照護者自我護理貢獻水平對慢性心力衰竭病人自我護理行為影響的研究

于菲萍，楊慧鋒，孫 楊，李 鑫

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心功能不全的一組臨床綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段和主要的死亡原因[1]。最新的流行病學資料顯示，我國≥35歲成人心力衰竭患病率為1.3%，大約有1 370萬心力衰竭病人，其中CHF占80%[2]。CHF具有發(fā)病率高、患病率高、反復入院、生活質(zhì)量低、預后不良等特點[3]，給病人及其家庭帶來巨大負擔。研究表明良好的自我護理行為可以有效控制心力衰竭的復發(fā)和惡化，降低反復住院率、病死率和醫(yī)療花費，改善生活質(zhì)量[4]。與此同時，心力衰竭照護者在疾病管理中的貢獻有助于提高CHF病人自我護理能力，有家屬支持的CHF病人的遵醫(yī)行為更好[5-6]。本研究采用多元線性分層回歸分析法探討心力衰竭照護者自我護理貢獻水平對CHF病人自我護理行為的獨立影響，為今后提高CHF病人自我護理行為、改善預后提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法選取天津市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的127例CHF病人及其照護者。CHF病人納入標準：①根據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南，經(jīng)主管醫(yī)生及上級醫(yī)生確診為CHF病人；②美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③導致心力衰竭的基礎(chǔ)疾病為心血管系統(tǒng)疾??；④年齡≥18歲；⑤至少有1名心力衰竭照護者承擔主要照顧責任；⑥知情同意并自愿參加本研究。CHF病人排除標準：①近3個月內(nèi)有急性心肌梗死發(fā)作；②合并惡性腫瘤、肝、腎、肺功能衰竭、軀體功能障礙、精神障礙等。主要心力衰竭照護者納入標準：①病人指定的主要心力衰竭照護者；②年齡≥18歲；③照護時間最長且參與病人醫(yī)療決策；④能以書面或口頭方式完成問卷；⑤知情同意并自愿參加。主要心力衰竭照護者排除標準：①領(lǐng)取照護報酬；②自身健康嚴重受損。

1.2 研究工具

1.2.1 CHF病人和心力衰竭照護者一般資料問卷 CHF病人一般資料包括社會人口學資料(年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、居住地、居住方式)、疾病資料(NYHA心功能分級、因心力衰竭住院總次數(shù))。主要心力衰竭照護者一般資料問卷包括年齡、性別、文化程度、與病人的關(guān)系。

1.2.2 心力衰竭病人自我護理行為量表(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI) SCHFI由Riegel[7]等于2004年編制而成，包括自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心3個維度，共22個條目。除了自我護理管理中的2個條目采用Likert 5級計分法外，其余條目均采取Likert 4級計分法(自我護理維持：從不=1、偶爾=2、經(jīng)常=3、總是或每天=4；自我護理管理：不可能=1、比較可能=2、可能=3、非?？赡?4；自我護理信心：不自信=1、比較自信=2、自信=3、非常自信=4)。量表的3個維度可單獨記分，條目得分相加即總分，自我護理維持總分40分，自我護理管理總分24分，自我護理信心總分24分，量表總分為20～88分，總分越高說明病人的自我護理行為越好。中文版具有良好的信效度[8]。

1.2.3 心力衰竭自我護理貢獻量表(Caregiver Contribution to Self-Care of Heart failure Index,CC-SCHFI) CC-SCHFI由Vellone[9]等編制而成，與心力衰竭病人自我護理量表條目一一對應，包括心力衰竭自我護理維持貢獻(10條目)、心力衰竭自我護理管理貢獻(6條目)和心力衰竭自我護理貢獻信心(6條目)3個分量表，各分量表計分方式與心力衰竭自我護理量表計分方式相同，3個分量表可單個使用計分。其中心力衰竭自我護理維持貢獻總分為10～40分，心力衰竭自我護理管理貢獻總分為4～24分，心力衰竭自我護理貢獻信心總分為6～24分，量表總分為20～88分，得分越高說明心力衰竭照護者對心力衰竭自我護理貢獻程度越高。中文版具有良好的信效度[10]。

1.3 資料收集方法 采用面對面的方法收集調(diào)查問卷。問卷發(fā)放前研究者向調(diào)查對象解釋研究目的、研究意義及研究過程中所遵循的保密原則，征得其同意后采用匿名的形式填寫問卷，統(tǒng)一指導語，對不同調(diào)查對象問題的解釋保持一致。問卷當場發(fā)放，經(jīng)檢查填寫無誤后當場收回。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共納入127例CHF病人，年齡40～94(74.13±11.95)歲；男64例(50.4%)，女63例(49.8%)；職業(yè)務農(nóng)6例(4.7%)，腦力勞動12例(9.4%)，其他體力勞動5例(3.9%)，退休104例(81.9%)；文化程度小學及以下32例(25.2%)，初中43例(33.9%)，高中/中專/技校35例(27.6%)，?？?例(4.7%)，本科及以上11例(8.7%)；婚姻狀況已婚78例(61.4%)，離婚/分居/喪偶49例(38.6%)；人均月收入<1 000元10例(7.9%)，1 000～3 000元49例(38.6%)，3 001～5 000元45例(35.6%)，>5 000元23例(18.1%)；居住地城市100例(78.7%)，農(nóng)村27例(21.3%)；居住方式獨居17例(13.4%)，非獨居110例(86.6%)；心功能分級Ⅱ級43例(33.9%)，Ⅲ級46例(36.2%)，Ⅳ級38例(29.9%)；因CHF住院次數(shù)為首次住院37例(29.1%)，2次或3次34例(26.8%)，4次或5次27例(21.3%)，≥6次29例(22.8%)。

本研究共納入127名心力衰竭照護者，年齡18～74(52.03±11.02)歲；男54人(42.5%)，女73人(57.5%)；文化程度小學及以下7人(5.5%)，初中28人(22.0%)，高中/中專/技校47人(37.0%)，?？?2人(17.3%)，本科及以上23人(18.1%)；與CHF病人的關(guān)系為配偶35人(27.6%)，父母9人(7.1%)，子女66人(52.0%)，其他17人(13.4%)。

2.2 CHF病人自我護理行為水平 CHF病人自我護理行為總分為33～82(61.60±11.31)分，其中自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心得分分別為(24.05±4.85)分、(20.94±4.64)分、(16.57±5.30)分。具體見表1。

表1 病人自我護理行為得分情況(n=127) 單位：分

2.3 心力衰竭照護者自我護理貢獻水平 心力衰竭照護者自我護理貢獻總分為34～79(60.46±10.29)分，其中自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心得分分別為(23.94±4.63)分、(20.47±5.10)分、(16.06±4.70)分。具體見表2。

表2 CHF病人心力衰竭照護者心力衰竭自我護理貢獻得分情況(n=127) 單位：分

2.4 心力衰竭照護者自我護理貢獻對CHF病人自我護理行為的影響 多元線性分層回歸分析結(jié)果顯示，第一層的影響因素包括年齡(β=-0.310，P=0.026)、非獨居(β=0.278，P=0.005)、因心力衰竭住院的次數(shù)(β=0.276，P=0.002)、病人職業(yè)為其他體力勞動(β=-0.420，P<0.001)、照護者年齡(β=0.417，P=0.003)；在控制第一層的混雜因素后，心力衰竭照護者自我護理貢獻獨立影響CHF病人的自我護理行為(β=0.351,ΔR2=0.072,P<0.001)。具體情況見表3。

表3 CHF病人自我護理行為影響因素分層回歸分析

3 討論

3.1 CHF病人自我護理行為及心力衰竭照護者自我護理貢獻水平現(xiàn)狀 本研究結(jié)果表明CHF病人的自我護理行為和心力衰竭照護者自我護理貢獻得分較高，且心力衰竭照護者自我護理貢獻水平越高，CHF病人自我護理行為水平越高，這與張瑜等[11-13]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，CHF病人的自我護理行為總分為(61.60±11.31)分，高于肖璐等[14]的研究結(jié)果(43.62±12.81)分，這可能是肖璐等[14]研究中CHF病人主要來自我國西部地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展欠發(fā)達，交通及信息的傳遞較為閉塞，且收入及受教育水平較低，基礎(chǔ)醫(yī)療、教育等條件較差等多因素影響，不利于我國西部偏遠地區(qū)的CHF病人對疾病的認識及康復知識的獲取，導致自我護理行為得分不高。本研究CHF病人自我護理行為較高的原因還可能為受婚姻狀況的影響。Ni等[15]的研究表明，已婚的CHF病人自我護理水平較高，可能是有配偶的CHF病人得到伴侶的監(jiān)督與支持作用，有助于提高其自我護理水平。與此同時，本研究中78.7%的CHF病人來自城市，醫(yī)療資源可及性高，收入水平較高，信息傳播更迅速，有助于CHF病人獲取更多的自我護理資源，促進自我護理行為。這些提示醫(yī)護人員在評估CHF病人的一般情況過程中，不應忽視居住地、婚姻狀況等一般信息對疾病治療效果的影響，在治療過程中及時發(fā)現(xiàn)危險因素并加以干預，改善CHF病人的自我護理行為。

本研究結(jié)果表明，心力衰竭照護者自我護理貢獻總分為(60.46±10.29)分，高于吳曉艷等[12]研究結(jié)果，分析原因可能為本研究中心力衰竭照護者受教育程度較高。本研究中心力衰竭照護者小學及以下文化程度(5.5%)低于吳曉艷等[12]研究結(jié)果(25.5%)。心力衰竭照護者受教育程度越高，對醫(yī)囑及健康宣教的理解能力越強，記憶力和執(zhí)行力更高[14]，更能促進心力衰竭照護者的自我護理貢獻水平的提高。因此，在臨床工作中醫(yī)務人員應關(guān)注心力衰竭照護者的文化程度，針對性地開展相關(guān)的干預措施，提高其心力衰竭自我護理貢獻水平。

3.2 CHF病人自我護理行為的影響因素 本研究結(jié)果顯示，年齡越大，CHF病人的自我護理行為水平越低，這與我國其他研究結(jié)果一致[16-17]。隨著年齡的增長，CHF病人記憶力的減退與用藥種類繁多使自身的疾病管理也更為復雜，因此不利于老年CHF病人自我護理行為的實施。因此，臨床護理工作者應更多關(guān)注老年CHF病人的自我護理行為，積極采取有效干預策略，提高其自我護理行為。

本研究結(jié)果還表明，因心力衰竭住院的次數(shù)越多，CHF病人的自我護理行為水平越高，這與張瑜等[11]的研究結(jié)果一致。由于CHF病人在住院期間醫(yī)護人員對其進行了心力衰竭相關(guān)知識的宣教以及如何自我護理的指導，隨著住院次數(shù)的增多，病人獲得了更多獲取專業(yè)知識的機會，從而促進了自我護理能力的提升[18]。這也提示醫(yī)護人員應重視臨床工作中的宣教環(huán)節(jié)以及指導病人有效進行自我護理。

本研究結(jié)果表明，與退休的CHF病人相比，其他體力勞動的CHF病人的自我護理行為更差，這提示在臨床工作中醫(yī)護人員要多關(guān)注CHF病人的職業(yè)，針對性地給病人提供科學且通俗易懂的信息支持，教病人如何獲取更符合自身情況的自我護理知識和信息，從而提高自我護理水平。

本研究結(jié)果顯示，CHF病人的居住方式影響其自我護理行為，非獨居病人比獨居病人的自我護理行為水平更高，這與吳曉艷等[12]的研究結(jié)果一致，分析原因可能為非獨居的CHF病人不易感到孤獨，對疾病的護理更有信心，也更愿意參加到自我護理行為中，遵醫(yī)行為更好。

本研究結(jié)果顯示，心力衰竭照護者年齡越大，CHF病人的自我護理行為越好。國外相關(guān)研究結(jié)果表明，青年人和中年人在提供照料幫助時情緒越容易處于低落狀態(tài)，面臨的照顧困難更大，因此其照顧能力處于一個較低的水平[19-20]。但也有研究顯示，22～59歲心力衰竭照護者的照顧貢獻高于60歲以上心力衰竭照護者的照顧貢獻，心力衰竭照護者貢獻并不與年齡成正比[21]，故心力衰竭照護者年齡對CHF病人自我護理行為的關(guān)系仍需進一步探討。

本研究結(jié)果還顯示，在控制一系列混雜因素后，心力衰竭照護者自我護理貢獻水平是CHF病人自我護理行為的獨立影響因素，即心力衰竭照護者的自我護理貢獻水平越高，CHF病人自我護理行為水平越高，這與Buck等[22]的研究結(jié)果一致。研究表明心力衰竭照護者自我護理管理間接影響CHF病人的自我護理行為，心力衰竭照護者自我護理維持直接影響CHF病人的自我護理維持行為[23-24]。然而，研究顯示心力衰竭照護者普遍缺乏相應的護理理論知識支持[25]，絕大多數(shù)照護者表示沒有接受過任何關(guān)于心力衰竭管理的相關(guān)培訓或心理社會支持計劃，超過一半的照護者表示沒有獲得足夠的疾病照護和管理信息。與此同時，面對媒體如此發(fā)達的信息化時代，心力衰竭照護者對于疾病照護相關(guān)知識的選擇往往不知所措，且各類平臺上的有關(guān)CHF的健康知識的質(zhì)量往往參差不齊，再加上不同的醫(yī)護人員對于健康宣教的一些說法可能存在差異等，不利于心力衰竭照護者參考。這些提示臨床工作者可以開展心力衰竭照護知識的相關(guān)培訓、定期舉辦 CHF康復相關(guān)講座、建立CHF?？平】到逃T診，對CHF病人和照護者實施延續(xù)隨訪，了解病人及心力衰竭照護者的困惑，及時給予專業(yè)幫助[26]。通過提高心力衰竭照護者的自我護理貢獻水平，加強心力衰竭照護者的照護意識，在服藥、運動、監(jiān)測心力衰竭癥狀等方面嚴格督促，以此提高CHF病人的自我護理行為，改善CHF病人的預后。

4 小結(jié)

CHF病人的自我護理行為及其心力衰竭照護者的自我護理貢獻水平較好，且在控制CHF病人年齡、性別、文化程度、職業(yè)等混雜因素后，心力衰竭照護者自我護理貢獻水平是CHF病人自我護理行為的獨立影響因素。因此，醫(yī)護人員應評估心力衰竭照護者的自我護理貢獻水平，開展針對性的干預措施，從而提高CHF病人的自我護理行為，改善預后。