腦卒中病人吞咽康復鍛煉依從性影響因素的質性研究

張秀華，姜云霞，劉 婷，王 強，孟萍萍

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程[1]，很多疾病可并發(fā)吞咽障礙。腦卒中病人吞咽障礙的發(fā)生率可達51%～73%[2-3]。吞咽障礙病人可導致誤吸，增加病人肺部感染、營養(yǎng)不良、再次卒中及死亡的危險性，并延長病人的住院時間，造成病人生活質量下降，加重病人經濟負擔[4-5]。有文獻報道，腦卒中病人吞咽康復鍛煉依從性明顯影響其吞咽康復的療效[6]。本研究通過對腦卒中吞咽障 礙病人進行深度訪談，分析病人吞咽康復鍛煉依從性的影響因素，為提高腦卒中病人的吞咽康復鍛煉依從性和康復管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究遵循詮釋主義哲學范式，采用描述性現(xiàn)象學研究法深入了解病人的吞咽康復體驗的本質及意義。采用目的抽樣的方法選取2021年8月—2022年2月在青島市某三級甲等醫(yī)院康復醫(yī)學科住院的部分腦卒中吞咽障礙病人為訪談對象。其納入標準為：①青島市某三級甲等醫(yī)院康復醫(yī)學科住院病人；②腦卒中病人符合《基層腦血管病規(guī)范診療手冊》標準；③病人經CT、核磁共振成像(MRI)等檢查確診患有腦梗死、腦出血疾?。虎芙浲萏镲嬎囼?、容積-黏度測試(VVST)或纖維喉鏡吞咽功能檢查(FEES)、電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)等確診存在吞咽障礙的腦卒中病人；⑤病人意識清楚，自愿參加本研究者。排除標準：①門診病人；②病情不穩(wěn)定的病人；③腦卒中以外其他因素導致的吞咽功能障礙病人；④嚴重精神及認知功能障礙的病人；⑤完全性失語的病人；⑥不愿意參加本研究者。訪談人數(shù)以資料飽和、無新的信息出現(xiàn)為準，最終本研究納入了13例腦卒中吞咽障礙病人，按病人入院時間先后順序依次給予編號為A～M，受訪病人基本情況見表1。

表1 受訪病人一般資料(n=13)

1.2 資料收集 采用半結構式訪談法對受訪病人進行訪談，時間安排在病人住院康復中期，訪談地點安排在科室示教室，訪談環(huán)境寬敞、安靜。訪談開始前，研究者主動與受訪病人進行溝通，詳細說明本次研究的目的、內容、方法及病人信息保密等相關事項，讓受訪病人無顧慮。通過對質性研究相關文獻學習并根據(jù)吞咽康復、營養(yǎng)管理等相關知識的學習及科室護理人員的共同討論，初步擬定訪談提綱，并在正式訪談前根據(jù)擬定的訪談提綱對3名研究對象進行預訪談，根據(jù)預訪談結果對初步擬定的訪談提綱進行調整和完善，確定最終訪談提綱：描述一下您此次患病后的吞咽情況？您所做的吞咽康復鍛煉的項目有哪些？您感覺目前吞咽康復鍛煉得怎么樣？能否談談您維持吞咽康復鍛煉的動力或者困難？

訪談過程中訪談者盡可能“懸置”已有的與本研究現(xiàn)象相關的預假設，采取完全開放的態(tài)度進行訪談，保持語言中立，避免誘導或提示，鼓勵受訪者表達其感受及內心體驗，關注受訪者的肢體語言和情緒變化，以保證資料的可信性。訪談結束后將錄音逐字轉錄為文字并保存。

1.3 資料分析 采用Colaizzi 7步分析法分析訪談資料。①仔細閱讀全部訪談資料，充分熟悉資料；②逐字逐句閱讀文本，識別出有意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的重要陳述進行推敲、歸納，構建意義單元；④將所有意義單元歸納為主題雛形；⑤對雛形主題進行定義，進行詳細描述；⑥通過持續(xù)比較，升華出主題概念；⑦將產生的主題返回給受訪者核實求證。2名研究人員分別獨立分析，針對結果的不同意見，由課題組成員共同討論，直至達成一致，以保證結果的可靠性。

2 結果

通過對訪談資料進行分析，提煉出4個主題：①疲勞；②疼痛③康復治療師個人綜合能力存在差異④康復時間長、吞咽康復效果不理想。

2.1 主題1：疲勞

2.1.1 營養(yǎng)問題引起的體力耐力下降，產生疲勞 腦卒中吞咽障礙病人往往會伴有體重下降、營養(yǎng)不良等問題，病人容易因營養(yǎng)問題而出現(xiàn)體力不支，在康復鍛煉時易產生疲勞，文獻報道腦卒中吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素[7]。I：“這段時間老師開始給我試著喂吃的了，每次吃一段時間我就不想吃了，因為我太虛了，吃累了我就不想吃了。” K：“做項目做多了，累了，我體質太差了，你看我這么瘦，我都瘦了十來斤了，我連吐痰都沒勁了。”

2.2.2 康復鍛煉項目多，易疲勞 除吞咽功能障礙外，腦卒中病人還常伴有多種功能障礙，如運動功能障礙、言語功能障礙等，病人需要做的功能鍛煉項目多，易疲勞。J：“每次練到最后我就想閉著眼，不想練了，項目太多了，太累了?！?/p>

2.2 主題2：鍛煉過程中的疼痛等不適 吞咽功能康復項目中很多項目易引起病人疼痛等不適，如舌肌力量訓練、球囊擴張、低頻電刺激治療等。D：“有個老師給我拽舌頭拽的生疼，我3天沒去康復，實在是受不了了，拽的痛有什么用？”E：“沒辦法啊，插上那個管喘不上氣啊，憋氣，我很難受，老師嚇得不敢給我做擴張了，我快出院吧?！盕：“我記憶最深的是拉舌頭，拉舌頭痛，痛也沒辦法，想吃飯啊，拉舌頭挺痛，但戴了八、九個月的胃管了，我咬牙堅持著，我覺得再痛我也就堅持不了了?！盙：“怪痛，拉舌頭怪痛，我不想讓拉了，電刺激電流大了也痛?！盚：“做那個電流刺激很難受，我不想做了?！盠：“我最近痰多，護士給我吸痰吸得我很難受，每次吞咽老師給我做手法治療我就感覺跟吸痰一樣不舒服，我不想做了?！盞：“老師給我練習吃東西的時候我愿意做，做手法、做電極刺激的時候一旦疼了，我就不愿意做了。”

2.3 主題3：康復治療師個人綜合能力存在差異 不同的康復治療師在工作經驗、技術甚至與病人的交流溝通等綜合能力方面存在差異。D：“韓老師做的時候手法輕柔，技術好，對我很有耐心，我愿意讓她做，但這段時間她去開會了，另一個老師給我做的時候手法重，好像掐著我的脖子，感覺兩個人做的手法不一樣，如果以后都是這個老師給我做，我就不做了?！盚：“這個周期李老師給我做的，張老師出去進修去了沒回來，李老師說話直接，治療過程中我難受不想做的時候，李老師就會直接評判我為什么堅持不了，而張老師總是會溫和地鼓勵不舒服休息一下再來，今天我們已經比昨天有進步了，所以我心理上會抵觸李老師的治療，我不想配合她，雖然我知道李老師技術也很好，也覺得對不起李老師?！?/p>

2.4 主題4：康復時間長、吞咽康復效果不理想 腦卒中吞咽障礙的康復結局與很多因素有關，一般來說，發(fā)病年齡越小、病情越輕、無氣管插管、無誤吸、吞咽功能訓練開始時間越早，越有利于吞咽功能的恢復[8]。有些病人病情重、病因復雜或同時存在神經性和結構性吞咽障礙，其吞咽功能康復所需時間長，吞咽功能康復效果與病人期望值有差距，病人會出現(xiàn)沮喪甚至會產生放棄心理。A：“人家看看就不看了，回家也就好了，你看看我在這治了這么長時間了，好像進步也不大，這么長時間了，醫(yī)生還是不讓我吃。”C:“我一得了這個病就這樣了，這么長時間了也沒治好，還是插著胃管，我不想治了，想回家了?！盌：“這么長時間了，我還是吞不下去飯去，我很著急啊，我都脾氣暴躁了，跟老伴經常發(fā)脾氣，哎，我不是著急想吃飯啊，再不好我就不治了，治了也沒用也解決不了?！盙：“這個周期來吞咽一點兒變化都沒有，快到周期了，我準備出院了?！盝：“人家都會吃了，我還不會，每次出院回家后鄰居其他老太太都問我為什么還不會吃飯，我就煩得慌，時間太長了，我自己都沒有信心了?！?/p>

3 討論

3.1 加強病人營養(yǎng)管理，制定個體化康復方案 吞咽障礙病人的營養(yǎng)是康復治療中首先需要解決的問題[9]，其影響病人康復療效。吞咽障礙與營養(yǎng)不良關系密切，吞咽障礙可以影響病人進食從而導致病人營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可以導致病人發(fā)生神經肌肉功能障礙，進而加重病人的吞咽障礙，二者互為因果，形成惡性循環(huán)[10]。因此，病人一旦確診吞咽障礙，即應進行營養(yǎng)不良的風險篩查，有營養(yǎng)不良風險者進一步進行營養(yǎng)狀況評估[11-12],而且營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估在吞咽障礙病人治療過程中應定期進行。同時根據(jù)病人營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估結果、病人的疾病狀態(tài)給予病人個體化營養(yǎng)方案。對于營養(yǎng)狀況、體力、耐力、功能障礙不同的病人應制定個體化的康復項目及內容，確保病人的康復依從性及康復效果。

3.2 加強人文關懷，制定適宜康復項目，減輕病人的不適 康復過程中關注病人的感受，針對病人的不同反應調整康復項目的強度、頻次、方法等。如對于因低頻電刺激治療引起的疼痛不適，應根據(jù)每位病人對疼痛的耐受程度，調試合適的電刺激強度及治療時間；對于因舌肌力量訓練等手法治療引起的疼痛不適，視病人耐受程度，適當調整訓練的頻次；對可進行主動鍛煉的病人，增加主動鍛煉的頻次，對不能進行主動鍛煉者給予合適的被動訓練強度；行球囊擴張的病人，可在擴張的導尿管表面涂抹利多卡因凝膠，擴張結束后遵醫(yī)囑給予病人霧化吸入減輕水腫、疼痛等不適。言語治療師在吞咽訓練過程中、訓練后及時詢問病人的感受，必要時適時停止訓練。

3.3 完善培訓、考核機制及綜合督導方式，提升綜合素質 目前，康復治療師專業(yè)水平參差不齊，燕鐵斌等[13]專家在《中國康復治療師崗位能力考核與培訓制度專家共識》中指出，目前我國康復治療師的綜合素質、專業(yè)水平差距很大，提示醫(yī)護人員的相關因素可能是導致病人鍛煉依從性出現(xiàn)不同的重要原因。同時，共識中也表明了康復治療師崗位能力考核與培訓的具體方案，科室可借鑒共識中的具體方案加強對本科室康復治療師的培訓、考核，盡可能達到專業(yè)水平同質化要求。同時，可以采用病人及家屬滿意度調查、崗位評優(yōu)、質量控制、績效考核等方式，加強對康復治療師的督促和激勵，提高康復治療師的職業(yè)榮譽感與認同感，促進提升自我綜合素質和專業(yè)水平，更好地服務于廣大病人。

3.4 加強科室合作，盡早開展吞咽功能康復 謝家興等[8]指出吞咽功能障礙篩查尤為重要，及早發(fā)現(xiàn)、及早干預，減少誤吸發(fā)生，有助于促進吞咽障礙的康復，縮短病人住院時間，節(jié)省醫(yī)療成本。故應加強急診科、神經內科、神經外科、神經介入科、營養(yǎng)科、重癥醫(yī)學科、康復醫(yī)學科等科室間的合作，在發(fā)病早期即篩查出卒中后吞咽障礙的病人，在病情允許的情況下，盡早進行吞咽功能康復干預，提高卒中后病人吞咽障礙的康復效果[14-17]。

4 結論

腦卒中病人吞咽康復鍛煉依從性的影響因素有很多，本研究只是通過質性研究得出與疲勞、疼痛、康治療師個人綜合能力存在差異、康復時間長、吞咽康復效果不理想有關，沒有考慮到量性指標的影響，也沒有明確病人吞咽康復鍛煉依從性的量化數(shù)值及依從性高低與病人吞咽功能恢復之間的關系。此外，由于本次研究未進行進一步量表的量化研究故依從性較高的病人是否存在更高的內在動機和自我效能因素仍難以做出系統(tǒng)評價，故結果存在局限性[18-20]。另外，訪談者本人為康復?？谱o士，雖然在訪談前已列出自己對該現(xiàn)象的理解，在資料收集和分析過程中盡量防止其他因素干擾，但仍可能對研究結果存在一定影響，因此本研究結果的詮釋具有特定的情境性。最后，對訪談對象的選取也只是局限于本醫(yī)療單位，不能完全代表其他康復醫(yī)療機構的實情。在今后的研究中會綜合考慮以上因素，更進一步分析腦卒中病人吞咽康復鍛煉依從性及影響因素,為提高腦卒中病人的吞咽康復鍛煉依從性和吞咽障礙管理提供更全面的依據(jù)。