肺癌診療中心的管理實(shí)踐與思考*

——韓勝昔 張曉麗 田劉鈞 季 皓 朱燕剛

惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐年上升，已成為威脅人類(lèi)生命健康的首要疾病[1]。而肺癌位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病首位和死亡首位。腫瘤治療的復(fù)雜性需要多學(xué)科參與。建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的肺癌規(guī)范化、多學(xué)科綜合診治已成為國(guó)內(nèi)外肺癌治療的共識(shí)[2]。為此，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織持續(xù)發(fā)布肺癌臨床診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，但肺癌多學(xué)科診療仍停留在認(rèn)知層面，臨床實(shí)踐形式比較單一[3]。將不同學(xué)科有機(jī)結(jié)合，形成肺癌診療攻關(guān)合力，對(duì)于提升肺癌診療水平具有重要意義。2021年，上海市胸科醫(yī)院立足專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)，以肺癌診治鏈為紐帶，整合全院肺癌診療技術(shù)力量，建立了肺癌診療中心，以期為制定腫瘤多學(xué)科診療政策提供參考。

1 肺癌診療中心成立背景

1.1 政策背景

2017年，國(guó)家衛(wèi)生健康委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號(hào))，要求創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)，以患者為中心，針對(duì)腫瘤、疑難復(fù)雜疾病等，推廣多學(xué)科診療模式(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)，提升疾病綜合診療水平和患者醫(yī)療服務(wù)舒適度[4]。按照統(tǒng)一部署，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案(2018-2020年)》，決定在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展腫瘤MDT試點(diǎn)工作，提出將個(gè)體化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)融入腫瘤診療，推行“單病種、多學(xué)科”診療模式，以豐富腫瘤診療服務(wù)內(nèi)涵，探索建立適合醫(yī)院自身特點(diǎn)的MDT長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)各專(zhuān)業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展[5]。此后，全國(guó)有條件的綜合醫(yī)院和腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院紛紛探索了各具特色的MDT模式[6-7]。

圖1 肺癌診療中心系統(tǒng)工作模式

1.2 專(zhuān)業(yè)背景

國(guó)家癌癥中心發(fā)布的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[8]顯示，目前我國(guó)每年惡性腫瘤發(fā)病約406.4萬(wàn)人，死亡約241.4萬(wàn)人，平均每天超過(guò)1萬(wàn)人被確診為癌癥，每分鐘就有8人被確診為癌癥。而肺癌每年新發(fā)病例約82.8萬(wàn)例，死亡病例約65.7萬(wàn)例。上海市胸科醫(yī)院是我國(guó)較早開(kāi)展肺癌規(guī)范化治療的醫(yī)院之一，也是較早倡導(dǎo)多學(xué)科綜合治療肺癌的三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院，先后組建了上海市胸部腫瘤研究所、上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心，開(kāi)展的腫瘤臨床試驗(yàn)數(shù)量在全國(guó)排名靠前。依托優(yōu)勢(shì)資源，建立多學(xué)科聯(lián)合肺癌診療中心，將臨床與科研融合互通，可進(jìn)一步提高肺癌診療水平，推動(dòng)肺癌診療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和同質(zhì)化。

2 肺癌診療中心管理實(shí)踐

肺癌診療中心是該院院級(jí)層面組織成立的系統(tǒng)工程，是由學(xué)科、技術(shù)、人員、管理等要素組成的開(kāi)展肺癌全生命周期診療工作的有機(jī)整體，其運(yùn)行方式具備整體性、層次性、動(dòng)態(tài)性、目的性等特點(diǎn)。各要素在系統(tǒng)機(jī)制設(shè)計(jì)下協(xié)同合作，以解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，在掌握國(guó)內(nèi)外先進(jìn)診療技術(shù)基礎(chǔ)上，聚焦疑難和創(chuàng)新技術(shù)，打造“縱向+橫向+X”的系統(tǒng)工作模式。其中：“縱向”即以肺癌早期、中期、晚期的疾病進(jìn)展分期為軸線(xiàn)；“橫向”即整合呼吸、胸外、腫瘤、放療、放射、病理、檢驗(yàn)、內(nèi)鏡等臨床專(zhuān)業(yè)形成醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)，納入腫瘤研究所、中心實(shí)驗(yàn)室、生物樣本庫(kù)等研究技術(shù)平臺(tái)，各平臺(tái)圍繞肺癌分期開(kāi)展技術(shù)研發(fā)項(xiàng)目，通過(guò)縱橫協(xié)同、醫(yī)研融合，最終形成肺癌診療共識(shí)、指南、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；“X”即分層管理體系和多重工作機(jī)制，是中心高效運(yùn)轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展的重要保障。肺癌診療中心系統(tǒng)工作模式見(jiàn)圖1。

2.1 管理體系

為確保中心正常運(yùn)行，建立領(lǐng)導(dǎo)決策層、行政管理層、業(yè)務(wù)執(zhí)行層三級(jí)管理體系。領(lǐng)導(dǎo)決策層由院長(zhǎng)任總監(jiān)，宏觀把控中心建設(shè)工作和發(fā)展戰(zhàn)略；醫(yī)療院長(zhǎng)與科教院長(zhǎng)任分管總監(jiān)，指導(dǎo)制定中心管理與平臺(tái)建設(shè)方案，督導(dǎo)各平臺(tái)運(yùn)行情況。行政管理層由各職能科室與業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人任中心理事，配合中心建設(shè)規(guī)劃推進(jìn)各項(xiàng)工作。業(yè)務(wù)執(zhí)行層由業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目總監(jiān)、聯(lián)絡(luò)員等組成，負(fù)責(zé)制定平臺(tái)建設(shè)規(guī)劃，并做好日常管理。其中，項(xiàng)目總監(jiān)為項(xiàng)目管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和項(xiàng)目運(yùn)行工作。

2.2 工作機(jī)制

2.2.1 縱橫協(xié)同機(jī)制 要實(shí)現(xiàn)學(xué)科資源整合，必須注重組織形態(tài)的轉(zhuǎn)型升級(jí)，為多學(xué)科協(xié)作落地提供載體。肺癌診療中心以科研為主導(dǎo)，堅(jiān)持“從臨床中來(lái)，到臨床中去”，以肺癌進(jìn)展分期的關(guān)鍵診療技術(shù)為驅(qū)動(dòng)，圍繞肺癌早期、中期、晚期等不同階段的疾病診療策略，加強(qiáng)內(nèi)科與外科、臨床與醫(yī)技、醫(yī)療與科研的交叉融合，搭建肺癌早篩平臺(tái)、肺癌外科平臺(tái)、機(jī)器人外科平臺(tái)、肺癌放療平臺(tái)、免疫治療平臺(tái)、細(xì)胞治療平臺(tái)以及介入診療平臺(tái)等7大技術(shù)平臺(tái)，指定各平臺(tái)負(fù)責(zé)人利用平臺(tái)專(zhuān)長(zhǎng)制定研究項(xiàng)目，明確項(xiàng)目牽頭科室、協(xié)作科室及聯(lián)絡(luò)員，實(shí)行牽頭科室負(fù)責(zé)制，協(xié)作科室共同參與，組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建系統(tǒng)化、多平臺(tái)、整合式多學(xué)科聯(lián)合模式。

2.2.2 團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制 為有效落實(shí)中心發(fā)展規(guī)劃和行政決策，各平臺(tái)項(xiàng)目按照既定計(jì)劃有序推進(jìn)，職能科室全程參與肺癌診療中心建設(shè)，充分發(fā)揮其支持、協(xié)助、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等作用。其中，醫(yī)務(wù)部、科教部、臨床研究中心作為職能團(tuán)隊(duì)核心成員，負(fù)責(zé)與各項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)保持密切聯(lián)系，在項(xiàng)目征集、團(tuán)隊(duì)組建、數(shù)據(jù)質(zhì)控等過(guò)程中提供協(xié)助支持，并參與項(xiàng)目組例會(huì)，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)度和團(tuán)隊(duì)運(yùn)行情況進(jìn)行跟蹤和定期考核。圍繞中心發(fā)展和項(xiàng)目建設(shè)，將職能科室與業(yè)務(wù)科室緊密結(jié)合，進(jìn)一步優(yōu)化協(xié)作配合，以達(dá)到“1+1>2”的工作效果。

2.2.3 分級(jí)例會(huì)機(jī)制 職能團(tuán)隊(duì)與業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)強(qiáng)化職責(zé)分工，保持密切溝通，基于“中心-平臺(tái)-項(xiàng)目”三個(gè)層級(jí)建立定期例會(huì)制度。各項(xiàng)目組每月組織一次例會(huì)，梳理項(xiàng)目進(jìn)度，安排下一步科研計(jì)劃；各平臺(tái)每季度組織一次例會(huì)，由各項(xiàng)目組匯報(bào)研究進(jìn)展，提出問(wèn)題集體商討；中心每半年組織一次例會(huì)，由各平臺(tái)匯報(bào)建設(shè)情況，協(xié)調(diào)解決突出問(wèn)題，并部署工作任務(wù)；每年度召開(kāi)中心工作總結(jié)會(huì)，對(duì)照年度目標(biāo)考查工作成效，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)提出整改措施，確保中心建設(shè)按照既定方向整體推進(jìn)。

2.2.4 創(chuàng)新轉(zhuǎn)化機(jī)制 肺癌診療中心按照“臨床-研究-轉(zhuǎn)化-臨床”全鏈條模式，聯(lián)合醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)企共建實(shí)驗(yàn)室，將專(zhuān)職科研人員納入項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮臨床資源和研究平臺(tái)的雙重優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展基礎(chǔ)研究、臨床研究和轉(zhuǎn)化研究。一是催生肺癌相關(guān)診治手段、關(guān)鍵技術(shù)和藥品器械等方面的創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化；二是組織科技成果創(chuàng)新轉(zhuǎn)化培訓(xùn)，傳播轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)；三是強(qiáng)化創(chuàng)新轉(zhuǎn)化意識(shí)，營(yíng)造創(chuàng)新轉(zhuǎn)化氛圍。這推動(dòng)了更多成果產(chǎn)出與轉(zhuǎn)化，提升了學(xué)科影響力。

2.2.5 目標(biāo)考核機(jī)制 中心聚焦肺癌相關(guān)學(xué)科交叉融合，形成引領(lǐng)行業(yè)發(fā)展的肺癌診治規(guī)范、共識(shí)和指南，致力于打造國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)際有影響力的肺癌新藥、新技術(shù)研發(fā)基地和規(guī)范化診治基地。圍繞中心總體戰(zhàn)略目標(biāo)，按照1年、3年、5年分階段制定年度、中期、遠(yuǎn)期工作目標(biāo)。各平臺(tái)考核從課題論文、技術(shù)專(zhuān)利、人才培養(yǎng)、指南共識(shí)、榮譽(yù)獎(jiǎng)項(xiàng)、成果轉(zhuǎn)化等方面設(shè)置定量指標(biāo)，從平臺(tái)管理、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、項(xiàng)目規(guī)劃、制度執(zhí)行、學(xué)術(shù)推廣、社會(huì)影響等方面設(shè)置定性指標(biāo)，匹配績(jī)效獎(jiǎng)懲措施，保質(zhì)保量完成建設(shè)任務(wù)。具體項(xiàng)目考核包括年度考核、項(xiàng)目中期考核以及項(xiàng)目驗(yàn)收考核，督促項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)按期完成科研任務(wù)。

2.2.6 資源保障機(jī)制 在人員、資金等重要資源的投向上給予重點(diǎn)傾斜。人員配置的關(guān)鍵是增加創(chuàng)新轉(zhuǎn)化力量，包括分子生物、細(xì)胞生物、生物信息分析等專(zhuān)業(yè)人員以及博士后、科研助理等。同時(shí)，外部引進(jìn)高層次領(lǐng)軍人才，內(nèi)部培育高層次后備人才。此外，加大資金投入力度，設(shè)立“卓越計(jì)劃”專(zhuān)項(xiàng)，組織中心團(tuán)隊(duì)申報(bào)肺癌方向協(xié)同創(chuàng)新項(xiàng)目，給予充足經(jīng)費(fèi)支持，重點(diǎn)激勵(lì)新技術(shù)研發(fā)、新標(biāo)準(zhǔn)與新規(guī)范制定、創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化等，為產(chǎn)出高水平科研成果積蓄力量。

3 成效

3.1 技術(shù)水平提升

經(jīng)過(guò)多輪研討、反復(fù)論證與專(zhuān)家評(píng)估，中心7大技術(shù)平臺(tái)共同制定了院內(nèi)肺癌診療的核心技術(shù)目錄和前沿技術(shù)目錄，并成功獲批國(guó)家重大疾病多學(xué)科合作診療能力建設(shè)項(xiàng)目。中心遴選出13個(gè)協(xié)同創(chuàng)新項(xiàng)目確定立項(xiàng)，這些研究項(xiàng)目既包括中國(guó)肺癌高危人群參數(shù)、肺癌熒光支氣管鏡篩查等國(guó)內(nèi)首創(chuàng)技術(shù)，又涵蓋復(fù)雜肺癌機(jī)器人輔助微創(chuàng)技術(shù)規(guī)范、個(gè)體化放療新技術(shù)、肺癌免疫治療策略等國(guó)內(nèi)領(lǐng)先技術(shù)。同時(shí)，完成世界首例機(jī)器人單孔肺葉切除術(shù)，探索了“多孔機(jī)器人單孔操作”手術(shù)方式，成功開(kāi)展國(guó)內(nèi)首例機(jī)械臂控制支氣管鏡引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)活檢術(shù)，為患者提供了更精準(zhǔn)、更安全的診斷策略。

3.2 學(xué)術(shù)成果豐碩

肺癌診療中心不僅是多學(xué)科交流平臺(tái)，而且承擔(dān)著制定肺癌診療指南、研發(fā)肺癌新藥和新技術(shù)的重任。中心多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)牽頭制定并發(fā)布《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌臨床診療指南(2021版)/(2022版)》，進(jìn)一步推廣肺癌規(guī)范化診療；外科團(tuán)隊(duì)帶領(lǐng)國(guó)內(nèi)多位專(zhuān)家共同制定《機(jī)器人輔助肺癌手術(shù)臨床專(zhuān)家共識(shí)》，并牽頭完成國(guó)內(nèi)首個(gè)國(guó)產(chǎn)機(jī)器人在胸外科領(lǐng)域的臨床注冊(cè)研究。新藥方面，內(nèi)科團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜的肺癌MET靶向藥賽沃替尼獲批上市，肺癌第三代EGFR靶向藥阿美替尼獲批上市，打破了晚期肺癌治療耐藥后只能依賴(lài)進(jìn)口藥的困境，并開(kāi)展了阿美替尼一線(xiàn)治療研究。

3.3 專(zhuān)業(yè)輻射范圍擴(kuò)大

該院與上海市徐匯區(qū)13家社區(qū)醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，開(kāi)展肺癌早期篩查及防治一體化管理，依托肺癌專(zhuān)病管理信息系統(tǒng)建立肺癌早期篩查協(xié)作體系，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社區(qū)肺癌高危人群的雙向轉(zhuǎn)診。與上海市虹口區(qū)共建肺癌篩查及診治服務(wù)專(zhuān)科聯(lián)盟，推進(jìn)跨區(qū)域醫(yī)療資源整合，為建立基于我國(guó)人群特點(diǎn)的肺癌篩查方案提供了數(shù)據(jù)支撐。

4 思考

隨著人口老齡化逐漸加劇以及慢性感染、不良生活方式、環(huán)境惡化等危險(xiǎn)因素的累加，惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率將持續(xù)上升[9]。我國(guó)每年惡性腫瘤所致醫(yī)療花費(fèi)超過(guò)2 200億元，中晚期肺癌最后3個(gè)月的平均醫(yī)療花費(fèi)大約為16 955美元，超過(guò)大多數(shù)家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力[10]。面對(duì)我國(guó)腫瘤診療的嚴(yán)峻形勢(shì)，對(duì)醫(yī)院而言，不斷提升惡性腫瘤療效，是腫瘤診療工作的首要目標(biāo)。上海市胸科醫(yī)院整合優(yōu)勢(shì)資源，打破學(xué)科專(zhuān)業(yè)壁壘，在MDT理念下，以平臺(tái)建設(shè)為主體，以研究項(xiàng)目為抓手，建立的肺癌診療中心，有利于強(qiáng)化科研意識(shí)，提升肺癌領(lǐng)域的自主創(chuàng)新能力，促進(jìn)肺癌早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化治療，從而降低肺癌發(fā)病率和死亡率，改善患者生存預(yù)后。

基于現(xiàn)有研究成果，未來(lái)的肺癌診療將從以下方面進(jìn)行：

4.1 設(shè)置實(shí)體化肺癌診療中心

由于肺癌病情復(fù)雜，患者在治療期間需輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室，就醫(yī)流程繁瑣，診療周期較長(zhǎng)。目前的肺癌診療中心專(zhuān)注于科研工作，臨床尚未開(kāi)放面向社會(huì)人群的就診渠道。對(duì)此，可以改進(jìn)醫(yī)院分科體制：在門(mén)診建立肺癌診療中心，涉及呼吸、胸外、腫瘤、放療、放射等不同科室，為患者提供一站式服務(wù)[11]；在住院部建立肺癌整合病房，為患者實(shí)施規(guī)范化治療的同時(shí)，進(jìn)行社會(huì)支持治療，關(guān)注患者術(shù)后恢復(fù)和心理疏導(dǎo)。

4.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理平臺(tái)

傳統(tǒng)MDT模式大多針對(duì)醫(yī)療階段，難以實(shí)現(xiàn)全生命周期健康管理的有效銜接。因此，需要在肺癌診療中心現(xiàn)有平臺(tái)基礎(chǔ)上增加隨訪管理平臺(tái)，制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的隨訪機(jī)制，開(kāi)通線(xiàn)上、線(xiàn)下康復(fù)隨訪通道，提供心肺、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)支持等服務(wù)，同時(shí)形成個(gè)體化的電子隨訪檔案，為患者提供全程一體化服務(wù)。

4.3 開(kāi)展多元化技術(shù)交流合作

一個(gè)組織真正的成長(zhǎng)絕對(duì)不會(huì)閉門(mén)造車(chē)，有交流才有進(jìn)步，有合作才有發(fā)展[12]。肺癌診療中心應(yīng)積極開(kāi)展院際交流學(xué)術(shù)活動(dòng)，互相探索并分享研究經(jīng)驗(yàn)，立足上海，輻射長(zhǎng)三角，帶動(dòng)全國(guó)醫(yī)療體系肺癌診治水平提升。同時(shí)，高水平肺癌診療中心應(yīng)具有全球視野，充分發(fā)揮臨床病例和病種資源豐富的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合國(guó)際知名醫(yī)院、腫瘤研究所、大型醫(yī)藥企業(yè)，聚焦臨床突出疑難問(wèn)題，著眼關(guān)鍵核心技術(shù)，凝練重大科學(xué)問(wèn)題，組建跨領(lǐng)域、跨系統(tǒng)的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合攻關(guān)肺癌診治手段，進(jìn)一步提高肺癌診療能力。

4.4 強(qiáng)化病種數(shù)據(jù)樣本的支撐作用

完整、詳實(shí)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是開(kāi)展科學(xué)研究的前提。要建立腫瘤MDT病種同質(zhì)化信息庫(kù)，包括生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)和專(zhuān)病數(shù)據(jù)庫(kù)。一是圍繞服務(wù)創(chuàng)新轉(zhuǎn)化建立生物樣本庫(kù)，為發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)病機(jī)理、演進(jìn)規(guī)律和診斷治療方法提供支持；二是建立標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)病數(shù)據(jù)庫(kù)，擴(kuò)大結(jié)構(gòu)化病史覆蓋面，對(duì)納入病例進(jìn)行全程智慧管理[13]，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上，通過(guò)科研數(shù)據(jù)整合分析、大數(shù)據(jù)運(yùn)算，加速新技術(shù)、新藥品的研發(fā)與應(yīng)用，為創(chuàng)新科研搶占國(guó)際醫(yī)學(xué)競(jìng)爭(zhēng)制高點(diǎn)提供有力保障。