早期腸內營養(yǎng)治療減少主動脈夾層術后乳糜胸拔管時間的作用分析

張 倫，楊 帆

(云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學附屬醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科，云南 昆明 650032)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指在主動脈中層發(fā)生撕裂后，形成真腔和假腔，血液在假腔(撕裂層)中流動，原有的主動脈腔為真腔，真假腔之間由內膜與部分中層分離，并有一個或多個破口相通[1]。乳糜胸是主動脈夾層術后的少見嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.5%～2.0%[2]。乳糜液的成分與血漿相似，但脂肪、淋巴細胞、相當數(shù)量的蛋白質、糖、酶、抗體和電解質含量比血漿高，故術后拔管時間的長短將影響患者的營養(yǎng)狀況、感染發(fā)生率、住院時間和費用等[3，4]。因此，本研究分析術后乳糜胸拔管時間的影響因素，以期為今后臨床治療提供一些經驗，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2014-2018年在本院診治的27例主動脈夾層患者，男19例，女8例；年齡(54.4±14.4)歲；早期腸內營養(yǎng)治療9例，未進行早期腸內營養(yǎng)18例；術后5天總引流≤2500 mL 20例，術后5 d總引流量>2500 mL 7例。見表1。

表1 研究對象一般資料[n(%)]

1.1.1 納入標準 (1)符合主動脈夾層的診斷標準；(2)乳糜試驗陽性。

1.1.2 排除標準 (1)未遵醫(yī)囑隨意進食者；(2)日引流量>1000 mL者；(3)有嚴重感染，嚴重肺、肝臟疾病等；(4)二次手術行胸導管結扎者；(5)術后死亡者。

1.2 研究方法

采用回顧性分析，收集資料包括性別、年齡、BMI、高血壓、引流管拔管時間。

1.2.1 營養(yǎng)治療

能量供給參照中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會推薦，按[身高(cm)-105]×30 kcal供給，蛋白質供給量占總能量的15%～17%[5]。

1.2.1.1 早期腸內營養(yǎng)治療

術后72h內開始腸內營養(yǎng)為早期腸內營養(yǎng)治療，營養(yǎng)制劑為低脂低滲型，其營養(yǎng)成分(100 g)：能量391 kcal，蛋白質14.0 g，脂肪(中鏈脂肪酸)1.7 g，碳水化合物76.0 g，膳食纖維5 g；另添加乳清蛋白粉，其成分(100 g)為蛋白質72 g，二者混合加溫開水(60 ℃)配制，能量密度為0.88 kcal/mL，供給量結合臨床補液。

1.2.1.2 延遲腸內營養(yǎng)治療

術后72 h后開始腸內營養(yǎng)為延遲腸內營養(yǎng)治療，腸內營養(yǎng)治療開始前以藕粉、米粉、面條等半流質無脂飲食為主。

1.2.2 術后5 d總引流量

以2500 mL為界，文獻報道引流量<500 mL/d者，多損傷胸導管小分支，可保守治療，但持續(xù)大于1000 mL/d超過5 d需外科手術處理[6，7]。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 主動脈夾層術后乳糜胸拔管時間的影響因素分析

t檢驗結果示，是否早期腸內營養(yǎng)治療、術后5 d不同總引流量、年齡間的拔管時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 主動脈夾層術后乳糜胸拔管時間的影響因素分析

2.2 早期腸內營養(yǎng)治療影響主動脈夾層術后乳糜胸拔管時間的作用分析

以拔管時間為因變量，表2中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，運用多元線性回歸分析，結果示，早期腸內營養(yǎng)治療、術后5 d總引流量是影響主動脈夾層術后乳糜胸拔管時間的重要因素(P<0.05)，見表3。

表3 早期腸內營養(yǎng)治療影響主動脈夾層術后乳糜胸拔管時間的作用分析

3 討論

腸道作為外科術后應激中心器官，而腸內營養(yǎng)治療具有改善腸道的吸收、排泄，減少腸源性感染和多器官衰竭的發(fā)生率，在臨床上已被廣泛應用[8]。乳糜胸是主動脈夾層術后少見的并發(fā)癥之一，引流乳糜液流失脂肪、淋巴細胞、蛋白質、糖、酶、抗體和電解質等營養(yǎng)物質，加上應激處于高代謝、高分解狀態(tài)，易發(fā)生營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質紊亂等情況[9]。

本研究結果提示早期腸內營養(yǎng)治療、術后5 d總引流量是影響拔管時間的 因素(差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05))，且早期腸內營養(yǎng)治療比術后5 d總引流量對拔管時間的影響作用大。術后5 d總引流量≦2500 mL組拔管時間(11.4±3.8)天，術后5 d總引流量>2500 mL組拔管時間(15.4±3.7) d。報道指出乳糜引流量<500 mL/d者多損傷胸導管小分支和淋巴組織，可保守治療，若乳糜漏量持續(xù)5 d高于1000 mL/d或保守治療2周無效則考慮再次手術[10]。

早期腸內營養(yǎng)治療能有效避免早期出現(xiàn)代謝紊亂，提高免疫力，同時刺激消化液和胃腸激素分泌，減少胃腸功能障礙和營養(yǎng)不良的發(fā)生[11]。乳糜胸的傳統(tǒng)營養(yǎng)治療以禁食加腸外營養(yǎng)(purenteralnutrition，PN)為主，治療3～7 d后開始高蛋白、高熱量、低脂肪膳食。研究報道通過限制脂肪的攝入以減少乳糜液的生成，促進胸導管的愈合，以口服口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplement，ONS)保守治療乳糜胸，取得良好療效[12，13]。本研究進行腸內營養(yǎng)治療(低脂低滲型腸內營養(yǎng)制劑)，制劑中的中鏈脂肪酸主要通過門靜脈吸收不形成乳糜，即保障營養(yǎng)，又有效控制乳糜的形成。結果早期腸內營養(yǎng)治療組拔管時間(8.8±3.3)d，延遲腸內營養(yǎng)治療組拔管時間(14.2±3.5)d，這可能是規(guī)范早期營養(yǎng)治療既控制乳糜形成又改善營養(yǎng)狀況，促進胸導管愈合、淋巴組織修復和預防腸道菌群易位等，最終快速康復縮短了拔管時間[14，15]?？s短拔管時間降低了腹腔感染風險，維持免疫力和營養(yǎng)狀況，增加患者及家屬耐心，減少產生焦慮、恐懼、絕望的心理，從而提高依從性[16]。

綜上，早期腸內營養(yǎng)治療能縮短拔管時間，今后可盡早開始規(guī)范早期腸內營養(yǎng)治療以縮短拔管時間，改善臨床結局。但本研究病例數(shù)較少，接下來將繼續(xù)收集更多的樣本統(tǒng)計分析，以期為臨床治療提供證據支持。