不同腎替代治療下患者營養(yǎng)不良與生命質(zhì)量的相關(guān)性研究

李家青，劉 青，周 竹，楊 晴，袁敦祿，李 青

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 云南省慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，云南 昆明 650031)

尿毒癥是由各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起的最嚴(yán)重的腎功能衰竭階段，是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題[1]。中國慢性腎臟疾病的患病率為10.8%，已有超過300萬慢性腎臟病患者進(jìn)展到尿毒癥[2]。腎替代治療(renal replacement therapy，RRT)是目前治療尿毒癥最有效的方法，常見的腎替代方式包括血液透析(hemodialysis，HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和腎移植(renal transplantation，RT)[3]。腎替代治療可減輕尿毒癥患者的癥狀，延長壽命。盡管在治療尿毒癥方面已經(jīng)取得了進(jìn)展，但患者的臨床結(jié)局仍不理想[4]。患者常伴隨營養(yǎng)不良，影響其生命質(zhì)量、住院率和死亡率。因此，本研究通過修正的主觀整體定量評(píng)估(modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)評(píng)價(jià)3種腎替代治療方式下的尿毒癥患者的營養(yǎng)狀況，探討不同腎替代治療方式下的營養(yǎng)狀況與生命質(zhì)量之間的相關(guān)性，從而為尿毒癥患者的慢性疾病管理和治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020年1-7月云南省昆明市、普洱市2家三甲醫(yī)院中進(jìn)行腎替代治療的尿毒癥患者，接受HD、PD和RT的患者基于年齡、并發(fā)癥和治療時(shí)間按1∶1∶1配對，共獲取168個(gè)樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎小球?yàn)V過率(GFR)<15 mL/min(1.73 m2)；(2)RRT治療3個(gè)月以上；(3)年齡≥18歲；(4)愿意接受問卷和體檢評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清、惡性腫瘤、近期大手術(shù)、不愿配合的患者。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，所有參與者知情并簽署知情同意書。HD、PD和RT 3種腎替代治療的診斷依據(jù)ICD-10，治療依據(jù)《中國腎臟病臨床診療指南》。有部分病例采用HD+PD雙重透析模式，為避免HD和PD的相互影響，我們排除了這些病例。

1.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MQSGA是一種廣泛用于營養(yǎng)狀況評(píng)估的無創(chuàng)評(píng)分量表

包括七個(gè)方面：在過去6個(gè)月內(nèi)體重變化、飲食攝入量、胃腸癥狀、生理功能狀態(tài)、透析并發(fā)癥、皮下脂肪減少、肌肉消耗。每個(gè)方面的得分從1分(正常)到5分(嚴(yán)重)，總分從7-35分，得分越低說明營養(yǎng)狀況越好。

營養(yǎng)正常：總分不超過10分；輕中度營養(yǎng)不良：11～20分；嚴(yán)重營養(yǎng)不良：21～35分。

1.2.2 健康調(diào)查簡表(the mddical outcomes study-short-from-36-item healthy survey，SF-36)

主要包括2個(gè)方面：心理健康總評(píng)(mental component summary，MCS)和軀體健康總評(píng)(physical health score，PHS)。從生理機(jī)能(physiological function，PF)、一般健康(general health，GH)、生理職能(role physical，RP)、身體疼痛(bodily pain，BP)、情緒狀態(tài)(emotional state，ES)、情感職能(role emotional，RE)、社會(huì)功能(social function，Socf)和精力(Energy)8個(gè)方面評(píng)分[5]。根據(jù)SF-36量表的評(píng)分規(guī)則，將原始評(píng)分進(jìn)行轉(zhuǎn)換，然后計(jì)算各個(gè)領(lǐng)域的分支評(píng)分和最終評(píng)分。分?jǐn)?shù)范圍為0～100，得分越高，生命質(zhì)量越好[6]。所有患者都被要求在研究人員的指導(dǎo)或協(xié)助下完成調(diào)查問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，不同組間比較采用卡方檢驗(yàn)，方差分析比較生命質(zhì)量等計(jì)量資料的組成部分，采用線性回歸分析生命質(zhì)量的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人群基本情況

入組樣本共168例，其中男性102例，女性66例。MQSGA評(píng)分為7～27分，患者平均得分為11.6±3.6分，總的營養(yǎng)不良患病141例(83.9%)，其中輕至中度營養(yǎng)不良120例(71.4%)，重度營養(yǎng)不良21例(12.5%)；HD、PD和RT患者營養(yǎng)不良的患病率分別為91.1%、94.6%和66.1%，RT組的受教育程度和收入最高(P<0.01)，見表1。

表1 研究人群的人口學(xué)特征 [n(%)]

2.2 不同營養(yǎng)狀況下尿毒癥患者生命質(zhì)量比較

3組營養(yǎng)狀態(tài)下在SF-36總分、MCS、PHS和各分支的組間比較，重度營養(yǎng)不良組得分均最低，輕中度營養(yǎng)不良組得分均低于營養(yǎng)正常組，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，見表2。

2.3 3種RRT患者的生命質(zhì)量比較

比較HD、PD和RT 3組SF-36總評(píng)分、MCS總分、PHS總分和各分支得分，發(fā)現(xiàn)RT組在總評(píng)分和各分支得分均高于HD組和PD組，均存在顯著性差異(P<0.001)，見表3。

表2 不同營養(yǎng)狀態(tài)下的生命質(zhì)量評(píng)分比較

表3 3種腎替代治療患者的生命質(zhì)量評(píng)分比較

2.4 影響生命質(zhì)量的因素

本研究分別以尿毒癥患者的PHS和MCS作為應(yīng)變量，以年齡、治療時(shí)間(月)、有無并發(fā)癥(0-無，1-有)、有無保險(xiǎn)(0-無保險(xiǎn)，1-有保險(xiǎn))、有無工作(0-無工作，1-有工作)、營養(yǎng)評(píng)估等級(jí)(0-重度營養(yǎng)不良，1-輕中度營養(yǎng)不良，2-營養(yǎng)正常)、是否腎移植(0-RT，1-HD/PD)作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，見表4。

結(jié)果顯示影響患者PHS評(píng)分的影響因素包括有并發(fā)癥(B=-4.79，P=0.04)，營養(yǎng)狀況(B=5.74，P<0.01)，年齡(B=-0.45，P<0.001)，采用腎移植(B=19.67，P<0.001)。其中，PHS評(píng)分與年齡、并發(fā)癥發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，提示患者年齡越大、發(fā)生并發(fā)癥，則其生理相關(guān)生命質(zhì)量越差；PHS評(píng)分與營養(yǎng)評(píng)估等級(jí)、采用腎移植呈正相關(guān)，即營養(yǎng)狀況越好，選擇腎移植的治療方式，則患者生理相關(guān)生命質(zhì)量越好。同時(shí)，影響MCS評(píng)分的因素包括有無工作(B=10.7，P=0.024)，營養(yǎng)狀況(B=10.01，P<0.01)，采用腎移植(B=28.47，P<0.001)。其中，MCS評(píng)分與有工作、營養(yǎng)狀況、采取腎移植呈正相關(guān)，提示患者有工作、營養(yǎng)水平越好、采取腎移植的腎替代治療方式，則其心理相關(guān)生命質(zhì)量越好。

表4 尿毒癥患者生命質(zhì)量的相關(guān)影響因素

3 討論

在本研究中，腎移植組在受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入方面均為最高。腎移植不僅需要合適的供體腎臟，而且需要支付昂貴的手術(shù)及長期免疫抑制劑費(fèi)用，因此社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是尿毒癥患者治療方式選擇中一個(gè)重要的考慮因素[7]。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，尿毒癥患者腎替代治療后生存期延長，但是營養(yǎng)不良的發(fā)生率偏高，蛋白質(zhì)-能量消耗(protein energy wasting，PEW)指慢性病患者因?yàn)榇x紊亂，體內(nèi)能量和蛋白質(zhì)儲(chǔ)存減少的狀態(tài)，常見于尿毒癥患者[8]。目前缺乏針對尿毒癥患者專有的營養(yǎng)狀態(tài)篩查工具[9]。MQSGA是一種簡便、廉價(jià)、無創(chuàng)的營養(yǎng)水平評(píng)估工具[11]。本研究使用MQSGA評(píng)估尿毒癥患者的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者營養(yǎng)不良率高達(dá)83.9%，其中腎移植組的營養(yǎng)不良率最低，腹透組最高。腹透患者大量蛋白質(zhì)丟失、菌群失調(diào)等都可能加重營養(yǎng)不良[10]，應(yīng)定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況。

研究表明，營養(yǎng)不良是尿毒癥常見并發(fā)癥之一，與預(yù)后密切相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥合并營養(yǎng)不良組幾乎在生命質(zhì)量所有領(lǐng)域都低于營養(yǎng)正常組。因尿毒癥患者常伴有惡心、嘔吐等癥狀，影響營養(yǎng)攝入，同時(shí)慢性炎癥、飲食磷限制、氨基酸丟失、酸中毒、礦物質(zhì)和骨骼疾病等也會(huì)引起營養(yǎng)消耗[13]。腎移植患者的整體營養(yǎng)狀況和生命質(zhì)量均優(yōu)于血透和腹透患者，與之前的研究一致[14]。本研究中多因素分析表明，尿毒癥患者營養(yǎng)不良是PHS和MCS方面生命質(zhì)量下降的獨(dú)立因素，營養(yǎng)不良越嚴(yán)重，生命質(zhì)量越差。應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)篩查，糾正營養(yǎng)不良可以有效改善生命質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，營養(yǎng)不良與尿毒癥患者的生命質(zhì)量密切相關(guān)，特別是血透或腹透的尿毒癥患者，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良會(huì)降低其生命質(zhì)量，定期營養(yǎng)狀況評(píng)估應(yīng)是終末期腎病治療方案的重要組成部分，需針對營養(yǎng)不良采取嚴(yán)格的預(yù)防和控制策略，從而改善尿毒癥患者生命質(zhì)量。