早產(chǎn)兒代謝性骨病的臨床資料分析

劉麗巧，余建華，王 靜，劉慶瑜，王立偉，米弘瑛

(云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，云南 昆明 650100)

早產(chǎn)兒代謝性骨病(metabolic bone disease of prematurity，MBDP)是指由于機(jī)體鈣、磷代謝紊亂及維生素D、甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)異常分泌引起，最終導(dǎo)致骨礦物質(zhì)含量減少的一種疾病[1]。該病可導(dǎo)致骨小梁減少、骨膜增厚、骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)佝僂病樣表現(xiàn)，甚至發(fā)生骨折，可能會(huì)使兒童變矮，甚至影響到成年期和老年期的骨骼狀態(tài)[2]。研究認(rèn)為MBDP發(fā)生的根本原因是由于體內(nèi)鈣、磷或維生素D的缺乏，如果不及時(shí)糾正這種情況，可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、鈣和磷代謝異常，影響骨骼發(fā)育，甚至降低機(jī)體抵抗力，影響腦組織的發(fā)育等[3]。由于其早期常無特異性臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床確診為本病時(shí)，患兒身體常已出現(xiàn)不可逆的損害，因此MBDP預(yù)防的意義大于治療，注重早期發(fā)現(xiàn)臨床中早產(chǎn)兒出現(xiàn)的問題，及早進(jìn)行干預(yù)，對減少M(fèi)BDP的發(fā)病或減輕MBDP的病情具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年11月-2021年11月期間在云南省第一人民醫(yī)院出生并在NICU住院治療7 d以上的早產(chǎn)兒作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在省一院NICU住院治療的胎齡小于37周的早產(chǎn)兒；(2)家長對研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書；(3)本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(KHLL2020-KY061)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重先天畸形或染色體異常；(2)患嚴(yán)重疾病，如重度窒息、嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征、休克、壞死性小腸結(jié)腸炎BellⅡ期以上或消化道穿孔等；(3)不規(guī)律補(bǔ)充維生素D或自行加減、停藥等情況；(4)臨床資料不完整。

1.2 研究方法

符合標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，收集統(tǒng)計(jì)其出生一般情況、住院期間的合并癥、治療情況及25-羥維生素D[25-Hydroxyvitamin D，25-(OH)D]等。以堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)>500 U/L，磷(Phosphorus，P)<1.5 mmol作為代謝性骨病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為MBDP組與非MBDP組，分析MBDP相關(guān)影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對所測量的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)M(P25，P75)表示，2組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，找出高危因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入早產(chǎn)兒78例，胎齡在28～36+6周之間，其中MBDP組20例，非MBDP組58例，分析比較早產(chǎn)兒出生一般情況，MBDP組與非MBDP組在性別、妊娠方式、胎數(shù)、出生季節(jié)等之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而發(fā)育情況、胎齡、出生體重間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 早產(chǎn)兒基本情況[n(%)]

2.2 MBDP與25-(OH)D的關(guān)系

分析MBDP與生后7 d、1月、3月的25-(OH)D水平的關(guān)系，結(jié)果顯示3月齡時(shí)MBDP組與非MBDP組25-(OH)D間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，MBDP組 25-(OH)D水平明顯低于非MBDP組，見表2。

表2 MBDP與25-(OH)D(ng/mL)的關(guān)系

2.3 MBDP組與非MBDP組早產(chǎn)兒住院期間并發(fā)癥情況

MBDP組與非MBDP組住院期間罹患新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，RDS)、支氣管肺發(fā)育不良(brochopulmonary dysplasia，BPD)、敗血癥、貧血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、肝功能異常、肺炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)發(fā)病結(jié)果顯示，MBDP組RDS、BPD、敗血癥、ROP、肝功能異常發(fā)生率高于非MBDP組(P<0.05)，見表3。

表3 MBDP組與非MBDP組早產(chǎn)兒住院期間并發(fā)癥情況(n)

2.4 MBDP與非MBDP2組早產(chǎn)兒住院期間治療情況

比較MBDP組與非MBDP組住院期間的治療情況，結(jié)果顯示MBDP組使用利尿劑、咖啡因、激素、促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)等使用比例及呼吸機(jī)使用時(shí)間、靜脈營養(yǎng)時(shí)間長于非MBDP組(P<0.05)，見表4。

2.5 MBDP影響因素的分析

以是否患代謝性骨病為因變量，對上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般情況、合并癥及治療進(jìn)行多因素二元logstics回歸分析，結(jié)果顯示胎齡(P：0.012，OR：0.624，95%CI：0.431～0.903)及肝功能異常(P：0.021，OR：0.133，95%CI：0.024～0.735)是MBDP發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表4 MBDP與非MBDP2組早產(chǎn)兒住院期間治療情況(n)

表5 MBDP影響因素的二元logstics回歸分析

3 討論

MBDP作為早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥之一，是多種因素共同作用的結(jié)果[5，6]。在早產(chǎn)、長期靜脈營養(yǎng)、機(jī)械通氣、各種并發(fā)癥及藥物治療等的綜合作用下發(fā)病率可高達(dá)32%和54%[7，8]，但是對于本病國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為骨代謝標(biāo)志物可以較好的反映骨代謝情況，是MBDP診斷、治療及療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，國外多以ALP和P[9]作為本病的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國2021年MBDP專家共識(shí)推薦意見中也建議將ALP與P作為本病的早期篩查及診斷的指標(biāo)[4]，研究認(rèn)為ALP和P聯(lián)合診斷本病時(shí)特異度約71%，靈敏度可高達(dá)100%，基于既往研究結(jié)果，本文選用ALP>500 U/L，P<1.5 mmol/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

研究認(rèn)為補(bǔ)充維生素D可以改善骨代謝情況，減少M(fèi)BDP的發(fā)生[10，11]。維生素D作為一種類固醇激素，在體內(nèi)最重要的作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，既往研究在診斷MBDP時(shí)并不常規(guī)將25-(OH)D水平作為本病的診斷指標(biāo)。Rayannavar等[12]建議所有早產(chǎn)兒從生后4至6周開始，每1～2周需檢測血鈣、P和ALP；如果ALP>800 IU/L，或ALP>500 IU/L，且呈上升趨勢，并伴低磷血癥，需進(jìn)行甲狀旁腺素和腎小管磷重吸收率檢測，根據(jù)高危因素選擇性檢測血25-(OH)D水平。Chacham等[13]建議對具有高危因素的新生兒生后每4周檢測血鈣、P和ALP，篩查異常者進(jìn)一步行血PTH、25-(OH)D檢測。我國2021年MBDP專家共識(shí)[4]中建議的對于有高危風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒：生后2～4周開始檢測血鈣、P和ALP；對于ALP>500 IU/L，且呈上升趨勢，并伴低磷血癥(<1.8 mmol/L)，建議完善PTH、腎小管磷重吸收率、25-(OH)D水平檢測，有異常者盡快補(bǔ)充鈣、磷和維生素D制劑，并且1～2周復(fù)查上述指標(biāo)。

本研究在分析MBDP與25-(OH)D水平時(shí)發(fā)現(xiàn)，3月齡時(shí)MBDP組的25-(OH)D水平明顯低于非MBDP組，2組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。因此，對于極低出生體重/超低出生體重等高危兒，在進(jìn)行早期P和ALP檢測的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)注重監(jiān)測25-(OH)D水平，動(dòng)態(tài)評(píng)估維生素D營養(yǎng)狀況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)補(bǔ)充維生素D等，促進(jìn)高危兒鈣、磷的吸收以及維持正常的骨鈣化，有可能實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，減少M(fèi)BDP的遠(yuǎn)期不良影響。