NLR、PLR聯(lián)合MPV預(yù)測老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期近期預(yù)后不良的價值

馬大文， 王宏俊， 胡莎莎

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211800）

慢性阻塞性肺疾病是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，在老年人群中高發(fā)。我國1項(xiàng)納入20 245名成人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在＞40歲人群中，慢性阻塞性肺疾病的患病率高達(dá)8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指患者呼吸系統(tǒng)癥狀急劇惡化，與黏液分泌增加、氣道炎癥和顯著的氣道阻塞有關(guān)，發(fā)病急且迅速，是慢性阻塞性肺疾病患者反復(fù)入院治療的主要原因，可導(dǎo)致肺功能下降，使患者的活動能力、生活質(zhì)量下降，死亡風(fēng)險增加，嚴(yán)重影響預(yù)后[2-3]。因此，積極探尋可有效預(yù)測老年AECOPD近期預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，指導(dǎo)臨床有效干預(yù)十分重要。

中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（t h e r a t i o of neutrophil and lymphocyte，NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（the ratio of platelet and lymphocyte，PLR）是炎癥診斷標(biāo)志物，且具有成本低、方便的特點(diǎn)，常被用于評估AECOPD病情嚴(yán)重程度[4-5]，但用于AECOPD近期預(yù)后評估的相關(guān)研究較少。血小板平均體積（mean platelet volume，MPV）是反映血小板生成率和血小板功能的重要指標(biāo)，可反映AECOPD患者全身炎癥狀況[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，外周血NLR、PLR、MPV水平等指標(biāo)能夠有效反映慢性阻塞性肺疾病患者的炎癥反應(yīng)和氣流受限程度[7-8]。 但外周血N L R、P L R、M P V水平與老年AECOPD患者近期預(yù)后不良是否有關(guān)，以及是否能夠預(yù)測老年AECOPD近期預(yù)后不良尚待探討。鑒于此，本研究擬分析老年AECOPD患者外周血NLR、PLR、MPV水平與其近期預(yù)后不良的關(guān)系，為臨床決策提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2021年1月南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院老年AECOPD患者189例（AECOPD組），其中男101例、女88例，年齡60～80歲，病程7個月～7年；吸煙者98例、合并高血壓33例、糖尿病45例。另選取同期南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院老年健康體檢者165名為正常對照組，其中男85名、女79名，年齡60～81歲；吸煙者90例。2個組性別、年齡、吸煙史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審批，所有受試者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AECOPD依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，患者出現(xiàn)氣促加重，并伴有胸悶、喘息、咳嗽加劇、咳痰增多、發(fā)熱，痰液黏稠度和/或顏色發(fā)生改變，考慮為急性發(fā)作；（2）正常對照組均為健康人群；（3）年齡≥ 60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他呼吸系統(tǒng)慢性疾病，如肺癌、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核；（2）患有血液系統(tǒng)疾?。唬?）有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；（4）感染人類免疫缺陷病毒；（5）患有惡性腫瘤、重度創(chuàng)傷等其他危及生命的疾病；（6）患有其他急、慢性感染性疾??；（7）凝血功能異常。

1.3 方法

1.3.1 外周血NLR、PLR、MPV水平檢測 采集AECOPD患者入院次日，正常對照組體檢當(dāng)日晨起空腹肘靜脈血4 mL，采用BM830全自動血細(xì)胞分析儀（北京寶靈曼陽光科技有限公司）檢測血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、MPV，并計(jì)算NLR、PLR。

1.3.2 AECOPD患者治療方法、出院后隨訪和分組 AECOPD患者入院后均采取常規(guī)對癥治療，包括抗感染、化痰、解痙平喘、抗炎、低流量吸氧、免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持，若合并呼吸衰竭，則予以機(jī)械通氣治療，病情好轉(zhuǎn)予以出院；所有患者出院后均隨訪3個月，并進(jìn)行常規(guī)出院后管理，包括長期家庭氧療、服用長效支氣管擴(kuò)張劑、呼吸功能鍛煉、囑患者戒煙并保持營養(yǎng)飲食、良好的生活作息習(xí)慣等，記錄此段時間內(nèi)AECOPD預(yù)后不良的情況，并據(jù)此分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組：呼吸困難等癥狀基本消失、呼吸道感染得到良好控制，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常為預(yù)后良好；病情加重進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房甚至死亡，或出院后3個月內(nèi)再次住院，為預(yù)后不良。

1.3.3 外周血NLR、PLR、MPV水平與老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的關(guān)系 分析可能會影響AECOPD患者近期預(yù)后不良的因素，以性別、年齡、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、慢性阻塞性肺疾病評估測試（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）評分、NLR、PLR、MPV作為自變量，以AECOPD患者近期預(yù)后情況為因變量，分析自變量與因變量的關(guān)系，變量賦值結(jié)果見表1。

表1 變量賦值

1.3.4 觀察指標(biāo) 比較AECOPD組與正常對照組NLR、PLR、MPV水平；比較預(yù)后良好組、預(yù)后不良組外周血NLR、PLR、MPV水平；分析外周血NLR、PLR、MPV單項(xiàng)和3項(xiàng)聯(lián)合與老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的關(guān)系，以任一指標(biāo)預(yù)測陽性為聯(lián)合預(yù)測陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多元回歸分析評價外周血NLR、PLR、MPV水平與老年AECOPD的關(guān)系。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析外周血NLR、PLR、MPV水平對老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD組與對照組NLR、PLR、MPV水平比較

AECOPD組外周血NLR、PLR、MPV水平均高于正常對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組外周血NLR、PLR、MPV水平比較

A E C O P D組出院后隨訪3個月，有2 5例（1 3.2 3%）患者出現(xiàn)預(yù)后不良，1 6 4例（86.77%）患者預(yù)后良好。預(yù)后不良組FEV1、CAT評分和外周血NLR、PLR、MPV水平均高于預(yù)后良好組（P＜0.05）。2個組之間性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 外周血NLR、PLR、MPV水平與老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的關(guān)系

Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1、CAT評分、NLR、PLR、MPV水平是AECOPD患者近期預(yù)后不良的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表2 AECOPD組和正常對照組外周血NLR、PLR、MPV水平比較

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各項(xiàng)指標(biāo)比較

表4 AECOPD患者近期不良預(yù)后的影響因素分析

2.4 外周血NLR、PLR、MPV單項(xiàng)檢測及聯(lián)合檢測對老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR、PLR、MPV單項(xiàng)檢測和聯(lián)合檢測判斷老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.767、0.735、0.738和0.960。NLR、PLR和MPV聯(lián)合檢測的AUC顯著高于單項(xiàng)檢測（Z值分別為2.996、2.736、2.752，P＜0.01）。見表5、圖1。

表5 MPV、NLR、PLR對老年AECOPD患者 近期預(yù)后不良的預(yù)測效能

圖1 MPV、NLR、PLR單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的ROC曲線

3 討論

目前普遍認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病與化學(xué)物質(zhì)、吸煙、粉塵、空氣污染、感染等因素有 關(guān)[10]。慢性阻塞性肺疾病急性加重發(fā)作是患者入院治療的重要原因，并會引發(fā)低氧血癥、呼吸衰竭等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，約20%的慢性阻塞性肺疾病患者每年至少有1次是由于急性加重發(fā)作而就醫(yī)[12]。AECOPD患者經(jīng)積極治療，多數(shù)預(yù)后良好，但部分患者短期內(nèi)會再次入院，甚至死亡。本研究中，老年AECOPD患者近期預(yù)后不良發(fā)生率為13.23%，低于郭淑軼等[13]報道的41.67%，可能與所選患者的年齡、病情、治療方式不同有關(guān)。白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8等是臨床觀察炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，但其檢測結(jié)果往往會受到諸多因素的影響，尤其是在慢性阻塞性肺疾病患者中，一般不能完全反映患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，對慢性阻塞性肺疾病近期急性加重發(fā)作的預(yù)測價值具有一定的局限性[14]。因此，進(jìn)一步了解導(dǎo)致老年AECOPD近期預(yù)后不良的相關(guān)危險因素，尋找更客觀的指標(biāo)來預(yù)測AECOPD患者近期預(yù)后不良，改善老年慢性阻塞性肺疾病患者的預(yù)后，具有重要的臨床意義。

有研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者處于炎癥狀態(tài)時，感染、炎癥等可促使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生粒細(xì)胞集落刺激因子、白細(xì)胞介素-6和轉(zhuǎn)化生長因子β等，刺激干細(xì)胞，使血液中的中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞減少，NLR升 高[15]。有研究結(jié)果顯示，淋巴細(xì)胞的減少與慢性阻塞性肺疾病有關(guān)[16]，NLR、PLR與肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等多種肺部疾病有關(guān)[17]。另有研究結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病患者的PLR高于健康者，且急性加重發(fā)作期PLR水平明顯高于穩(wěn)定期[18]。但黃燕等[19]發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者NLR水平高于健康者，提示NLR、PLR水平可能與慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生以及急性加重發(fā)作有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病患者血液內(nèi)的血小板消耗增多，導(dǎo)致患者體內(nèi)的血小板生成素合成增多，促進(jìn)了骨髓中的巨核細(xì)胞釋放更多體積更大的新生血小板，因此表現(xiàn)為MPV增大[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD組外周血NLR、PLR、MPV水平均高于正常對照組（P＜0.05），提示慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生與外周血NLR、PLR、MPV水平變化有一定的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組外周血NLR、PLR、MPV水平均高于預(yù)后良好組，多因素Logistic分析結(jié)果顯示，3項(xiàng)指標(biāo)均是老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的危險因素。NLR是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，其水平升高提示炎癥反應(yīng)加重，炎癥向肺組織蔓延，可破壞支氣管、肺泡等上皮細(xì)胞，加劇肺組織損傷，且炎癥因子可激活肺組織成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)沉積，發(fā)生肺纖維化[21]，增加預(yù)后不良風(fēng)險。PLR可綜合反映機(jī)體血小板的激活、免疫炎性、凝血系統(tǒng)的狀態(tài)，血小板增多能增加血小板衍生生長因子、內(nèi)皮細(xì)胞因子等趨化因子的表達(dá)，趨化炎癥因子聚集到肺組織[22]，且血小板能與巨核細(xì)胞相互作用，釋放炎癥介質(zhì)，加劇肺損傷，增加預(yù)后不良的風(fēng)險。此外，炎癥反應(yīng)釋放的白細(xì)胞介素等炎癥因子能夠刺激骨髓生成更多更年輕、體積更大的血小板，體積較大的血小板活性程度較高，更容易因顆粒脫落而釋放血栓素A2、P選擇素、血小板源性生長因子、血栓球蛋白、5-羥色胺等活性物質(zhì)，進(jìn)一步促進(jìn)血小板的黏附聚集，誘導(dǎo)血管收縮痙攣，損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)，故MPV增高可顯著增加AECOPD患者預(yù)后不良的風(fēng)險[23]。張輝等[24]發(fā)現(xiàn)，AECOPD預(yù)后不良患者M(jìn)PV高于預(yù)后良好患者，與本研究結(jié)果一致。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，外周血NLR、PLR、MPV聯(lián)合檢測預(yù)測老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的效能高于單項(xiàng)檢測，原因可能為NLR、PLR、MPV單一檢測均有一定局限性，聯(lián)合檢測可以彌補(bǔ)各自的不足，提高對老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的預(yù)測效能。因此，監(jiān)測外周血NLR、PLR、MPV水平的變化，可為AECOPD的臨床診治提供指導(dǎo)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1是老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期近期預(yù)后不良的保護(hù)因素，CAT評分是老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期近期預(yù)后不良的危險因素，與文獻(xiàn)報道[25]相符。最新研究結(jié)果表明，F(xiàn)EV1越低，表明老年AECOPD患者氣流受限程度越嚴(yán)重，肺功能指標(biāo)越差，近期預(yù)后不良的可能性越大；CAT評分越高，表明AECOPD患者肺功能下降越嚴(yán)重，近期預(yù)后不良的可能性越大。因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)對老年AECOPD患者的管理，積極控制危險因素，避免近期預(yù)后不良。綜上述所，老AECOPD患者外周血NLR、PLR、MPV水平均明顯升高，且與近期預(yù)后不良相關(guān)。3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測老年AECOPD患者近期預(yù)后不良的效能優(yōu)于單項(xiàng)檢測。建議臨床加強(qiáng)對AECOPD患者危險因素的

監(jiān)控，以改善預(yù)后。