原發(fā)性卵巢平滑肌肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

尚榮華，曹晨

（1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430014）

原發(fā)性卵巢平滑肌肉瘤（primary ovarian leiomyosarcoma，POLMS）極為罕見，占所有卵巢惡性腫瘤的0.1%［1-3］。多數(shù)病例臨床癥狀不典型，惡性程度高，預(yù)后差［4］。由于其罕見性，疾病的病因、組織發(fā)生及最佳治療方案仍不確定。

本文回顧性分析了2020年12月29日華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院收治的1例POLMS患者的臨床表現(xiàn)、病理特征及其診斷，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在為今后對(duì)此罕見病的診療提供參考。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者，女，77歲，因“腹痛10天，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2天”于2020年12月29日就診于武漢市中心醫(yī)院婦科?；颊?0天前無(wú)誘因出現(xiàn)右中腹持續(xù)性輕微脹痛，納差，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐，近五日大便稀溏，每日2次。小便次數(shù)增多，夜尿頻繁。體力體重?zé)o明顯改變。既往史：有高血壓病史10余年，結(jié)核病史60年。否認(rèn)卵巢腫瘤病史，否認(rèn)家族腫瘤病史。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，絕經(jīng)25年，絕經(jīng)后無(wú)異常陰道流血流液，G5P3A2。體格檢查示：無(wú)貧血和消瘦。外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸萎縮，尚光滑，盆腔可觸及一巨大類圓形包塊，上緣平臍，質(zhì)硬且活動(dòng)度差，子宮及雙側(cè)附件觸診不清。

1.2 術(shù)前輔助檢查

1.2.1 影像學(xué)檢查盆腔彩超提示左側(cè)附件區(qū)可見一混合回聲，大小約19.0 cm×9.5 cm×15.0 cm（圖1）；全腹CT均提示下腹部巨大實(shí)性軟組織密度影腫塊影，大小約19.7 cm×14.3 cm×9.0 cm（圖2）。下腹部MRI示：下腹部囊實(shí)性腫塊影，大小約19.0 cm×10.5 cm×14.0 cm，信號(hào)混雜，邊緣尚清。腫塊下緣與子宮底分界欠清晰；雙側(cè)卵巢顯示不清；盆底血管迂曲增粗（圖3）。

圖1 下腹部彩超圖像Fig.1 Color ultrasound image of the lower abdomen

圖2 下腹部CT圖像Fig.2 CT image of the lower abdomen

圖3 下腹部MRI圖像Fig.3 MRI image of the lower abdomen

1.2.2 血清腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物檢查提示：CA15354.10 IU/mL（正常范圍：0～31.3 IU/mL）；CA7241.79 IU/mL（正常范圍：0～6.9 IU/mL）；AFP 1.84 ng/mL（正常范圍：0～8.78 ng/mL）；CA1992.57 U/mL（正常范圍：0～37 U/mL）；CA1259.00 U/mL（正常范圍：0～35 U/mL）；CEA 1.29 ng/mL（正常范圍：0～5 ng/mL）。

1.3 治療方式

行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：左側(cè)卵巢腫瘤增大，約20.0 cm×16.0 cm×16.0 cm，左側(cè)輸卵管迂曲冗長(zhǎng)，左側(cè)卵巢與部分降結(jié)腸腸管、乙狀結(jié)腸腸管及腸系膜廣泛致密粘連，無(wú)界限。大網(wǎng)膜、胃、肝、脾、腎、橫隔、腸、膀胱表面光滑未見結(jié)節(jié)，雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張，蠕動(dòng)好。

術(shù)中快速冰凍切片示：盆腔惡性間葉源性腫瘤。高位斷扎骨盆漏斗韌帶，行全子宮雙附件切除、大網(wǎng)膜切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。將腸管及腸系膜自左側(cè)卵巢剝離，見腫瘤侵及部分腸管漿膜層及腸系膜，腸系膜粘連處取活檢。

1.4 病理診斷

術(shù)中留腹腔沖洗液未見腫瘤細(xì)胞（圖4）。術(shù)后病檢示：左側(cè)卵巢惡性間葉源性腫瘤（圖5），符合平滑肌肉瘤（局部呈上皮樣亞型及炎癥性亞型形態(tài)）。免疫組化：H-Caldesmon（+）（圖6）、Calponin（+）、結(jié)蛋白（Desmin）（+）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）（+）、肌特異性肌動(dòng)蛋白（MSA）（+）、波形蛋白（Vimentin）（+）；盆腔淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生，腸系膜病灶平滑肌肉瘤累及，免疫組化：Vimentin（+）、Calponin（+）、H-Caldesmon（+）、Desmin（-）。

圖4 腹腔沖洗液病理檢查圖像HE 400×Fig.4 Pathological examination image of abdominal rinse fluid（HE 400×）

圖5 盆腔腫瘤病理圖像HE 100×Fig.5 Pathologic image of the pelvic tumor（HE 100×）

圖6 H-Caldesmon免疫組化圖像DAB 100×Fig.6 H-Caldesmon immunohistochemical image（HE 100×）

患者術(shù)后恢復(fù)可，診斷為左側(cè)卵巢平滑肌肉瘤IIIB期，術(shù)后患者轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步綜合治療。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)

本病主要發(fā)生在絕經(jīng)期女性［4］，但在青少年中也有報(bào)道［5］。與上皮性卵巢癌類似，POLMS初期癥狀不明顯且無(wú)特異性。腫瘤通常為單側(cè)［6-7］，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可能出現(xiàn)下腹痛、二便習(xí)慣改變、部分患者表現(xiàn)為雙側(cè)腎積水和尿失禁［2，6］。由于其早期癥狀不明顯且缺乏特異性血清腫瘤標(biāo)志物，多數(shù)患者診斷時(shí)已為晚期，常轉(zhuǎn)移到肺和肝臟［2，6］。國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會(huì)（FIGO）按照上皮性卵巢腫瘤的分期來(lái)對(duì)卵巢平滑肌肉瘤進(jìn)行分期［8］，相比于上皮性卵巢癌和子宮肉瘤，POLMS預(yù)后更差［3］。本文報(bào)道的病例為77歲老年女性，因盆腔包塊就診，伴右中腹持續(xù)性輕微脹痛，納差，大便稀溏，小便次數(shù)增多，夜尿頻繁，多為瘤體增大后的壓迫癥狀。

2.2 病理特征

POLMS的組織來(lái)源尚不明確，研究認(rèn)為POLMS可能起源于血管、卵巢韌帶或卵巢間質(zhì)等處的平滑肌組織［9］。POLMS的病理特征是嗜酸性梭形細(xì)胞呈螺紋狀排列，細(xì)胞核擴(kuò)大，細(xì)胞中到重度異形，排列成束狀或片狀；細(xì)胞核呈長(zhǎng)梭形伴鈍圓末端，胞漿稀少。其他組織學(xué)特征為細(xì)胞異型性，出現(xiàn)凝固性壞死，核染色質(zhì)密集濃染且核分裂象增多，通常是非典型的有絲分裂［10］。免 疫 組 化 檢 測(cè)POLMS顯 示，Desmin、SMA、H-Caldesmon呈 彌 漫 性 強(qiáng) 陽(yáng) 性［11-12］，此 外，p53、Bcl-2、Ki-67、CD34、雌激素和黃體酮受體也可能出現(xiàn)陽(yáng)性［1，10-11，13-15］，而S-100、細(xì)胞角蛋白和c-kit為陰性［16］。

Desmin、SMA常表達(dá)于平滑肌腫瘤，H-Caldesmon是一種細(xì)胞骨架相關(guān)的肌動(dòng)蛋白結(jié)合蛋白，是更特異的肌源性標(biāo)記。Vimentin和H-Caldesmon陽(yáng)性符合間充質(zhì)腫瘤細(xì)胞的特征［17］。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，H-Caldesmon的彌散染色僅出現(xiàn)在平滑肌肉瘤中。檢測(cè)平滑肌分化時(shí)，即使Desmin或α-SMA免疫組化陰性，H-Caldesmon也被認(rèn)為是另一個(gè)可靠的標(biāo)記［18-19］。

本文報(bào)道的病例中，免疫組化Desmin、SMA、Vimentin和H-Caldesmon呈陽(yáng)性，符合POLMS的免疫組化特點(diǎn)。

2.3 診斷及鑒別診斷

POLMS的超聲影像學(xué)檢查有一定的局限性，不能顯示腫瘤的整體特征以及腫瘤與骨盆正常卵巢靜脈的關(guān)系。這些局限性可能是由于上覆的腸，腫塊的范圍，或超聲方式的深度分辨率的限制［8，20］。CT在顯示腫瘤的高強(qiáng)化和壞死特征方面優(yōu)于超聲，對(duì)診斷平滑肌肉瘤具有特異性，低衰減區(qū)代表的凝固性壞死，或罕見的由彌漫性壞死引起的囊性腫塊［21］。在MRI圖像中，腫塊在T1加權(quán)像上與肌肉呈等信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈不均勻高信號(hào)［22］。

在本例中，患者瘤體大，腫瘤質(zhì)地不均，實(shí)性軟組織偏左，右邊為囊變部分。CT示腫瘤密度不均勻，瘤體外側(cè)有環(huán)形高密度影，中間成分不均，低密度影顯示壞死。MRI的彌散加權(quán)成像顯示受阻，表明瘤體細(xì)胞生長(zhǎng)密集，自由水分少，瘤體實(shí)性部分增強(qiáng)后形成高信號(hào)。

POLMS沒有特異性的腫瘤標(biāo)志物［8］，其診斷主要基于組織病理學(xué)與免疫組化［23］。病理診斷中的一個(gè)重要因素是有絲分裂計(jì)數(shù)的評(píng)估。在存在顯著異型性的情況下，有絲分裂指數(shù)≥5/10高倍視野（high power field，HPF）的有絲分裂象是診斷平滑肌肉瘤的指導(dǎo)原則［14］。用于診斷平滑肌肉瘤的主要免疫組化標(biāo)志物有：Desmin、Vimentin、SMA、S-100和H-Caldesmon［3，8，14］。

本文報(bào)道的患者為高齡IIIB期POLMS患者。其CA15354.10 IU/mL（正常范圍：0～31.3 IU/mL）異常升高，其他腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。病理切片中，細(xì)胞核異型性明顯，核分裂象增多。免疫組化Desmin、SMA為陽(yáng)性，提示腫瘤有肌源性來(lái)源。Vimentin和H-Caldesmon呈陽(yáng)性，符合間充質(zhì)腫瘤細(xì)胞的特征。其原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的免疫組化結(jié)果均符合POLMS的免疫組化特點(diǎn)。

POLMS應(yīng)與實(shí)性和多房性卵巢病變?nèi)缏殉怖w維肉瘤、卵巢未成熟畸胎瘤、卵巢惡性中胚葉混合瘤等相鑒別［24］。據(jù)報(bào)道，免疫組織化學(xué)染色可用于鑒別POLMS與其他梭形細(xì)胞腫瘤（如纖維肉瘤或纖維瘤）［23，25］。其中MSA、Desmin、Vimentin和p53免疫組織化學(xué)染色是最有效的鑒別因素［23，26］。POLMS與卵巢纖維肉瘤，兩者在鏡下形態(tài)相似，但平滑肌肉瘤胞核兩端鈍圓，可通過(guò)與肌源性相關(guān)的免疫組化指標(biāo)（如Desmin）進(jìn)行鑒別［27］。POLMS與卵巢惡性中胚葉混合瘤，后者較前者除了有肉瘤成分外還含有癌成分，可據(jù)此加以鑒別［28］。POLMS與卵巢未成熟畸胎瘤相比，后者含有多個(gè)胚層來(lái)源的組織，而前者組織單一［29］。POLMS與轉(zhuǎn)移性的胃腸道間質(zhì)瘤可以通過(guò)CD117、DOG-1加以鑒別［30］。

由于這種疾病的罕見性，目前還沒有確定的卵巢平滑肌肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。一線治療方案是手術(shù)，分期及手術(shù)范圍同其他上皮性卵巢癌［11，23］。輔助治療包括化療和放療，但是其有效性尚未得到證實(shí)［8，11］。

綜上所述，POLMS發(fā)病率低，惡性程度高，預(yù)后差且早期診斷困難。提高POLMS的診斷與治療水平，尋找更合理的治療方式仍需更多的臨床研究。