重癥監(jiān)護室護士對體外膜肺氧合支持危重病人照護體驗的質性研究

俞曉梅，倪偉偉，張 勇，李 龍，田志軍，朱偉娜，朱世超

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)又稱體外生命支持，是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設備，采用體外循環(huán)技術進行操作和管理的一種輔助治療手段，通過完全或部分替代肺或心功能，使心肺得到充分休息，近年來開始應用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和(或)呼吸衰竭的危重病人[1]。ECMO技術自20世紀70年代應用于臨床，隨著H1A1及新型冠狀病毒性肺炎中對危重病人的救治，獲得大眾的關注。由于ECMO具有技術難度大、操作風險高等特點，對開展此項技術的機構和醫(yī)務人員的管理策略、資源配置和自身能力的要求均較高，并非每家醫(yī)院都有足夠的經(jīng)濟實力和人員配備ECMO并掌握這項技術。2014年體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)頒布指南指出護士是ECMO團隊的成員[2]。國外通常由ECMO護士專家承擔照護角色[3-5]，我國ECMO護士專家角色主要由ICU護士擔任。ECMO病人疾病進展快、并發(fā)癥多[6]，ICU護士不僅要承擔繁重工作，同時又對其專業(yè)能力提出了更高的要求。因此，在照護ECMO病人過程中其身心狀況均承受一定的壓力與應激。目前國內外尚未有關于ICU護士照護ECMO支持病人體驗的相關研究。作為綜合性三級甲等醫(yī)院，我院重癥醫(yī)學科自2015年開始收治ECMO支持病人并建立ECMO團隊，已積累了豐富的護理經(jīng)驗。因此，為了解ICU護士照護ECMO支持危重病人時的真實感受，本研究采用現(xiàn)象學研究方法進行訪談，以期為制定ECMO病人護理管理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，選取2021年3月—2021年5月鄭州市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU護士為研究對象。納入標準：①ICU工作時間≥12個月；②照護ECMO病人≥2例；③知情同意。排除標準：①規(guī)培、實習及進修護士；②因病產(chǎn)假未在崗的護士。訪談符合倫理原則，并簽署知情同意書。依據(jù)信息飽和原則共訪談12名ICU護士，具體資料見表1。

表1 受訪對象的基本資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用現(xiàn)象學研究方法對受訪者采用半結構式面對面訪談。依據(jù)相關文獻[7-9]制定初版訪談提綱，采用方便抽樣法選取2名符合納入及排除標準的ICU護士進行預訪談，修改相關問題，討論后確定最終訪談提綱，主要包含5個問題：①您可以談談照護ECMO支持病人的經(jīng)歷嗎？②您如何看待ECMO支持的病人？③您在照護ECMO支持病人過程中有怎樣的感受？④照護過程中您遇到什么困難或挑戰(zhàn)？您是如何克服，或是解決的？ ⑤您認為如何提升ECMO照護質量？訪談選擇在科室遠程會議室進行，保持室內安靜，每位受訪者訪談時間為25～35 min，注意記錄受訪者的非語言信息，如表情與肢體動作。訪談前告知訪談目的及方法，取得同意后全程錄音。訪談后及時整理訪談筆記，整理思路，以保證訪談質量。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后24 h內將錄音轉換為文本。采用Colaizzi 7步分析法[10]進行資料分析?？傇L談時長為7.2 h，由2名具備ECMO護理經(jīng)驗的研究者進行分析、編碼與討論后升華主題；如有歧義返回受訪者處求證，確定最終主題。

2 結果

2.1 主題1：照護ECMO支持病人過程中的多重情感體驗

2.1.1 恐懼與緊張 ECMO技術作為一項難度較高的新技術，病人病情變化快，剛接觸時護士因缺乏理論與操作實踐，一時無法適應而產(chǎn)生緊張心理，且低年資護士感受更加強烈。A7：“心里還是非常忐忑，感覺就是一晚上就得繃著勁兒?！盇3：“因為我老覺得ECMO機器容易出問題，都是要人命的事兒，心里很恐懼?！盇9：“我年資不是那么高，但有時排班排不開，被安排照顧ECMO病人時很緊張，ECMO對我來說還是新的東西?！?/p>

2.1.2 惋惜與無力 ECMO支持病人多數(shù)處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，侵入性操作多。受訪者提出看到年輕病人躺在病床上依靠機器艱難維持生命時，或進行俯臥位通氣時，內心會出現(xiàn)深深的惋惜感與無力感。A3：“感覺很悲憫，跟平時照顧普通ICU病人相比有更深的體驗。”A4：“感覺生命很脆弱，病人都比較年輕，上(ECMO)意義也不是很大，感覺很無力?！盇8：“有的時候也會覺得病人躺在這兒，身上那么多管路，希望又很渺茫?！?/p>

2.1.3 共情疲勞 ICU護士長期面對危重癥病人，工作壓力較大、護理任務復雜，長期過度付出的共情易使護士出現(xiàn)身心倦怠現(xiàn)象。受訪者表示照護病情不穩(wěn)定的ECMO支持病人更易出現(xiàn)情緒疲勞。A11：“我會克制自己的情感，使自己不會陷入悲傷情緒中?！盇8：“因為很多上ECMO的都是終末期病人，見得太多了，說實話心里沒有很大的波動?！?/p>

2.1.4 自豪感與成就感 本研究中受訪者表示在護理過程中病人病情好轉或成功下機，會產(chǎn)生強烈的自豪感和成就感。A6：“覺得沒有希望了，但是后來能恢復，就感覺辛苦沒有白費，覺得還是蠻有成就的?！盇2：“ ECMO花費太高了，但如果病情好轉的話，感覺這個價值感強一點，畢竟病人病情都很重，會有自豪感?！?/p>

2.2 主題2：照護ECMO支持病人過程中遇到的困境與挑戰(zhàn)

2.2.1 人力資源不足，工作負荷大 護理人力模式應遵循臨床實際需要原則，以病人病情需要、護理工作量作為護士排班的依據(jù)。多數(shù)受訪者均表示照護ECMO支持病人的工作量較大，分散其個人精力，無法保證護理質量。A1：“我作為一個責任護士，不單是要負責ECMO病人，其他病人那也是我的職責，人力資源不足會分散我大量的個人精力。”A4：“平常照顧ECMO病人的話，一對二或是一對三，真的是顧不上其他病人，我覺得工作量太大了，導致有些情況沒有做到預判?！盇7：“有些同事不想看ECMO病人的原因說白了還是工作強度比較高?！?/p>

2.2.2 身心消耗/疲憊，主觀能動性不足 部分受訪者表示因工作難度較高，且理論及操作知識均需要占用休息時間學習，導致其身心疲憊，自身缺乏主觀能動性。A12：“其實讓我學ECMO時是有點煩躁和抵觸情緒，精神很疲憊。”A3：“平時事情比較多，自己缺乏主觀能力性，沒有主動去學習新知識。”

2.2.3 醫(yī)護溝通效率較低，團隊合作受阻 ECMO的成功實施需要高效的團隊合作[11]。受訪者表示臨床工作中醫(yī)護人員因關注重點不一致，溝通效率低等原因，致使雙方工作量增加，影響醫(yī)護關系，嚴重可影響病人治療進度。A3：“ECMO管路接口處一個肝素帽，上機后就沒有辦法調整了，會和皮膚揪在一起，肯定會發(fā)生壓力性損傷，這其實是醫(yī)護溝通不暢導致的問題?！盇5：“醫(yī)生、護士都很忙，有時候護士就是一味地去執(zhí)行醫(yī)囑，而沒有進行有效溝通和配合?！盇7：“沒有去徹底溝通，導致很多都是單向的，沒有完全達到多學科協(xié)作?！?/p>

2.2.4 角色定位模糊，專業(yè)方向不清晰 研究表明ICU護士在ECMO病人診療管理中發(fā)揮著重要作用，如病情監(jiān)護、轉運、手術配合、重癥護理、早期康復、出院隨訪等[12]。部分受訪者表示僅把ECMO護理當作日常工作，尚未從ECMO?？瓢l(fā)展角度思考護士職業(yè)發(fā)展方向。A5：“作為科室最先接觸ECMO的護士，雖然?？浦R掌握的比較牢固，但對于ECMO護理的發(fā)展方向是迷茫的?！毖芯可鷮W歷護士則從護士素質和?？颇芰Τ霭l(fā)思考明確角色的意義，A12：“護理ECMO沒有體現(xiàn)你的專業(yè)素養(yǎng)和能力，你可以干，別人也可以干?！?/p>

2.3 主題3：護士的自我成長與需求

2.3.1 獲得成長的機會 本研究中受訪者中將在照護過程中能力的提升視為獲得寶貴的成長機會，在學習中不斷提升自身整體素質。A2：“外出上ECMO比較多，就想著設計一個ECMO轉運架，最后申請了專利，發(fā)表文章，科研能力得到了一定的提升。”A8：“我在科室的培訓有操作授課，在授課方面還是有很多機會?！?/p>

2.3.2 培養(yǎng)自身批判性思維 受訪者在護理ECMO支持病人過程中會以批判性思維的方式思考問題，并依據(jù)自身實踐經(jīng)驗將專業(yè)知識轉化為提升護理質量的有效手段。A5：“現(xiàn)在ECMO管路的穿刺處是用紗布覆蓋的，不能很清晰觀察穿刺點情況，我想可以不可以用大小合適的透明敷貼來固定，方便觀察。”A10(管理者)：“下階段會調整培訓的授課內容，比如要求高質量的英文文獻分享?！盇2：“護理上提出的用保鮮膜固定超聲探頭，或者用冰塊進行管路的外部降溫，還有咱們設計的交叉型固定管路法，在整個照顧中起到了很大的作用?！?/p>

2.3.3 期望組織的支持 本研究中受訪者均表示目前缺乏醫(yī)院及領導的支持機制，期望管理者可以采取激勵性措施等方式增強護士的主觀能動性。A8：“僅靠大家的自覺性喊口號畫餅，一直干活，收入也不見多，慢慢就沒有熱情了，是不是可以給予一些獎勵性的東西，激發(fā)大家的積極性？”A11：“組長排班時不能把ECMO病人當成普通ICU病人，否則工作量過大會讓管床護士一天都精神高度緊張。”

2.3.4 期望知識與工具的支持 年資低的受訪者表示自身尚未熟練掌握ECMO?？浦R與技能，期望得到更多與護理ECMO支持病人的專業(yè)培訓。A6：“我覺得還是得經(jīng)過更專業(yè)的培訓，提升自己才可以勝任ECMO工作?！盇9：“我年資低，經(jīng)驗也不多，培訓對我來說非常重要?！惫芾碚邚闹匕Y護理學科角度強調ECMO護理培訓的重要性。A10：“培訓做不好，護理質量肯定跟不上，要把培訓搞上去，這是現(xiàn)在面臨的一個最大問題?！辈糠质茉L者表示構建ECMO護理實踐指南或編制護理書籍，以保障護理措施實施的有效性和安全性。A12：“假如有ECMO護理實踐指南或護理工具書之類，對工作肯定有幫助?！?/p>

2.3.5 期望醫(yī)生及病人家屬的支持 受訪者表示在照護過程中期望得到醫(yī)生的支持，希望醫(yī)生能夠給予護士更多的理解與幫助。A7：“本身病人出血風險比較高，跟醫(yī)生匯報病人出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生覺得是不是你沒有及時觀察，互相還是缺乏理解吧。”受訪者認為家屬積極協(xié)助治療的態(tài)度對提升醫(yī)護人員的救治信心非常必要。A2：“病人家屬態(tài)度不積極的話，也會影響我的照顧心情，覺得對我不信任。”

3 討論

3.1 重視護士心理體驗，提供心理疏導 本研究發(fā)現(xiàn)，ICU護士在照護ECMO支持病人過程中心理體驗存在變化。護士在開始照護ECMO支持病人會因接觸新事物而產(chǎn)生的恐懼感，處理問題時的緊張感，這類情況可隨著護士臨床經(jīng)驗豐富后有所緩解。相比較普通病人，ICU護士因ECMO支持病人病情危重、生存率低更易產(chǎn)生惋惜與共情疲勞等負性情緒，嚴重影響護士的心理健康與照護質量。王傲梟等[13]通過對1 123名臨床護士的現(xiàn)況調查顯示，83.88%的護士發(fā)生共情疲勞。共情疲勞不僅影響護士的工作積極性和效率，還會導致其負性情緒爆發(fā)。Yoder[14]指出照護危重病人集中的ICU護士更易出現(xiàn)負性情緒。管理者可從3個方面入手。一是深入分析產(chǎn)生原因，如排班不合理、專業(yè)知識培訓不充足等，針對性提供支持系統(tǒng)，緩解護士外部壓力。二是護士應理解共情疲勞發(fā)生的必然性，積極進行自我調適，發(fā)掘護理ECMO支持病人的成就感和價值感，努力將負性情緒轉化為積極動力。三是通過開展心理講座等方法進行心理疏導，指導護士采用正念減壓療法等方法增強自我支持[15]，定期對護士進行心理評估，關心易產(chǎn)生負性情緒的護士，及時給予心理支持與幫助。

3.2 明確護士角色定位，促進團隊合作 本研究中ICU護士尚未明確其在ECMO團隊中的角色定位，關注點局限在病情觀察、上機配合、轉運等常規(guī)護理，ECMO護理的專業(yè)化性質沒有凸顯。國外研究表明ECMO中心高度重視護理對ECMO安全管理的作用[3,16]。隨著 ECMO技術的迅速發(fā)展，ICU護士的角色未來難以滿足ECMO?？谱o理的要求。ECMO相關操作具有一定的難度及復雜性，又涉及多學科協(xié)作，護士參與度較低。雖然我院目前已開展近300例的ECMO，但操作實踐機會仍相對較少，特別是年輕護士由于年資較低，照護經(jīng)驗不足，導致其重視程度不高。另外，本研究顯示溝通效率低是影響醫(yī)護合作的重要因素。醫(yī)護人員對病人進行處置需要大量信息保障，如病人的臨床表現(xiàn)、監(jiān)控數(shù)據(jù)、診療措施的實施進度等，其信息來源便是溝通[17]。ECMO支持病人監(jiān)護和治療任務重，醫(yī)護人員只有相互協(xié)作、積極溝通，才能更好地保證病人安全[18-19]。綜上所述，需進一步明確ICU護士在團隊中的角色和職能，提升ECMO理論與實踐技能；護士應注重溝通交流能力的培養(yǎng)，同時也可采用SBAR標準化溝通模式、醫(yī)護一體化查房模式等方式提高醫(yī)護溝通的有效性。

3.3 關注護士反思與成長，增強專業(yè)認同 本研究中護士表示照護ECMO支持病人不僅提升了科研與教學能力，也在實踐中培養(yǎng)了批判性思維方式，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力提升，更好地對病人開展專科護理，二者互相影響，增強了護士的專業(yè)認同感和工作積極性。研究表明專業(yè)認同感偏低是影響護理隊伍穩(wěn)定的重要因素之一[20]。ICU護士應不斷提升?？谱o理能力，為ECMO支持病人提供高質量護理服務的同時實現(xiàn)自我價值。管理者應重視專業(yè)認同感對護士職業(yè)發(fā)展和護理隊伍穩(wěn)定的意義，為護士提供學習新知識、外出研修等實現(xiàn)自我價值與成長的途徑與平臺。

3.4 深入了解護士需求，加大支持力度 本研究顯示，護士期望獲得來自組織、醫(yī)生、病人家屬支持的迫切性，同時急需提升自身?？颇芰Φ姆椒?。Alshammari等[9,21]的研究表明，ICU護士表示照護ECMO支持病人的能力來源于培訓和臨床經(jīng)驗，提出缺少組織支持是其面臨的重要挑戰(zhàn)。目前的培訓以醫(yī)生為主體，大多為短期，且覆蓋面不廣、培訓質量參差不齊，且國內外關于ECMO護士培訓教育機制和行業(yè)標準缺乏統(tǒng)一標準[22]，我國在該領域缺乏管理組織層面的支持和研究，構建完善的ECMO護理管理和教育機制，已成為目前ECMO護理發(fā)展亟待解決的問題。建議立足于臨床實際開設培訓課程，采用案例分析、情景模擬、高仿真模型等教學方式[23]，制定嚴格的考核機制，保證培訓質量和水平，并通過臨床實踐不斷鞏固培訓效果。同時，在循證基礎上總結ECMO護理實踐證據(jù)，結合團隊成員的職責及護理專家在ECMO方面的經(jīng)驗[24-25]，探索構建ECMO護理實踐指南，為臨床護士開展規(guī)范化護理實踐提供理論依據(jù)[26]。此外，管理者還應重視ECMO護理的科室文化氛圍，采取措施保障人力資源的配置合理，提升組織支持力度。

4 結論

本研究深入探究了ICU護士照護ECMO支持危重病人的真實體驗，結果提煉出3個主題：照護ECMO支持病人過程中的多重情感體驗；照護ECMO支持病人過程中遇到的挑戰(zhàn)與困境；護士的自我成長與需求。管理者應重視護士的消極情緒，加強心理干預，減輕心理應激，同時關注護士所面臨的困難與挑戰(zhàn)，完善組織支持系統(tǒng)，增加其職業(yè)成就感及專業(yè)認同感，并提供可提升專業(yè)素養(yǎng)的知識和工具，全方位提升其?？谱o理能力，更好地為ECMO支持病人提供專業(yè)的護理照護。