng)估多種哮喘藥物療效的基因組合，本研究有助于為哮喘患者尤其是重癥哮喘患者的藥物個(gè)體化治療提供幫助。文中僅通過(guò)兩個(gè)例子說(shuō)明了個(gè)體化治療對(duì)治療控制不佳的患者的可行性，通過(guò)結(jié)合患者基因分型，指導(dǎo)用藥的實(shí)踐，很多患者的疾病得到了較好的控制。未來(lái)期望藥物-基因組學(xué)的研究加快理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的步伐，以提高其預(yù)測(cè)評(píng)估藥物治療反應(yīng)的準(zhǔn)確性，讓更多的哮喘患者從基因檢測(cè)中獲益。