重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn)的治療及危險(xiǎn)因素分析

李 博

(湖南省南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn)(Paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)是一種自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂綜合征，患者臨床癥狀主要包括周期性發(fā)作的心率和血壓升高、體溫過(guò)高、出汗、強(qiáng)迫姿勢(shì)等[1]。在多種顱腦性疾病患者中均可繼發(fā)PSH，其中以顱腦損傷患者最為常見(jiàn)。相關(guān)調(diào)查研究顯示，對(duì)于重度顱腦損傷的患者，其中PSH發(fā)生率可高達(dá)15%～33%，而PSH的發(fā)生嚴(yán)重影響重度顱腦損傷患者的臨床預(yù)后，導(dǎo)致患者治療后死亡率和致殘率明顯增高[2，3]。而目前對(duì)于PSH的發(fā)生機(jī)制及其治療效果，仍無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究探討分析重型顱腦損傷后PSH的治療及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年3月-2021年3月本院收治的重癥顱腦損傷患者128例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否并發(fā)PSH將其分為PSH組36例、非PSH組92例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 PSH診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上對(duì)于重癥顱腦損傷后PSH診斷滿(mǎn)足以下七點(diǎn)中的五點(diǎn)即可[4]：(1)患者呼吸頻率>24次/min；(2)患者心率>120次/min；(3)患者血壓升高，收縮壓>160 mmHg；(4)體溫>38.5℃；(5)多汗；(6)出現(xiàn)大腦僵直。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS，Glasgow Coma Scale)3～8分；(2)年齡≥18歲；(3)臨床及預(yù)后資料完整；(4)患者家屬自愿簽署知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病史；(2)β受體阻斷劑服用史；(3)既往有頭部外傷史；(4)合并脊髓損傷；(5)藥物濫用或酒精濫用史；(6)入院后7d內(nèi)死亡患者。

1.4 PSH患者的臨床治療

對(duì)于合并PSH的患者，均接受各項(xiàng)血常規(guī)、顱腦CT、腦電圖、動(dòng)脈血?dú)獾瘸Ｒ?guī)檢查。對(duì)于有手術(shù)指征的患者，需及時(shí)進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)治療；對(duì)于暫時(shí)不能采取手術(shù)治療的患者應(yīng)積極采取保守治療，與此同時(shí)，給予患者以下對(duì)癥治療措施：(1)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：微量泵入咪達(dá)唑侖2.5～10.0 mg/h+芬太尼25～200 μg/h；(2)控制體溫：發(fā)熱患者給予對(duì)乙酰氨基酚退熱，若患者體溫持續(xù)超過(guò)39.5 ℃，給予單次劑量10～15 mg/kg甲強(qiáng)龍靜脈注射；(3)控制腦水腫：給予艾司洛爾3～12 mg/kg/h+右美托咪定0.2～0.7 μg/kg/h靜脈微量泵入；(4)維持血容積：必要時(shí)可給予患者輸血、白蛋白等治療，保持Hb≥110 g/L、白蛋白≥40 g/L；(5)利尿：給予患者呋塞米1～3 mg/h微量泵入；(6)改善腦功能：給予前列地爾5～10 μg/24h靜脈輸注；(7)保持電解質(zhì)平衡：保持血鉀3.5～4.5 mmol/L，血鈉130～150 mmol/L；(8)早期場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；(9)控制血糖范圍在6.0～8.5 mmol/L，必要時(shí)可使用胰島素；(10)若患者出現(xiàn)腦干壓迫癥狀或腦疝時(shí)可考慮使用甘露醇；(11)機(jī)械通氣：維持患者二氧化碳分壓35～45 mmHg，氧分壓≥90 mmHg；(12)必要時(shí)可給予患者高壓氧治療。

1.5 臨床資料收集

收集2組患者臨床資料，包括患者性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病，患者入院后記錄患者血壓、GCS評(píng)分、急診開(kāi)顱手術(shù)情況、顱內(nèi)出血量、顱內(nèi)感染、腦積水、彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，CAI)。

1.6 預(yù)后

患者傷后6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為5個(gè)等級(jí)，1分死亡，2分植物生存，3分重度殘疾(需照料日常生活)，4分輕度殘疾(可在保護(hù)下工作)，5分恢復(fù)良好(可正常生活)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)；2組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；對(duì)可能影響重度顱腦損傷PSH發(fā)生的患者進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSH發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析

對(duì)可能影響重癥顱腦損傷患者的各因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，2組年齡、血壓、GCS評(píng)分、顱內(nèi)出血量、腦積水以及CAI比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 PSH發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素分析

對(duì)上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，CAI、顱內(nèi)出血量、腦積水以及GCS評(píng)分進(jìn)入回歸模型(P<0.05)，為影響重癥顱腦損傷患者PSH發(fā)生的重要因素，見(jiàn)表2。

表1 PSH發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 PSH發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素回歸分析

2.3 2組患者治療住院時(shí)間、顱內(nèi)感染發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間比較

PSH組患者ICU入住時(shí)間、總體住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間均顯著長(zhǎng)于非PSH組(P<0.05)，且PSH組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率顯著高于非PSH組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 2組患者預(yù)后GOS評(píng)分比較

PSH組患者預(yù)后GOS評(píng)分1分3例(8.33%)、2分4例(11.11%)、3分10例(27.78%)、4分12例(33.33%)、5分7例(19.44%)，非PSH組患者1分1例(1.07%)、2分5例(5.43%)、3分11例(11.96%)、4分53例(57.61%)、5分22例(23.91%)，2組預(yù)后GOS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 2組患者治療住院時(shí)間、顱內(nèi)感染發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間比較

表4 2組患者預(yù)后GOS評(píng)分比較 [n(%)]

3 討論

PSH又被稱(chēng)為植物神經(jīng)風(fēng)暴、有肌張力障礙的自主神經(jīng)功能紊亂以及自主神經(jīng)功能異常等，主要發(fā)生于顱腦損傷患者，其中創(chuàng)傷性腦損傷所引發(fā)的PSH最為常見(jiàn)[5]。PSH主要為交感神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的陣發(fā)性過(guò)度興奮和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)異常，而目前對(duì)于PSH的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，仍停留在假說(shuō)階段，主要包括癲癇學(xué)說(shuō)以及分離學(xué)說(shuō)，但是臨床上PSH患者發(fā)生癲癇的概率并不高，且采取抗癲癇藥物治療對(duì)患者病情無(wú)改善作用，因此癲癇學(xué)說(shuō)已被淘汰。而由于重癥顱腦損傷發(fā)生PSH后患者臨床預(yù)后較差，因此尋找PSH發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其有效的治療方式，對(duì)于患者的早期預(yù)防、治療以及預(yù)后改善，具有著重要的作用[6-9]。本研究探討分析重型顱腦損傷后PSH的治療及危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，PSH組患者ICU入住時(shí)間、總體住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間均顯著長(zhǎng)于非PSH組，且PSH組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率顯著高于非PSH組；且2組預(yù)后GOS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非PSH組患者預(yù)后GOS評(píng)分顯著優(yōu)于PSH組。與學(xué)者相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似[10，11]，提示重癥顱腦損傷患者PSH的發(fā)生，導(dǎo)致患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)也嚴(yán)重影響重癥顱腦損傷患者臨床預(yù)后。本次研究128例重癥顱腦損傷患者中，發(fā)生PSH患者36例，PSH發(fā)生率為28.13%，與學(xué)者報(bào)道的15%～33%基本一致[12]，且發(fā)生率偏高，可能考慮本次患者主要針對(duì)重癥顱腦損傷患者。分析重癥顱腦損傷患者發(fā)生PSH的風(fēng)險(xiǎn)因素，經(jīng)單因素及多因素分析結(jié)果顯示，CAI、顱內(nèi)出血量、腦積水以及GCS評(píng)分進(jìn)入回歸模型，為重癥顱腦損傷患者發(fā)生PSH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中CAI指的是頭部由于收到外傷后而引起的彌漫分布于腦蛋白、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)損傷[13]。而CAI的發(fā)生、顱內(nèi)出血量較高、腦積水以及GCS評(píng)分低這些因素可能都是重癥顱腦損傷患者病情損傷嚴(yán)重的標(biāo)志，因此對(duì)于出現(xiàn)上訴征象的重癥顱腦損傷患者，需密切觀察PSH的發(fā)生，對(duì)于出現(xiàn)PSH的患者，應(yīng)采取積極的治療。目前對(duì)于PSH的臨床治療，尚無(wú)有效的治療方式，仍以對(duì)癥治療為主，我院在結(jié)合患者病情的情況下，采取開(kāi)顱手術(shù)治療或保守治療，在此基礎(chǔ)上，采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制腦水腫、維持血容積、改善微循環(huán)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、維持電解質(zhì)穩(wěn)定以及控制血糖等綜合性治療方式，患者預(yù)后雖然不如非PSH組，但患者治療后預(yù)后良好(GOS評(píng)分4～5分)19例，預(yù)后良好率52.78%，超過(guò)半數(shù)患者預(yù)后良好。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者PSH發(fā)生率較高，CAI、顱內(nèi)出血量大、腦積水以及GCS評(píng)分低是重癥顱腦損傷患者發(fā)生PSH的重要因素，臨床需加強(qiáng)對(duì)PSH患者的積極治療，以改善患者臨床預(yù)后。