脊髓獨(dú)立性評(píng)定的信效度分析及其在社區(qū)脊髓損傷患者中的應(yīng)用*

解海霞，沈 沉，李 楠，魏 燕，吳愛(ài)榮，林佩佩，韋翠翠，高大勇，曾敘衡，呂 軍，萇鳳水

（1.上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽(yáng)光康復(fù)中心），上海 201619；2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/復(fù)旦大學(xué)中國(guó)殘疾問(wèn)題研究中心，上海 200032）

脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的終身殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。但通過(guò)系統(tǒng)康復(fù)，可以最大限度地恢復(fù)患者的殘存功能，達(dá)到生活自理和回歸社會(huì)的目的[3-4]。2009 年開(kāi)始，我國(guó)開(kāi)啟脊髓損傷者“中途之家”社區(qū)康復(fù)試點(diǎn)（2017 年改為“希望之家”），同年上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽(yáng)光康復(fù)中心，以下簡(jiǎn)稱(chēng)陽(yáng)光康復(fù)中心）作為專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)就開(kāi)始為脊髓損傷患者提供專(zhuān)業(yè)康復(fù)服務(wù)[5]。

功能獨(dú)立性評(píng)定是脊髓損傷患者康復(fù)效果評(píng)定的主要項(xiàng)目之一。目前，用于脊髓損傷患者功能獨(dú)立性評(píng)定的量表有修訂Barthel指數(shù)、功能獨(dú)立性評(píng)定（Functional Independence Measurement,FIM）和脊髓獨(dú)立性評(píng)定（Spinal Cord Independence Measure,SCIM）等，其中SCIM從1997年第一版面世到現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到第三版（SCIM-Ⅲ）[6-7]，2013 年還有SCIM-Ⅲ自評(píng)版本報(bào)道[8]，目前已有中文文獻(xiàn)介紹SCIM-Ⅲ中文版[9]，還進(jìn)行了內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度、評(píng)定者間信度、效標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度、可行性和敏感度等分析[10-13]，顯示SCIM-Ⅲ中文版是個(gè)有效的脊髓損傷者功能評(píng)估工具，但現(xiàn)有信效度研究及其應(yīng)用研究主要在新近受傷的患者中開(kāi)展[14]，且患者樣本普遍較少，實(shí)際應(yīng)用由于培訓(xùn)不足也存在一定障礙[15]。本研究的目的為：第一，在較大社區(qū)脊髓損傷患者樣本中進(jìn)一步驗(yàn)證SCIM-Ⅲ的信度、效度和敏感度；第二，在上述分析基礎(chǔ)上，開(kāi)展該評(píng)估量表的應(yīng)用，探討社區(qū)脊髓損傷患者功能獨(dú)立性狀況及其影響因素，為探索適合中國(guó)患者的功能獨(dú)立性評(píng)估工具提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2017～2019 年在陽(yáng)光康復(fù)中心“希望之家”參加機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練的社區(qū)脊髓損傷者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為脊髓損傷且受傷半年以上；年齡18歲以上；同意參加研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在70 歲以上；無(wú)閱讀和書(shū)寫(xiě)能力；參加過(guò)1 次以上康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練方案基于患者需求和國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)（International classification of functioning,disability and health,ICF）框架和模式設(shè)計(jì)[16]，內(nèi)容覆蓋了SCIM-Ⅲ有關(guān)項(xiàng)目。研究獲得陽(yáng)光康復(fù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法和工具

基本情況調(diào)查表收集患者的性別、出生年份、婚姻狀況、教育背景、受傷前和目前的工作情況、受傷年份、損傷平面、致傷原因和嚴(yán)重程度（完全或不完全損傷）。SCIM-Ⅲ評(píng)估由康復(fù)治療師和護(hù)士于訓(xùn)練開(kāi)始前與訓(xùn)練結(jié)束后各評(píng)估一次，從客觀公正考慮，研究中安排另外一名康復(fù)治療師負(fù)責(zé)FIM 評(píng)估工作[17]?？祻?fù)治療師和護(hù)士評(píng)估前經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和考核。SCIM-Ⅲ評(píng)定內(nèi)容為17 項(xiàng)個(gè)體日常生活活動(dòng)，按功能分為自我照顧、呼吸和括約肌管理、移動(dòng)能力等三大部分，滿分為100 分。FIM 為國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的功能獨(dú)立性評(píng)定量表，共分自我照料、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、交流、社會(huì)認(rèn)知等六部分18 個(gè)項(xiàng)目，采用7 分制評(píng)分。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

研究用到描述性分析、敏感度分析、信效度分析和多元線性回歸分析方法。描述性分析涉及人員數(shù)及其構(gòu)成，對(duì)連續(xù)性變量分析均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。敏感度分析采用變化率（Rate of change,ROC）、效應(yīng)大?。‥ffect size,ES）和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（Standardized response mean,SRM）三個(gè)指標(biāo)。ROC 為訓(xùn)練前后差值（治療后-治療前）均數(shù)占訓(xùn)練前均數(shù)的比例；ES為訓(xùn)練前后差值均數(shù)與訓(xùn)練前標(biāo)準(zhǔn)差的比值；SRM 為訓(xùn)練前后差值均數(shù)與差值的標(biāo)準(zhǔn)差比值；ES、SRM 的絕對(duì)值≤0.2 則敏感度較低，0.5 敏感度適中，≥0.8 敏感度較好[18]。SCIM-Ⅲ的信度分析選擇克朗巴哈系數(shù)（α）來(lái)分析，α 大于0.7 被認(rèn)為一致性良好[19]。通過(guò)分析各條目與所在維度的相關(guān)系數(shù)來(lái)進(jìn)行內(nèi)容效度分析，結(jié)構(gòu)效度運(yùn)用探索性因子分析方法，分析患者FIM評(píng)估結(jié)果與SCIM-Ⅲ的關(guān)系來(lái)反映量表的效標(biāo)效度。

康復(fù)訓(xùn)練效果分析訓(xùn)練前后獨(dú)立性評(píng)估結(jié)果最大最小值比例、平均值，并對(duì)均數(shù)差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)（如變量不符合正態(tài)性條件，則選用非參數(shù)檢驗(yàn)方法）。運(yùn)用多元線性回歸分析康復(fù)效果的影響因素，其中因變量選擇出院時(shí)SCIM-Ⅲ各因子得分?；貧w采取強(qiáng)制一次性進(jìn)入的策略，即性別、年齡、受傷年限、教育背景、婚姻狀況、受傷水平、受傷原因和嚴(yán)重程度8 個(gè)自變量全部進(jìn)入方程。除了年齡和受傷年限外，分類(lèi)變量均被轉(zhuǎn)換為啞變量?？紤]到基線水平影響出院分?jǐn)?shù)，因此將入院得分也納入自變量進(jìn)行控制。回歸系數(shù)的P值小于0.1 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 13.0進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

256 例患者入院時(shí)平均年齡為49.4±13.6 歲，受傷時(shí)平均年齡為38.0±16.1歲；從受傷到參加本次機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練的平均時(shí)長(zhǎng)為11.4±13.1年，最長(zhǎng)61年，其它基本情況見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況

2.2 信效度分析

分析發(fā)現(xiàn)呼吸條目與所在維度的Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)較?。?.17，P＜0.01），這與樣本患者普遍無(wú)呼吸問(wèn)題有關(guān)（96.1%為滿分）；其余條目與各自屬于維度的關(guān)系系數(shù)在0.60～0.99 之間（P＜0.01），內(nèi)容效度良好。

將呼吸條目刪除后，探索性因子分析且經(jīng)過(guò)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后發(fā)現(xiàn)，4 個(gè)主成分累計(jì)可解釋方差80.5%，分別解釋33.7%、22.5%、15.9%和8.4%，其因子負(fù)荷見(jiàn)表2。四個(gè)因子分別為自我照顧、移動(dòng)、轉(zhuǎn)移和括約肌管理，其中使用廁所、床上移動(dòng)和預(yù)防壓瘡的活動(dòng)、床-椅轉(zhuǎn)移被納入自我照顧維度。各因子得分與總分的相關(guān)系數(shù)在0.72～0.86之間，內(nèi)容效度良好?；谏鲜鲆蜃臃治鼋Y(jié)果來(lái)進(jìn)行內(nèi)部一致性分析：SCIM-Ⅲ總的α 系數(shù)（不包括呼吸）為0.884，自我照顧、移動(dòng)、轉(zhuǎn)移和括約肌管理的α 系數(shù)分別是0.941、0.906、0.855、0.449。由此可見(jiàn)，除了括約肌管理，SCIM-Ⅲ內(nèi)部一致性良好。

表2 SCIM-Ⅲ的探索性因子分析的因子負(fù)荷

評(píng)估發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者在FIM 認(rèn)知功能方面均為滿分（98.8%～99.6%），故采用運(yùn)動(dòng)功能結(jié)果來(lái)分析指標(biāo)效度。FIM 運(yùn)動(dòng)功能與SCIM-Ⅲ總分（不計(jì)呼吸）的Spearman 等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.83（P＜0.01），其與SCIM-Ⅲ上述4 個(gè)因子的相關(guān)系數(shù)除了括約肌管理較低（0.38，P＜0.01）以外，其他均在0.79～0.89 之間（P＜0.01），說(shuō)明SCIM-Ⅲ效標(biāo)效度良好。

從表3 可見(jiàn)，SCIM-Ⅲ的靈敏度總體尚可，總分SRM 達(dá)到0.86，ES 偏弱；在各因子方面，括約肌管理的SRM 最低（0.40），另外轉(zhuǎn)移維度的靈敏度最好，這說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練對(duì)提升轉(zhuǎn)移能力效果最明顯；與FIM 進(jìn)行靈敏度比較分析發(fā)現(xiàn)（表3），總體上SCIM-Ⅲ的靈敏度略低于FIM，但在轉(zhuǎn)移維度方面優(yōu)于FIM。

表3 SCIM-Ⅲ與FIM 靈敏度比較

2.3 功能獨(dú)立性狀況和影響因素分析

從表4 可見(jiàn)，樣本脊髓損傷患者康復(fù)訓(xùn)練后在功能獨(dú)立性方面總體改進(jìn)了10.5%，其中轉(zhuǎn)移提升比例最大（35.7%），其次自我照顧（10.0%）、移動(dòng)（7.5%）和括約肌管理（5.6%）。各個(gè)指標(biāo)得分提高2.9%～50.0%（P＜0.01），其中膀胱管理提高分?jǐn)?shù)最低，地面-輪椅轉(zhuǎn)移提高比例最大。同時(shí)注意到：四個(gè)因子分別有0.4%～13.2%的對(duì)象出院時(shí)仍為0 分，且不同項(xiàng)目均存在一定比例的0 分情況，特別是上下樓梯和地面-輪椅間轉(zhuǎn)移分別達(dá)到53.2%和43.2%，存在明顯地板效應(yīng)。

表4 社區(qū)脊髓損傷者康復(fù)訓(xùn)練前后功能獨(dú)立性評(píng)估結(jié)果

分析出院時(shí)各項(xiàng)目達(dá)到量表最大值比例可見(jiàn)，移動(dòng)均在10%以下，自我照顧有9 個(gè)項(xiàng)目中6個(gè)超過(guò)50%（52.0%～82.8%），3個(gè)轉(zhuǎn)移項(xiàng)目均超過(guò)50%（56.8%～79.2%），括約肌管理評(píng)分達(dá)到最大值者也超過(guò)1/4，即自我照顧、轉(zhuǎn)移和括約肌管理均存在天花板效應(yīng)。根據(jù)出院得分達(dá)到最大可能值的百分比來(lái)看，移動(dòng)最低（31.9%），其他三個(gè)因子在67.6%～79.7%之間?？梢?jiàn)總體上來(lái)看，除了移動(dòng)，患者的功能獨(dú)立性水平已經(jīng)達(dá)到了較高水平。

多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，在排除基線水平影響后（表5），受傷年限和受傷水平是主要影響因素，婚姻狀態(tài)和受傷原因并非影響因素。在自我照顧方面，按照影響程度排序，依次為受傷水平、受傷年限和入院時(shí)年齡，其中受傷年限是負(fù)面影響因素，胸段受傷和年齡是正向影響因素。與頸段損傷相比，胸段自我照顧分?jǐn)?shù)提高更多；受傷時(shí)間越久，自我照顧得分提升越少，但年齡越大，自我照顧得分提高越多。在移動(dòng)方面，受傷時(shí)間越長(zhǎng)，移動(dòng)能力提高得越低；此外，高中及以上學(xué)歷的患者比初中及以下患者移動(dòng)能力進(jìn)步更大。在轉(zhuǎn)移方面，與頸段損傷相比，胸段及以下?lián)p傷的患者轉(zhuǎn)移得分提高均更多。在括約肌管理方面，女性比男性分?jǐn)?shù)提高更多。

表5 社區(qū)脊髓損傷者康復(fù)訓(xùn)練后功能獨(dú)立性得分的影響因素分析

3 討論

我國(guó)脊髓損傷人群有100 萬(wàn)以上，而且每年還在增加，康復(fù)服務(wù)需求巨大[20]。本研究在社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練患者中對(duì)SCIM-Ⅲ中文版進(jìn)行了應(yīng)用性評(píng)價(jià)，有助于促進(jìn)脊髓損傷的康復(fù)工作。

研究發(fā)現(xiàn)，SCIM-Ⅲ總體信效度良好，但發(fā)現(xiàn)：第一，量表部分條目存在天花板效應(yīng)（如轉(zhuǎn)移）和地板效應(yīng)（如上下樓梯、地面-輪椅轉(zhuǎn)移），部分自我照顧類(lèi)項(xiàng)目平均分盡管只有最大值的56.7%～77.5%，但這些項(xiàng)目得分進(jìn)一步提高難度很大，也存在天花板效應(yīng)，比如沐浴的3分滿分含義為獨(dú)立洗，即不需要使用適應(yīng)性用具或特殊的環(huán)境（橫木或椅子等），這對(duì)大部分脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)均難以達(dá)到。章鑫等在住院脊髓損傷患者中研究發(fā)現(xiàn)[13]，SCIM-Ⅲ的敏感度優(yōu)于FIM，而本研究發(fā)現(xiàn)在社區(qū)患者中應(yīng)用SCIM-Ⅲ的敏感度略低于FIM，這可能主要與社區(qū)受傷多年患者其基礎(chǔ)能力較高而提升空間有限有關(guān)。

社區(qū)患者經(jīng)過(guò)有針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，在基礎(chǔ)能力較高的情況下，功能獨(dú)立性各維度仍舊得到了顯著提升。部分項(xiàng)目出院仍舊0分是因部分患者為高位頸段患者。特別注意到，移動(dòng)項(xiàng)目目前是功能獨(dú)立性方面的短板，但由于患者普遍要依賴(lài)輪椅活動(dòng)，按照SCIM-Ⅲ評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，移動(dòng)功能已難以提升，未來(lái)重點(diǎn)努力方向是加強(qiáng)社會(huì)和家庭無(wú)障礙環(huán)境建設(shè)與管理工作。

功能獨(dú)立性影響因素分析發(fā)現(xiàn)，康復(fù)越早，效果越好[21-22]，這提示應(yīng)讓新受傷患者盡早參加專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，為此需要建立殘聯(lián)、衛(wèi)生與健康、社區(qū)等部門(mén)多方協(xié)同平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)介新病人。對(duì)受傷較久的社區(qū)患者來(lái)說(shuō)，培訓(xùn)內(nèi)容的重點(diǎn)是有進(jìn)一步提升可能的轉(zhuǎn)移類(lèi)項(xiàng)目和括約肌管理，不過(guò)患者括約肌管理特別是腸管理提高比例很低，這與患者普遍受傷時(shí)間較長(zhǎng)，排尿排便管理已形成習(xí)慣而短期內(nèi)改變難度較大有關(guān)，為此需要探索建立長(zhǎng)效的跟蹤服務(wù)和評(píng)估機(jī)制，促進(jìn)提升括約肌管理功能。另外發(fā)現(xiàn)年齡越大，自我照顧能力得分提高越多，估計(jì)這與年齡大的人生活經(jīng)驗(yàn)和閱歷越多有一定關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷的人群移動(dòng)得分提高更多，這可能與學(xué)歷高的人學(xué)習(xí)能力更強(qiáng)有關(guān)系，建議重視患者的教育需求[23-24]。女性在括約肌管理方面比男性提高得分更高，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：第一，女性患者的完全性損傷比男性患者略少[25]；第二，本研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，女性康復(fù)訓(xùn)練的依從性更好一些；第三，部分男性由于有前列腺肥大和尿道狹窄等問(wèn)題，會(huì)增加導(dǎo)尿失敗的可能性，從而放棄間歇導(dǎo)尿。

本研究仍有如下一些局限：第一，本研究樣本量有限，故回歸系數(shù)的P值的界值定在0.1，但即便如此，無(wú)統(tǒng)計(jì)意義的變量仍可能是影響因素，如婚姻狀況等；第二，訓(xùn)練過(guò)程變量沒(méi)有納入分析；第三，本研究作為前后對(duì)比的橫斷面研究只是初步的研究，未來(lái)需要開(kāi)展長(zhǎng)期訓(xùn)練效果隨訪研究。