基于COM-B模型對老年高血壓病病人自我管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

伍利蓉，游紫為，彭子怡，胡紅娟

高血壓病是全球一種常見的慢性疾病，世界衛(wèi)生組織估計(jì)高血壓將成為全球未來幾十年最大的公共健康問題之一[1]。目前我國老年高血壓病病人的血壓控制情況并不理想，其高血壓的患病率高達(dá)61.1%，但控制率僅11.3%[2]。已有研究表明自我管理行為差是導(dǎo)致老年高血壓病病人血壓控制不佳的主要原因[3]。有效的自我管理不僅可降低血壓，對于提高病人的生活質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用更具有重要的意義[4]。但目前我國老年高血壓病病人自我管理現(xiàn)狀不容樂觀，開展的研究類型主要局限于醫(yī)務(wù)人員視角的量性研究，以致不能深入、全面、深刻地理解研究對象自我管理體驗(yàn)[3,5-6]。能力、機(jī)會、動機(jī)-行為模型(capability,opportunity,and motivation-behaviour model,COM-B模型)是由Michie等[7]提出的行為改變模型，其強(qiáng)調(diào)要想深入剖析影響個(gè)體行為的因素和作用機(jī)制應(yīng)從能力、機(jī)會、動機(jī)三方面進(jìn)行，因?yàn)槟芰σ蛩?心理與生理能力，如知識、技能)、機(jī)會因素(物理和社會環(huán)境，如醫(yī)療和家庭支持)與動機(jī)因素(反射性和自發(fā)性動機(jī)，如自我效能)三者間相互作用，并直接或間接影響個(gè)體行為。目前該模型已被國外學(xué)者應(yīng)用于某些行為阻礙與促進(jìn)因素的質(zhì)性研究，如阻礙藥師進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查因素的探討等[8-9]。該模型為深度挖掘病人行為提供了一個(gè)合適的理論框架。本研究擬基于COM-B模型，采用質(zhì)性研究的方法聚焦于老年高血壓病病人的生活經(jīng)歷，從病人視角深入了解老年高血壓病在自我管理中的真實(shí)體驗(yàn)，以期為老年高血壓病病人自我管理干預(yù)提供新的視角和思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣，選取2021年2月—2021年5月在衡陽市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的老年高血壓病病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲；②明確診斷為原發(fā)高血壓病病人；③在社區(qū)居住時(shí)間≥6個(gè)月；④均采用降血壓藥物治療半年以上；⑤知情且同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神障礙性疾病和語言溝通障礙者。研究的樣本量以資料飽和為原則，最終納入13例老年高血壓病病人。13名訪談對象的一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究法[10]，通過訪談收集資料，深入了解老年高血壓病病人自我管理體驗(yàn)。以COM-B模型為指導(dǎo)建立本研究理論框架(見圖1)，并參考趙秋利等[11]編制的高血壓病人自我管理行為測評量表中維度條目和咨詢高血壓專家擬訂訪談提綱。訪談提綱：①您是通過什么方式知道您患有高血壓的？您認(rèn)為您患高血壓原因有那些？您能說說高血壓有哪些危害嗎？②您平時(shí)多久測量一次血壓或者多久去看一次醫(yī)生？您去(不去)測量血壓或看醫(yī)生的原因有哪些？③您重視自己的血壓管理嗎？為什么(不)重視？④家人關(guān)心您有高血壓(病)嗎？會采取什么方式來幫助您進(jìn)行血壓管理？⑤您血壓不好的地方(病)您希望有醫(yī)生護(hù)士來管您嗎？希望用什么樣的方法來管您？⑥如果每天要您測血壓，教您做些動作，告訴您吃什么吃多少，您愿意配合嗎？為什么？訪談前1 d由研究者本人通過電話、短信與被訪者聯(lián)系，取得其口頭知情同意后由研究者推薦地點(diǎn)，本研究基于方便、安靜的原則選擇地點(diǎn)，13例訪談?wù)叨荚谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣教室完成訪談。訪談時(shí)間平均為35 min左右。

圖1 本研究COM-B模型框架圖

1.2.2 質(zhì)量控制和倫理問題 在訪談過程中研究者仔細(xì)觀察被訪者的表達(dá)方式、面部表情及肢體語言并做田野筆記，通過追蹤性提問及探測性提問鼓勵病人對問題進(jìn)行詳盡地回答，避免給訪談對象表情、言語等任何暗示，盡量體現(xiàn)研究對象的真實(shí)感受及行為表現(xiàn)。本研究已通過南華大學(xué)倫理委員會的審查。訪談開始前獲得病人的知情同意，充分解釋研究的目的、意義和大概訪談需要的時(shí)間，簽署知情同意書。向病人說明參與的自愿性，在數(shù)據(jù)分析之前，病人擁有隨時(shí)退出、撤回訪談錄音和審核資料等權(quán)利。訪談錄音資料僅用于研究，用編號代替病人姓名，保護(hù)其隱私。資料分析完成后將轉(zhuǎn)錄資料返回研究對象處核實(shí)敘述是否反映其真實(shí)體驗(yàn)，以確保資料的真實(shí)客觀性。

1.2.3 資料分析 在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字資料，依次為受訪者排序A1～A13。由課題組另外一名成員進(jìn)行檢查、核對以保證轉(zhuǎn)錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性，最后再反饋給研究對象確認(rèn)。采用Colaizzi 7步分析法[10]對訪談資料進(jìn)行分析，具體步驟：①轉(zhuǎn)錄訪談資料；②歸納有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④匯集編碼后的觀點(diǎn)；⑤寫出詳細(xì)的描述；⑥辨別類似的觀點(diǎn)，升華主題概念；⑦返回研究對象處核實(shí)。

2 結(jié)果

本研究總訪談13次，轉(zhuǎn)錄文字約4.6萬字，共提煉3個(gè)主題和6個(gè)亞主題：主題一，自我管理能力缺陷，包括對高血壓疾病認(rèn)識模糊和自我血壓監(jiān)測能力不足2個(gè)亞主題；主題二，自我管理動機(jī)不足，包括缺少血壓管理的激勵因素和迫于并發(fā)癥的壓力2個(gè)亞主題；主題三，自我管理支持缺乏，包括家庭支持不足和醫(yī)療支持有待加強(qiáng)2個(gè)亞主題。

2.1 主題一：自我管理能力缺陷

2.1.1 對高血壓疾病認(rèn)識模糊 高血壓病病人對相關(guān)知識掌握越牢固，理解越透徹，其對疾病的自我管理就會越好。本次訪談發(fā)現(xiàn)3名受訪者對高血壓病的病因、并發(fā)癥等知識認(rèn)識模糊。A6：“我覺得血壓高應(yīng)該是受天氣影響，在熱天時(shí)血壓還可以，但是天氣冷血壓就會高。”A7：“我患高血壓有很多年，至于什么原因患高血壓我現(xiàn)在也不清楚?！盇1：“聽別人說血壓太高會引起腦卒中，這是真的嗎？”A6：“高血壓的危害是會引起血管破裂。”藥物治療作為血壓控制中不可缺少的一環(huán)，對于血壓的控制具有重要作用。但本研究發(fā)現(xiàn)2名受訪者對藥物相關(guān)知識缺乏和健康意識淡薄，以致沒有做到遵醫(yī)服藥，A4：“我的藥是我同事給我的，她有高血壓買了好多藥，就給了我很多盒，我就在吃那個(gè)(藥)?！盇11：“其他高血壓病病人說開始吃只能吃便宜的降壓藥，要是一開始就用貴的降壓藥，以后只能用貴的降壓藥，所以我現(xiàn)在都是去藥店里買便宜的降壓藥?！?/p>

2.1.2 自我血壓監(jiān)測能力不足 自測血壓不僅可反饋病人采取的血壓管理措施是否有效，也便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)調(diào)整血壓控制方案，從而提高病人治療信心。本次訪談發(fā)現(xiàn)2名受訪者不知曉自測血壓的方法。A5：“醫(yī)生要我買的手動血壓計(jì)，但是手動血壓計(jì)使用很復(fù)雜，我不太會用，感覺頭暈時(shí)會去藥店測量血壓?！盇10：“電動血壓計(jì)我自己不會用，那是我兒子買的，以前都是他幫我測，現(xiàn)在他去外地工作，我就沒有再測過?！?名受訪者認(rèn)為電子血壓計(jì)所測的血壓不準(zhǔn)確，可能與他們并沒有掌握正確的血壓測量方法有關(guān)，A1：“我家里有電子血壓計(jì)，我一般早上測兩次血壓，但是兩次血壓的值不一樣(有時(shí)血壓正常有時(shí)又高)?！盇12：“血壓計(jì)就是那個(gè)電子的血壓計(jì)，那個(gè)血壓計(jì)測的不準(zhǔn)確。測的血壓時(shí)高時(shí)低，我每次來社區(qū)測血壓又正常，況且我的高血壓病不嚴(yán)重，沒什么感覺，所以就很少測量。”

2.2 主題二：自我管理動機(jī)不足

2.2.1 缺少血壓管理的激勵因素 高血壓病作為常見慢性疾病，其癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈等，不會引起病人嚴(yán)重不適，使得病人對血壓管理的重要性認(rèn)識不足，缺乏自我管理的激勵因素。本研究中發(fā)現(xiàn)3名受訪者因高血壓知識受限和缺少榜樣作用，對血壓重視程度不夠。A1：“聽朋友說降壓藥副作用很大，沒事就不吃降壓藥，我跟他一樣感覺頭暈、頭痛時(shí)才吃藥，感覺血壓控制還可以。”A2：“我的高血壓是遺傳我父親，我父親都沒有怎么重視血壓管理，他認(rèn)為這個(gè)血壓反正治不好也不會危害生命。我現(xiàn)在也是這樣，自己感覺還不錯(cuò)?！盇7：“我每天都好多事，想起來就吃藥，想不起來就不吃，他們(同事)說這個(gè)病沒什么影響，而且現(xiàn)在這么多年也沒出現(xiàn)嚴(yán)重的身體問題，也就不怎么重視自己的血壓情況?！?/p>

2.2.2 迫于并發(fā)癥的壓力 高血壓是腦卒中、腎臟疾病、心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而根據(jù)醫(yī)務(wù)人員建議采取藥物、飲食、運(yùn)動等方式對血壓進(jìn)行自我管理能提前預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)3名受訪者是因?yàn)楦哐獕旱牟l(fā)癥對其身心健康和生活造成影響才開始重視血壓管理。A5：“昨天在藥房里測血壓高壓有180多，今天趕緊到社區(qū)醫(yī)院看病，醫(yī)生說我還是要堅(jiān)持吃降壓藥，不要自己隨便停藥，不然會引發(fā)腦梗死。這真是太危險(xiǎn)了，還是要堅(jiān)持吃藥呀！”A10：“我患高血壓有20多年了，有一次頭暈的特別厲害我就趕緊服用好幾片降壓藥，引起低血壓暈倒了，從那以后我就一直遵醫(yī)服用降壓藥，現(xiàn)在想想還是很害怕?！盇11：“我腦梗住了好幾次院，每次醫(yī)生都說要我把血壓控制好，社區(qū)醫(yī)生經(jīng)常上門教我做康復(fù)訓(xùn)練和控制血壓的措施，我現(xiàn)在自己照顧自己也減輕了家人的負(fù)擔(dān)?！?/p>

2.3 主題三：自我管理支持缺乏

2.3.1 家庭支持不足 高血壓的自我管理體現(xiàn)在生活中的方方面面，與日常生活密切相關(guān)，因此取得家人的理解與支持至關(guān)重要。但是8例受訪者并沒有得到相對應(yīng)的家庭支持，主要原因是家人對高血壓相關(guān)知識和降壓技能不夠了解。A3：“家庭成員都沒有我對高血壓知識了解得多，只有自己多注意疾病監(jiān)測。”A13：“家里有水銀血壓計(jì)，剛買時(shí)知道如何使用，現(xiàn)在時(shí)間久又不會了，但是家里其他人也不會用”。2名受訪者表示家人工作繁忙，在時(shí)間、精力等方面所能夠給予他們的日常照顧和精神慰藉不足。A6：“以前吃完飯會自行外出鍛煉，現(xiàn)在年紀(jì)大身體較弱，外出鍛煉需要人陪，子女都忙不想給他們增加負(fù)擔(dān)?！盇8：“我在家照顧孫子，他看到醫(yī)生就害怕，我就不經(jīng)常到社區(qū)測血壓”。2名受訪者表示經(jīng)濟(jì)因素也是影響其提高自我管理的重要因素。A7：“我只是1名普通工人，1個(gè)月工資2 000元左右，降壓藥需要每天按時(shí)服用，負(fù)擔(dān)較重?！?/p>

2.3.2 醫(yī)療支持有待加強(qiáng) 醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療信息的主要提供者，其與病人之間的良好關(guān)系被認(rèn)為是獲取有關(guān)其疾病和問題準(zhǔn)確信息的關(guān)鍵。4名受訪者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員過于繁忙，以至于沒有時(shí)間詳細(xì)講解措施的具體內(nèi)容。A5：“醫(yī)生都很忙，有時(shí)排隊(duì)幾個(gè)小時(shí)等醫(yī)生看病，醫(yī)生看幾分鐘就結(jié)束，只是告訴我不要吃過咸的食物，少吃肥肉，多吃蔬菜和水果，但是具體吃多少、吃什么沒有說?！盇13：“我去拿藥，醫(yī)生讓我根據(jù)說明書服藥，是不是只要降壓藥吃完就好了，到現(xiàn)在我都沒有明白降壓藥的服用方法?！庇行┦茉L者覺得大醫(yī)院人多看病又貴，A1：“醫(yī)院又貴人又多，做檢查都要排很長的隊(duì)，有些檢查還要預(yù)約，也太難等了?！盇3：“醫(yī)院開的藥比較貴，500多元的降壓藥在藥店買只需幾十元?！?/p>

3 討論

3.1 社區(qū)老年高血壓病病人缺乏自我管理血壓的能力 能力在COM-B模型中主要是指知識與技能兩方面[7]。本次訪談發(fā)現(xiàn)，病人由于缺少專業(yè)、正規(guī)、系統(tǒng)獲取知識的渠道以致對高血壓自我管理知識并不清楚，這與國外學(xué)者的研究結(jié)果相似[12-13]，將會對病人的健康造成極大隱患。而自我監(jiān)測血壓其作為《高血壓防治指南(2018年修訂版)》中的重點(diǎn)內(nèi)容也是管理好血壓應(yīng)掌握的技能[14]，但是訪談對象普遍表示只聽說過自測血壓對于血壓管理的重要性并沒有掌握操作方法。醫(yī)護(hù)人員可創(chuàng)新健康教育方式，采用創(chuàng)意視頻、互動式講座、示范訓(xùn)練、個(gè)別指導(dǎo)等符合老年特點(diǎn)的宣教方式，使其掌握高血壓知識、樹立正確健康觀念；通過科普視頻、角色扮演、情景模擬及一對一教學(xué)等方式，使老年高血壓病病人掌握控制血壓的重要措施(藥物管理、自我監(jiān)測血壓等)，以提升病人疾病自我管理的能力從而促使他們堅(jiān)定治療的信念并積極進(jìn)行自身行為改變。

3.2 社區(qū)老年高血壓病病人自我管理血壓的動機(jī)有待加強(qiáng) 動機(jī)因素是一種動態(tài)的、產(chǎn)生激勵和引導(dǎo)個(gè)體選擇和堅(jiān)持某種行為的內(nèi)在動力，其越高自我管理血壓控制情況也越好[15]。根據(jù)COM-B模型其主要包括自發(fā)性動機(jī)和反射性動機(jī)且對行為具有直接作用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分受訪者缺少自發(fā)管理血壓的動機(jī)，主要是病人對于血壓管理的知識掌握有限和缺少榜樣激勵作用，沒有從科學(xué)層面上正確理解高血壓病知識，激勵自己管理好血壓；而有些受訪者由于獲取的高血壓病知識主要來自病友之間的交流和自身體驗(yàn)，得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)較少，以至于雖然采取措施但是并沒有達(dá)到理想的效果，從而降低病人自我管理血壓的動機(jī)性，且只有當(dāng)其遭受高血壓帶來的身心傷害時(shí)才開始重視起來。因此，醫(yī)務(wù)人員在對病人進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)讓病人了解高血壓的危害，結(jié)合病人的實(shí)際情況采取個(gè)體化教育和同伴支持教育，為病人提供具有針對性、實(shí)用性、可操作性的血壓控制措施，以激勵病人提高自發(fā)性血壓管理動機(jī)[16]；再者可借助“互聯(lián)網(wǎng)+”對病人血壓情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，根據(jù)其血壓反饋情況對血壓管理方式進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，促進(jìn)病人自我管理信心，讓其堅(jiān)持血壓管理，從而有效地調(diào)節(jié)血壓水平和控制疾病的發(fā)展。

3.3 社區(qū)老年高血壓病病人自我管理需要家庭、社會的理解與支持 隨著人口老齡化的加劇，高血壓病作為我國老年群體中患病比例最高的慢性疾病[17]，長期的預(yù)防與控制在整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展中極為重要，但老年人由于年齡增長其行動力、記憶力及身心功能等都處于一個(gè)下降的階段[18-19]，因此更加需要良好的社會支持協(xié)助其共同管理血壓。但本研究發(fā)現(xiàn)部分受訪者社會支持的情況不容樂觀，主要與家庭成員對高血壓知識不熟悉、醫(yī)務(wù)人員過于繁忙、病人的經(jīng)濟(jì)狀況不佳等因素有關(guān)。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵病人家屬積極參與老年高血壓病病人的就診、治療、健康教育中，建立良好的溝通關(guān)系，以便其在病人自我管理中起到幫助與監(jiān)督的作用。再者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為慢性病管理的主要承擔(dān)場所，可緩解大醫(yī)院人流量多、醫(yī)務(wù)人員繁忙的現(xiàn)象[20]，但本研究顯示其血壓防治設(shè)施設(shè)備和藥物品種并不能滿足高血壓病病人的需求。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)高血壓病病人三級預(yù)防管理要求和個(gè)體需求的特點(diǎn)，合理配置和更新相應(yīng)設(shè)備設(shè)施，為開展高血壓病社區(qū)護(hù)理提供物質(zhì)保障。未來可借助高血壓疾病相關(guān)的決策支持系統(tǒng)、知識圖譜等大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，針對高血壓病病人個(gè)體特征提供臨床建議，方便拉近病人和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的距離，還能為病人節(jié)約大量就診的時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用支出[21-22]，今后有望成為高血壓綜合精準(zhǔn)管理、提高管理科學(xué)化水平的重要工具。

4 小結(jié)

通過本次訪談發(fā)現(xiàn)，目前老年高血壓病病人對高血壓疾病的認(rèn)識不夠全面、缺乏對自我監(jiān)測血壓技能的掌握、自我管理動機(jī)不明顯、家庭和醫(yī)療的支持有待加強(qiáng)等體驗(yàn)，反映了當(dāng)前此類病人缺乏有效的自我管理，不能達(dá)到有效控制血壓的目的。建議醫(yī)務(wù)人員在以后的工作中應(yīng)創(chuàng)新健康教育方式，使病人樹立正確的疾病認(rèn)知；并根據(jù)“SMART”原則，為病人制定明確、可衡量、可達(dá)成的目標(biāo)，以提高病人自我管理信心；通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”平臺主動關(guān)注病人情況，為病人自我管理提供良好的外部條件；開發(fā)決策支持系統(tǒng)對病人進(jìn)行信息提醒、隨訪監(jiān)測、診療質(zhì)量反饋等，以增加高血壓病病人自我管理能力和增強(qiáng)治療依從性。由于本研究中的訪談對象均來自衡陽市一個(gè)社區(qū)服務(wù)中心，在今后的研究中還需擴(kuò)大研究對象，使研究結(jié)果更具代表性。