超聲引導下微波消融治療甲狀腺乳頭狀癌頸部轉移性淋巴結的臨床價值

唐婉晴 唐秀云 張曉娟 王欣婭 張明珠 王榮玲 邵長杰 趙誠

甲狀腺癌是最常見的內分泌腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的病理類型，約占所有甲狀腺癌的85%～90%［1-2］。甲狀腺癌臨床進展緩慢，預后良好。美國甲狀腺協(xié)會指南指出，手術是PTC的常規(guī)治療方法［3］，幾乎所有患者可以達到完全治愈。但術后復發(fā)及轉移風險較高，可達20%～30%［2，4］。對PTC術后發(fā)生頸部淋巴結轉移的患者而言，重復手術仍是首選的治療方法［5］，然而頸部解剖結構改變及術后瘢痕的形成使得再次手術難度加大，術后并發(fā)癥發(fā)生風險進一步增加。近年來，微波消融已廣泛應用于肝、腎、肺及甲狀腺等疾病的治療并取得良好療效［6］，但其在PTC頸部轉移性淋巴結的應用較少見。本研究旨在探討超聲引導下微波消融治療PTC頸部轉移性淋巴結的臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年7月至2020年10月于我院擬行超聲引導下微波消融治療的PTC頸部轉移性淋巴結患者20例，男5例，女15例，年齡25～80歲，平均（48.4±18.4）歲。所有患者術后均接受促甲狀腺激素抑制治療，16例術后行放射性碘治療，4例經131I全身掃描顯示病灶不攝取放射性碘。納入標準：①均行甲狀腺全切除術及至少1次根治性頸部淋巴結清掃術；②超聲顯示頸部淋巴結腫大并經細針穿刺活檢證實或經穿刺洗脫液測定血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平證實為PTC術后頸部淋巴結轉移；③頸部轉移性淋巴結數(shù)目≤4個；④超聲顯示頸部淋巴結內無粗鈣化；⑤無手術禁忌癥，患者配合手術治療；⑥無遠處轉移；⑦術前至少1周無華法林或阿司匹林等抗血小板藥物服用史。排除標準：①凝血功能障礙；②嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙；③孕婦；④超聲造影劑禁忌癥；⑤喉鏡示對側聲帶癱瘓；⑥超聲及實驗室檢查資料不全。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，術前告知患者相關風險及注意事項并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15或9L線陣探頭，頻率2～16 MHz；Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率3～9 MHz。造影劑使用六氟化硫微泡（SonoVue，意大利博萊科公司），使用前加入生理鹽水振蕩混勻后，經肘靜脈團注行超聲造影檢查。微波消融治療使用微波消融系統(tǒng)（南京億高微波消融工程有限公司）及16 G消融針（有效長度10 cm）。

2.超聲引導下微波消融治療：消融術前行血常規(guī)、凝血功能等實驗室生化檢查和心電圖檢查等。應用常規(guī)超聲獲取目標淋巴結的大小、位置、分區(qū)及血流等信息，超聲造影評估目標淋巴結內灌注情況、增強模式及增強范圍?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因局部麻醉，隨后將利多卡因與生理鹽水混合制成的隔離液注入目標淋巴結周圍，使其與周圍重要的組織結構之間形成安全隔離帶。根據目標淋巴結的大小及位置等選擇合適的輸出功率（20 W、25 W或30 W），開啟微波消融儀器。消融過程中于病灶周圍連續(xù)注射生理鹽水以避免對周圍重要的組織結構（喉返神經、氣管、頸部血管等）產生熱損傷。消融過程中密切監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度等指標，若出現(xiàn)疼痛、聲音嘶啞及迷走神經反射，暫停消融治療，待緩解后再進行消融治療，直至超聲圖像上高回聲區(qū)完全覆蓋目標淋巴結。然后退出消融針，同時將針道予以消融。術后即刻行超聲造影檢查，若病灶內無任何增強區(qū)域視為消融完全，若出現(xiàn)強化區(qū)域視為消融不徹底，需立即給予第2次消融。記錄消融時間，術后密切觀察30 min，觀察患者是否出現(xiàn)疼痛、聲音嘶啞、頸部血腫、低鈣血癥等并發(fā)癥。

3.術后隨訪：消融術后1、3、6個月及之后每6個月均隨訪一次，包括頸部超聲、血清Tg等實驗室檢查。超聲測量目標淋巴結最大徑及與其相垂直的2條徑線，計算目標淋巴結的體積及體積縮小率，公式為：體積=π×abc/6（a為最大徑，b、c為與a相垂直的2條徑線）；體積縮小率=（初始體積-隨訪時體積）/初始體積×100%。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，多組比較采用Mann-WhitneyU檢驗，兩兩比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、超聲引導下微波消融治療結果

20例患者中，11例治療1個淋巴結，3例治療2個淋巴結，5例治療3個淋巴結，1例治療4個淋巴結，共36個淋巴結。其中淋巴結位于左側頸部25個，右側頸部11個；Ⅱ區(qū)8個，Ⅲ區(qū)4個，Ⅳ區(qū)12個，Ⅴ區(qū)3個，Ⅵ區(qū)9個。均行超聲引導下微波消融治療且一次消融成功。平均消融時間74.5（53.5，134.5）s。術后即刻行超聲造影檢查提示均消融完全。術中均未見明顯嚴重并發(fā)癥，僅1例出現(xiàn)低鈣血癥，1周內自行恢復正常。消融治療前后聲像圖見圖1。

二、臨床隨訪情況

20例患者中，9例隨訪12個月，1例隨訪18個月，5例隨訪24個月，1例隨訪30個月，2例隨訪36個月，2例隨訪48個月，平均隨訪時間（22.2±12.0）個月。1例于消融術后15個月再次發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移，再次行微波消融治療，隨訪至今無明顯異常；2例分別于消融術后9個月、12個月發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移，但未予特殊處理；其余患者未見復發(fā)及遠處轉移。截至最后一次隨訪，27個（75%）轉移性淋巴結完全消失，其余9個（25%）較術前均不同程度縮小。

三、微波消融治療前后血清Tg比較

消融術后1、3、6、12、18及24個月時血清Tg水平均低于消融前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 微波消融治療前后血清Tg水平和轉移性淋巴結最大徑、體積、體積縮小率比較

四、微波消融治療前后轉移性淋巴結最大徑、體積及體積縮小率比較

消融術后1個月轉移性淋巴結最大徑及體積較消融前略增大，差異均無統(tǒng)計學意義；術后3、6、12、18及24個月時轉移性淋巴結最大徑、體積均較術前明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。隨著隨訪時間的延長，轉移性淋巴結體積縮小率不斷增大。見表1。

討 論

PTC患者常規(guī)治療方法為甲狀腺切除術，術后大多數(shù)患者可以達到完全治愈，但其復發(fā)及轉移的風險較高，重復手術仍然是指南推薦的首選治療方法［5］。但部分患者因多次手術導致組織粘連及瘢痕形成，使得頸部解剖結構改變，幾乎喪失了再次手術的機會［7］。針對此種情況，美國甲狀腺協(xié)會指南推薦熱消融治療［3］。常用的熱消融技術主要包括射頻消融、激光消融及微波消融等，其中微波消融可以在短時間內實現(xiàn)大面積消融［6］。研究［8］已證實射頻消融和激光消融是治療PTC頸部轉移性淋巴結的有效方法，本研究旨在探討超聲引導下微波消融治療PTC頸部轉移性淋巴結的臨床應用價值。

研究［4，9］報道射頻消融治療PTC頸部轉移性淋巴結的體積縮小率為50.0%～77.8%，本研究結果與其相似，消融術后轉移性淋巴結最大徑、體積縮小，且體積縮小率隨著時間的增加不斷增大，截至最后一次隨訪時幾乎達100%，可見超聲引導下微波消融治療PTC頸部轉移性淋巴結安全、有效。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，消融術后1個月轉移性淋巴結最大徑、體積較術前略增大，分析其原因：為保證消融完全，消融區(qū)域往往要求超過常規(guī)超聲提示病灶范圍，加之微波消融產生的熱量導致組織壞死，繼而使周圍組織水腫，引起炎癥介質和腫瘤壞死因子的釋放，進一步加劇組織缺血，導致壞死范圍增大。本研究20例患者截至最后一次隨訪時，75%的轉移性淋巴結完全消失，其余均較術前不同程度縮小。Teng等［10］研究發(fā)現(xiàn)微波消融術后淋巴結完全消失率可達100%，高于本研究結果，分析原因可能為：本研究中部分患者隨訪時間較短，且上述研究納入的淋巴結較小，易于吸收。

本研究患者消融術后并發(fā)癥發(fā)生率低，僅1例出現(xiàn)低鈣血癥，推測其原因可能為該例患者的轉移性淋巴結位于頸部Ⅵ區(qū)，位置距氣管極近，而甲狀旁腺的解剖位置也靠近氣管，在消融過程中產生的熱量可能通過周圍組織傳遞到甲狀旁腺產生熱損傷，影響了甲狀旁腺的血供從而導致甲狀旁腺激素分泌減少，引起低鈣血癥。該例患者術后1周自行恢復正常。文獻［11］報道微波消融術后聲音嘶啞是較為嚴重的并發(fā)癥，主要是由于喉返神經損傷所致。本研究并無患者發(fā)生聲音嘶啞，主要歸因于以下幾個方面：①淋巴結包膜可以阻擋熱量的傳遞；②采用了低功率消融；③水隔離技術的應用；④在微波消融過程中連續(xù)注射生理鹽水，減緩了熱量傳遞，減輕了熱損傷的風險；⑤整個消融過程均在實時超聲引導下進行，可以實時監(jiān)測目標淋巴結周邊重要的組織結構，避免對其產生損傷。

研究［9］報道血清Tg水平是監(jiān)測PTC復發(fā)與轉移的有效指標，本研究患者消融術后各時間點血清Tg水平均較術前下降（均P＜0.05），說明得到了成功治療。若血清Tg水平持續(xù)增高或居高不下往往提示復發(fā)或遠處轉移，但血清Tg水平易受到自身殘留甲狀腺組織的影響，且抗甲狀腺球蛋白抗體的存在也會對其產生一定影響，故單純依靠血清Tg水平診斷并不可靠。而對于一些較小的轉移性淋巴結而言，常規(guī)超聲存在漏診的可能性，故聯(lián)合血清Tg與超聲檢查可以在一定程度上提高臨床診斷的準確性［5］。

本研究的局限性：①樣本量較小，隨訪時間相對較短；②對于多發(fā)淋巴結轉移患者而言，細針穿刺的診斷僅限于單個淋巴結，其余淋巴結診斷通過常規(guī)超聲或超聲造影診斷；③未與其他熱消融技術進行比較。

綜上所述，超聲引導下微波消融能安全、有效地治療PTC頸部轉移性淋巴結，對于手術風險較大及拒絕行手術治療的患者是一種良好的替代治療手段。