基于波士頓矩陣的醫(yī)療糾紛管理研究*

——徐桔密 羅 莉 曹建文 狄建忠*

2018年7月31日，國務院發(fā)布《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》(國令第701號)，明確了醫(yī)療糾紛應以預防為主的原則，強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療風險防范方面的主體責任。經(jīng)濟賠款是化解醫(yī)療糾紛的措施之一[1]。如何采取措施預防醫(yī)療糾紛發(fā)生，減輕由此帶來的經(jīng)濟損害，是醫(yī)院需要持續(xù)關(guān)注的重點?！夺t(yī)療事故分級標準(試行)》[2]根據(jù)人身損害程度將醫(yī)療事故劃分了等級。有研究[3]基于賠款金額將醫(yī)療糾紛劃分為四級。賠款金額和醫(yī)療事故等級兩類指標各有側(cè)重。現(xiàn)有研究較少將兩者相結(jié)合，以綜合分析醫(yī)療糾紛。波士頓矩陣(BCG Matrix)，又稱市場增長率——相對市場份額矩陣、四象限分析法等，是指根據(jù)因素進行四象限分類，不同象限代表不同意義，采取不同策略[4]。

本研究通過收集上海市某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠款案件，對糾紛發(fā)生科室、原因、性質(zhì)及賠款金額等進行分析，基于波士頓矩陣理論，建立可視化風險評估矩陣模型，以期為預防醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于該院2016年-2019年134例醫(yī)療糾紛賠款案件，每例案件納入糾紛患者所在科室、糾紛發(fā)生原因、賠款金額、損害定級、患者結(jié)局等信息。排除信息記錄不完整、合并多次訴訟的案件，最終共納入125例。

1.2 研究方法

根據(jù)損害性、損失性、發(fā)生頻率3個指標建立可視化風險評估矩陣模型。損害性是指醫(yī)療糾紛發(fā)生后給患者造成的人身損害程度，由醫(yī)學會或醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會官方認定，包括等級分類及責任程度。等級分類參照《醫(yī)療事故分級標準(試行)》[2]，共分為12個等級；責任程度根據(jù)醫(yī)療損害行為后果分為完全責任、主要責任、對等責任、次要責任、輕微責任5類。本研究將損害等級分類及責任程度進行組合，形成60個組合等級，并按照損害程度越高分數(shù)越高原則依次賦分60分～1分。例如：一級甲等完全責任量化為60分，四級輕微責任量化為1分。損失性指糾紛賠款，根據(jù)例均糾紛賠款或科室糾紛賠款與科室床位數(shù)之間的相對數(shù)來描述其危害程度。發(fā)生頻率指發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能，根據(jù)發(fā)生頻次來計算。

參考波士頓矩陣理論，將糾紛發(fā)生科室及發(fā)生原因采用上述3個指標進行分類，以四象限圖展示不同科室及不同原因的嚴重性、危害性及發(fā)生頻次情況。以均次損害量化值、每床位(均次)賠款金額為橫、縱坐標軸，以全院每床位(均次)賠款金額、全院均次損害量化值為橫、縱分割線，畫出四象限圖。采用WPS office Excel軟件制作氣泡圖，氣泡大小表示發(fā)生頻次，氣泡縮放50%。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療糾紛科室和原因分布

根據(jù)科室業(yè)務情況，對醫(yī)療糾紛賠款案件涉及科室進行分類。同時，參照相關(guān)研究[5]，將醫(yī)療糾紛原因分為11類：手術(shù)不當、用藥不合理、漏診誤診、院內(nèi)感染、責任心不強、醫(yī)療并發(fā)癥、溝通不到位、期望值過高、藥品質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備及院內(nèi)摔倒。如表1所示：125例醫(yī)療糾紛賠款案件高發(fā)科室前兩位分別是骨科(33.6%)和普外科(23.2%)，引起醫(yī)療糾紛賠款前5位原因分別為責任心不強(22.4%)、手術(shù)不當(20.8%)、漏診誤診(16.8%)、溝通不到位(12.8%)和醫(yī)療并發(fā)癥(10.4%)。在設(shè)置病房科室中，手術(shù)科室類心外科每床位醫(yī)療糾紛發(fā)生率最高(25.00%)；在有操作科室中，放射科每床位醫(yī)療糾紛發(fā)生率相對最高(8.33%)。參照《醫(yī)療事故分級標準(試行)》，125例醫(yī)療糾紛賠款案件中：死亡28例(對應一級甲等事故)，一級傷殘(對應一級乙等事故)2例，二級傷殘1例，三級傷殘1例，四級傷殘1例，五級傷殘4例，六級傷殘6例，七級傷殘4例，八級傷殘2例，九級傷殘4例，十級傷殘12例，輕微損傷為 60例。

2.2 醫(yī)療糾紛科室風險評估氣泡圖

去除未設(shè)置床位科室，全院均次損害量化值為19.26分，對應三級丙等主要責任，全院每床位賠款金額均值為11 213元。如圖1所示：“高床位賠款，高損害風險”科室有心外科、普外科；“高床位賠款，低損害風險”科室有泌尿外科、骨科及神經(jīng)外科；“低床位賠款，高損害風險”科室有心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診醫(yī)學科、急診眼科；“低床位賠款，低損害風險”科室有婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉頭頸外科、放射科、腎臟內(nèi)科、胸外科、放療科、消化內(nèi)科。

2.3 醫(yī)療糾紛原因風險評估氣泡圖

從醫(yī)療糾紛賠款案件涉及原因來看，全院均次損害量化值為19.64分，介于三級丙等完全責任與主要責任之間，全院均次賠款金額為218 273元。如圖2所示：“高賠款，高損害風險”醫(yī)療糾紛原因有漏診誤診、用藥不合理、醫(yī)療并發(fā)癥、手術(shù)不當；“低賠款，高損害風險”醫(yī)療糾紛原因有院內(nèi)感染、責任心不強；“低賠款，低損害風險”醫(yī)療糾紛原因有期望值過高、溝通不到位、院內(nèi)摔倒、藥品質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備。

表1 125例醫(yī)療糾紛賠款案件發(fā)生科室和原因分布

圖1 醫(yī)療糾紛科室風險評估氣泡圖

3 討論

3.1 波士頓矩陣有助于提高科室安全管理水平

波士頓矩陣廣泛應用于企業(yè)管理及戰(zhàn)略制定，也應用于醫(yī)院科室運營情況評價[4]及醫(yī)院績效管理研究[6]。本研究基于波士頓矩陣理論建立的醫(yī)療糾紛可視化評估模型，納入了損害量化值、均次賠款金額、醫(yī)療糾紛原因(科室)、發(fā)生頻次等多維度信息，是一個綜合的醫(yī)療糾紛風險評估模型，能夠客觀、科學評估醫(yī)療糾紛風險，進而助力科室安全管理。但在實踐中，需要理解該矩陣模型的三大主要特點：第一，由于醫(yī)療糾紛的賠款金額與損害程度呈一定正相關(guān)[7]，波士頓矩陣的區(qū)域劃分是以損害量化值、均次賠款金額兩個指標為依據(jù)；第二，波士頓矩陣及氣泡圖細化了不同科室、不同原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛賠款水平和損害風險，便于采取差異化防范策略，同時直觀地呈現(xiàn)了醫(yī)療糾紛高?？剖壹案呶Ｒ蛩?，能夠為損害風險高的科室分攤風險提供思路；第三，波士頓矩陣中四個象限的科室或原因分布具有動態(tài)變化特點，故需實時監(jiān)測，以便及時調(diào)整應對策略。

圖2 醫(yī)療糾紛原因風險評估氣泡圖

3.2 結(jié)合風險評估結(jié)果采取差異化管理策略

圖1中，位于第一象限的科室(普外科、心外科)屬于高危重點科室，均為手術(shù)科室。對于一些高難度病種，其醫(yī)療糾紛風險可能無法避免，建議為醫(yī)師購買保險，在手術(shù)前充分評估手術(shù)指征；對于高齡、多合并癥或有麻醉風險的患者應落實多學科聯(lián)合會診，提高風險防范意識，確保診療、手術(shù)、操作規(guī)范化；對于超出手術(shù)能力的患者則應及時轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院。

位于第四象限的科室(心內(nèi)科、急診醫(yī)學科、神經(jīng)內(nèi)科、急診眼科、呼吸內(nèi)科)，患者損害后果相對較嚴重，但其賠款金額不高，可以推斷該類科室在醫(yī)療糾紛案件中的過錯及責任并不突出。這提示：該類科室患者的疾病狀態(tài)可能傾向高危，病情變化較為復雜，需要科室醫(yī)護人員加強全面質(zhì)量管理，提高警惕，加以預防。

位于第二象限的科室(骨科、神經(jīng)外科)，患者損害程度較輕，但其賠款金額較大，表明該類科室可能存在較明顯的診療不足行為，如漏診、術(shù)前評估不充分等，但未對患者生命健康造成嚴重傷害。該類風險可通過規(guī)范診療行為有效防范。

位于第三象限的科室(婦產(chǎn)科、腎臟內(nèi)科、消化內(nèi)科、胸外科、放療科等)，患者危害風險較低，即損害后果與賠款金額均相對較低，可能與就診患者病種難度系數(shù)普遍較低有關(guān)。建議科室間開展糾紛案例分享學習，加強醫(yī)療質(zhì)量安全培訓，提高團隊合作與溝通協(xié)調(diào)能力，優(yōu)化監(jiān)督和質(zhì)量審查流程。

3.3 關(guān)注高發(fā)及高危手術(shù)科室，優(yōu)化圍手術(shù)期風險管理

從醫(yī)療糾紛賠款案件發(fā)生科室分布和風險評估矩陣結(jié)果來看，高發(fā)科室及高?？剖揖植荚谑中g(shù)科室，這與國內(nèi)其他相關(guān)研究[7-8]結(jié)果相似。分析原因為，手術(shù)科室具有手術(shù)風險高、術(shù)后感染率高、患者病情變化快、手術(shù)過程難以預測等特點[1，3]。因此，圍手術(shù)期風險管理尤為重要。建議圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段，進一步優(yōu)化風險管理制度，提高風險防范意識，完善風險預防措施，并關(guān)注措施執(zhí)行情況；同時，積極運用快速康復理念不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量[9]，以減少術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后死亡率。

3.4 聚焦醫(yī)療糾紛發(fā)生原因，強化診療規(guī)范管理及溝通技能培訓

從圖2可以看出，醫(yī)療糾紛賠款案件原因集中分布在第一象限和第三象限。第一象限歸屬于“高賠款、高損害風險”，主要涉及漏診誤診(21例)、手術(shù)不當(26例)、用藥不合理(4例)等醫(yī)療過失性原因。此類糾紛可通過規(guī)范醫(yī)護人員診療行為進行防范。26例手術(shù)不當導致的患者臟器損傷或死亡案件提示，醫(yī)護人員存在手術(shù)操作技術(shù)不過關(guān)、術(shù)前評估相關(guān)指征掌握不充分等現(xiàn)象，應持續(xù)加強培訓。因接診醫(yī)生漏診誤診進而延遲診療、處置欠缺的賠款案件頻次僅次于手術(shù)不當。隨著疾病譜的變化，患者多病共存現(xiàn)象較為常見，這增加了疾病診斷難度，既往病史問詢及相關(guān)檢查檢驗作為揭示就診個體特征的關(guān)鍵措施顯得尤為重要。同時，規(guī)范完整的病史記錄能夠為疾病診斷提供充足證據(jù)，病歷書寫不規(guī)范在一定程度上增加了醫(yī)療損害賠款金額。因此，應規(guī)范病歷書寫。13例術(shù)后醫(yī)療并發(fā)癥造成就診患者不同程度的損害而賠款的案件表明，手術(shù)方式選擇、術(shù)后并發(fā)癥的處理欠妥，醫(yī)務人員需持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平。4例用藥不合理案件中，對抗生素藥物使用有異議的共3例。建議臨床藥師參與科室診療活動，指導規(guī)范用藥；同時，進一步完善抗生素用藥目錄。

第三象限歸屬于“低賠款，低損害風險”，主要涵蓋溝通不到位(16例)、期望值過高(7例)等非醫(yī)療過失性原因。建議引入巴林特小組[10]等相關(guān)培訓，以提高團隊溝通能力；增強對患者及家屬的同理心，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。此外，第三象限還涉及3例院內(nèi)跌倒事件，雖然對患者造成損害不大，但產(chǎn)生了一定賠款，說明醫(yī)院患者安全文化建設(shè)仍需加強。建議從增強醫(yī)護人員風險意識、營造安全就醫(yī)環(huán)境、培養(yǎng)患者安全意識等方面[11]著手，基于學科特色及發(fā)展定位，不斷細化科室患者安全管理。

位于第四象限的醫(yī)療糾紛案件介于醫(yī)療過失性事故與非醫(yī)療過失性事故之間。其中，責任心不強導致醫(yī)療糾紛賠款案件頻次較高(28例)，居所有原因首位，需予以重視。建議醫(yī)院相關(guān)部門或科室組織開展安全管理例會，讓有關(guān)醫(yī)務人員基于醫(yī)療糾紛案件進行書面總結(jié)與反思，制定改進目標與措施。此外，有5例醫(yī)療糾紛案件因抗感染藥物使用不合理及術(shù)后感染處理不當導致，造成的結(jié)局后果較嚴重，但賠款金額不多，這與患者本身疾病狀況有關(guān)。醫(yī)務人員應做好手術(shù)切口感染控制，嚴格掌握術(shù)前預防性抗感染藥物使用指征，完善術(shù)后感染防控措施。

4 展望

隨著醫(yī)療質(zhì)量指標的調(diào)整、科室床位及資源要素的變化，醫(yī)療糾紛風險科室及原因也會相應發(fā)生改變。后續(xù)擬從3個方面動態(tài)調(diào)整風險矩陣評估模型：第一，以醫(yī)療糾紛作為結(jié)局指標，深入探索與醫(yī)療服務質(zhì)量相關(guān)因素，進一步改善醫(yī)療服務質(zhì)量，提升醫(yī)療質(zhì)量管理精細化水平；第二，結(jié)合國家績效考核相關(guān)指標，在模型構(gòu)建中納入手術(shù)難度、病種難度、病死率等維度；第三，采用本研究構(gòu)建模型的思路分析多院區(qū)及多中心的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)，以驗證該模型的適用性。