可穿戴設(shè)備在糖尿病患者“醫(yī)聯(lián)體-家庭”管理模式中的應(yīng)用研究

田江宣，朱向盈，吳明東，官常榮，鄭曉佳

（麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

0 引言

慢病管理一直是全球“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的切入點(diǎn)[1]。未來(lái)十年的中國(guó)，社會(huì)老齡化問(wèn)題將凸顯，糖尿病作為嚴(yán)重危害城市居民身心健康的主要病種之一，其特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[2-4]。由于大部分糖尿病患者需要長(zhǎng)期持續(xù)的照護(hù)，高頻率的復(fù)檢和終身的用藥，患者的依從性往往很差，很容易導(dǎo)致治療延誤發(fā)生各種并發(fā)癥[5]。而互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的引入將有效破解到各大醫(yī)院檢查的流程，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)整合傳統(tǒng)的慢病管理體系和診療服務(wù)方式，可以實(shí)現(xiàn)及時(shí)動(dòng)態(tài)的隨訪(fǎng)，追蹤和管理[6，7]，以及針對(duì)性的及時(shí)有效的治療。本研究基于“醫(yī)聯(lián)體-家庭”一體化模式，利用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（continuous glucose monitoring system，CGMS ）監(jiān)測(cè)糖尿病患者血糖能達(dá)到較好的控制效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年1月至2021年6月于我院內(nèi)分泌科出院的無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌的T2DM患者86例，其中，男52例，女34例，平均年齡（50.3±6.9）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）（25.1±2.9）kg/m2，病程（4.1±2.9）年。按計(jì)算機(jī)隨機(jī)法，將86例患者分為試驗(yàn)組43例和對(duì)照組43例。兩組均在研究人員指導(dǎo)下保證合理飲食及既有藥物治療方案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為T(mén)2DM患者；（2）一年內(nèi)病情控制穩(wěn)定，并且沒(méi)有出現(xiàn)糖尿病急性代謝紊亂情況；（3）T2DM病程≥6個(gè)月，同時(shí)，在納入研究對(duì)象時(shí)糖化血紅蛋白（HbA1c）范圍值為6.6%～9.9%；（4）在研究入組期間沒(méi)有服用β受體阻滯劑；（5）愿意參加本次試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在入組之前兩個(gè)月內(nèi)體重改變超過(guò)5%者；（2）蛋白尿超過(guò)1g/d，血肌酐（Scr）≥200μmoL/L等腎功能?chē)?yán)重異常者；（3）血壓≥160/95mmHg等嚴(yán)重高血壓者；（4）嚴(yán)重糖尿病增生性視網(wǎng)膜病變者；（5）在隨訪(fǎng)期間以及依從性測(cè)試階段缺席2次及以上者。

1.2 方法

1.2.1 主要研究工具

本研究測(cè)試工具為便攜式可穿戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Continuous glucose monitoring system，CGMS），美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)。兩組患者出院當(dāng)天均佩戴 CGMS 儀監(jiān)測(cè)血糖，CGMS 儀佩戴方法以及操作方法參照說(shuō)明書(shū)。本次研究中所使用的CGMS 儀每 5min可儲(chǔ)存 1組血糖平均值，在1天時(shí)間內(nèi)共記錄288個(gè)血糖值，同時(shí)自動(dòng)下載保存1 次血糖變化圖譜。

1.2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)管理模式，患者出院之后由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行糖尿病健康教育宣傳，同時(shí)，為患者制定在家庭中的進(jìn)餐計(jì)劃，詳細(xì)說(shuō)明下次復(fù)診時(shí)間、服藥方式、注意事項(xiàng)以及運(yùn)動(dòng)方法等，自出院后算起，每周進(jìn)行1次電話(huà)隨訪(fǎng)，干預(yù)周期為3個(gè)月。

試驗(yàn)組采用“醫(yī)聯(lián)體+家庭”管理模式，包括：①以我院的糖尿病護(hù)理小組為中心，按照“醫(yī)聯(lián)體”組織框架，與下級(jí)的社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)建成醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊(duì)，綜合評(píng)估患者出院后居家期間的危險(xiǎn)因素，并提出有針對(duì)性的解決方案，統(tǒng)一居家醫(yī)療期間安全管理的相關(guān)內(nèi)容；②健康教育：患者在出院之后，內(nèi)分泌科護(hù)理人員積極主動(dòng)與患者建立有效的溝通途徑，向患者及其家屬詳細(xì)講解有關(guān)糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)對(duì)患者的一些錯(cuò)誤認(rèn)知及時(shí)糾正，保證患者情緒穩(wěn)定，并保持積極樂(lè)觀(guān)和平常的心態(tài)接受治療，以確保治療措施的順利進(jìn)行；③社區(qū)醫(yī)院、縣醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在接收到患者的相關(guān)資料后，首先與患者取得聯(lián)系，并在一周之內(nèi)赴患者家中進(jìn)行隨訪(fǎng)，對(duì)家庭安全以及糖尿病居家護(hù)理進(jìn)行有效的指導(dǎo)；④護(hù)理人員每間隔一個(gè)月到患者家中進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，詳細(xì)了解患者用藥依從性、居家環(huán)境的安全性以及飲食的科學(xué)合理性。干預(yù)周期為3個(gè)月。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）基線(xiàn)資料收集：姓名、性別、年齡、病程、身高、體重、BMI。（2）干預(yù)前后兩組患者糖脂代謝指標(biāo)，包括：HbA1c（%）、FPG（mmoL/L）、TC（mmoL/L）、TG（mmoL/L）、HDL-C（mmoL/L）、LDL-C（mmo/L）。（3）干預(yù)前后兩組患者CGMS 參數(shù)指標(biāo)，包括：24小時(shí)平均血糖值（mean blood glucose，MBG ）、日內(nèi)血糖平均絕對(duì)差（mean of daily differences ，MODD ）、日內(nèi)血糖平均漂移幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE ）。（4）比較兩組藥物治療依從性，主要從科學(xué)合理飲食、遵醫(yī)囑服藥兩個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)依從性的好壞程度，依次設(shè)定為“完全依從”、“部分依從”和“不依從”三個(gè)層次，依從性越高說(shuō)明干預(yù)效果越佳。（5）不良事件發(fā)生情況：主要比較兩組患者在采用不同干預(yù)方式期間出現(xiàn)低血糖、暈厥、燙傷、胰島素注射錯(cuò)誤等不良事件發(fā)生情況，其發(fā)生率越低，表明對(duì)糖尿病患者的干預(yù)效果越佳。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，例數(shù)和百分?jǐn)?shù)為計(jì)數(shù)資料，用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；設(shè)定P＞0.05表示結(jié)果之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組患者基線(xiàn)資料比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組入組基線(xiàn)值在年齡、病程、BMI、HbA1c、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、MBG、MODD和MAGE觀(guān)察指標(biāo)，兩組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前兩組患者基線(xiàn)資料比較（±s）

表1 干預(yù)前兩組患者基線(xiàn)資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 病程（年） BMI(kg/m2)HbA1c（%） FPG（mmoL/L）TG（mmol/L）試驗(yàn)組(n=43) 51.1±5.4 4.1±2.5 25.0±2.7 8.7±1.3 8.3±2.4 2.4±0.9對(duì)照組(n=43) 49.9±4.7 4.0±1.8 25.1±3.2 8.8±1.2 8.5±2.7 2.3±0.7 t -0.316 -1.348 -2.064 -0.249 -1.614 -0.892 p 0.218 0.129 0.107 0.417 0.118 0.307續(xù)表1組別 TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmo/L）MBG（mmol/L）MODD（mmol/L）MAGE（mmol/L）試驗(yàn)組(n=43) 5.1±0.5 1.2±0.4 3.5±0.9 12.6±2.4 3.8±0.4 7.1±1.2對(duì)照組(n=43) 4.9±0.7 1.3±0.4 3.4±0.8 12.5±2.1 3.7±0.5 6.9±0.8 t -0.771 -0.972 -1.882 -0.286 -0.832 -2.199 p 0.246 0.217 0.135 0.540 0.257 0.097

2.2 干預(yù)后兩組患者糖脂代謝指標(biāo)比較

經(jīng)過(guò)3個(gè)月的干預(yù)后，試驗(yàn)組FPG［（6.3±1.1）比（8.2±1.6）mmoL/L］、HbA 1c［（6.1±0.7）%比（7.4±0.9）%］糖代謝指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，上述指標(biāo)兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組在TC、TG、HDL-C和LDL-C等脂代謝指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后兩組患者糖脂代謝指標(biāo)比較（ ±s）

表2 干預(yù)后兩組患者糖脂代謝指標(biāo)比較（ ±s）

組別 TC（mmoL/L） TG（mmoL/L） HDL-C（mmoL/L）LDL-C（mmo/L）HbA1c（%）FPG（mmol/L）試驗(yàn)組(n=43) 5.1±0.4 1.9±0.8 3.6±1.1 1.2±0.4 6.1±0.7 6.3±1.1對(duì)照組(n=43) 4.9±0.6 2.0±0.9 3.5±0.9 1.3±0.5 7.4±0.9 8.2±1.6 t -0.863 -1.682 -2.072 -1.751 -9.237 -7.683 P 0.311 0.248 0194 0.283 ＜0.001 0.0

2.3 干預(yù)后兩組患者CGMS參數(shù)比較

經(jīng)過(guò)3個(gè)月的干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的MBG、MODD和MAGE等CGMS參數(shù)顯著低于對(duì)照組，兩組上述參數(shù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后兩組患者CGMS參數(shù)比較 （ ±s）

表3 干預(yù)后兩組患者CGMS參數(shù)比較 （ ±s）

組別 MBG（mmol/L） MODD（mmol/L） MAGE（mmol/L）試驗(yàn)組(n=43) 7.1±0.8 0.8±0.1 3.2±0.9對(duì)照組(n=43) 8.0±0.9 1.5±0.2 5.1±1.0 t 3.982 8.751 6.952 P 0.003 ＜0.001 ＜0.001

2.4 干預(yù)后兩組患者治療依從性比較

經(jīng)過(guò)3個(gè)月的干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的總依從率（97.67%）顯著高于對(duì)照組（83.72%），兩組患者的治療依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝16.349，P＜0.001）。詳見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)后兩組患者治療依從性比較[n(%)]

2.5 干預(yù)期間兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

干預(yù)期間，試驗(yàn)組患者低血糖、暈厥、燙傷和胰島素注射錯(cuò)誤等不良事件的發(fā)生率（4.66%）顯著低于對(duì)照組（18.64%），兩組患者治療期間不良事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.439，P＜0.001）。詳見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)期間兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變等，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)[8-10]。據(jù)2021年《中青報(bào)》相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]：我國(guó)有1.29億人患糖尿病，并且糖尿病患病率迅速增加。糖尿病在損害患者健康的同時(shí)也給整個(gè)國(guó)家、社會(huì)及糖尿病患者家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。除了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，糖尿病患者也會(huì)給親屬帶來(lái)痛苦、憂(yōu)慮、生活負(fù)擔(dān)甚至社會(huì)隔離等生活質(zhì)量問(wèn)題，越來(lái)越受到人們關(guān)注?？梢?jiàn)，如何控制病情發(fā)展、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)就顯得尤為迫切和重要。

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的成熟，人口老齡化及醫(yī)療資源不均的國(guó)情，催生慢病管理的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展[12,13]。在我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源比較集中于三級(jí)甲等醫(yī)院的情況下，單靠三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師的技術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足廣大患者的防治需求，在此背景下，移動(dòng)醫(yī)療則為充分利用資源提供了可能。通過(guò)建立相應(yīng)的技術(shù)平臺(tái)，能夠用最小的人力來(lái)控制盡可能多的醫(yī)療信息和做出相應(yīng)的醫(yī)療決定，是最經(jīng)濟(jì)高效的疾病管理模式，值得我們進(jìn)一步探討和推廣。

本研究契合我國(guó)目前的三級(jí)醫(yī)療和分級(jí)醫(yī)療的大政策，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)聯(lián)體-家庭共同管理糖尿病的新模式中，我們將下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生診療系統(tǒng)、居民健康檔案、監(jiān)測(cè)儀網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)這3大軟件在信息共享上無(wú)縫對(duì)接，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過(guò)無(wú)線(xiàn)傳感設(shè)備，將患者身上收集到的信息（如：血壓、血糖、體重等）通過(guò)通信網(wǎng)絡(luò)傳送到共享健康管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)分層分級(jí)管理。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的干預(yù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者FPG、HbA 1c等糖代謝指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且，試驗(yàn)組患者的MBG、MODD和MAGE等CGMS參數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，試驗(yàn)組患者的總依從率（97.67%）顯著高于對(duì)照組（83.72%）（P＜0.001）。試驗(yàn)組患者低血糖、暈厥、燙傷和胰島素注射錯(cuò)誤等不良事件的發(fā)生率（4.66%）顯著低于對(duì)照組（18.64%）（P＜0.001）。上述結(jié)果表明應(yīng)用可穿戴設(shè)備聯(lián)合“醫(yī)聯(lián)體-家庭”管理模式，可優(yōu)化T2DM患者的健康管理，更好地控制血糖、提高治療依從性、降低不良事件發(fā)生率。

本研究結(jié)論與前期相關(guān)學(xué)者研究結(jié)論基本相符[14-17]，分析其原因，可能是由于“醫(yī)聯(lián)體-家庭”糖尿病管理模式是近年來(lái)提出的結(jié)合我國(guó)和地方實(shí)際情況的新模式。該模式將利用一家三級(jí)甲等醫(yī)院可以與數(shù)家二級(jí)醫(yī)院和多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成“醫(yī)聯(lián)體”，建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的大數(shù)據(jù)后臺(tái)，分級(jí)管理，雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)資源的最大和最優(yōu)化配置。高素質(zhì)的醫(yī)生資源，借助物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，集成高可用性的智能遠(yuǎn)程數(shù)字健康監(jiān)測(cè)技術(shù)和智能化健康信息分析處理技術(shù)系統(tǒng)，形成一套創(chuàng)新實(shí)用的糖尿病(健康)管理體系[18]；通過(guò)重點(diǎn)指標(biāo)檢測(cè)、重點(diǎn)生活行為干預(yù)、糖尿病相關(guān)健康教育、膳食和運(yùn)動(dòng)管理等功能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和互動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。此外，借助現(xiàn)代移動(dòng)醫(yī)療和智慧醫(yī)療的技術(shù)，對(duì)于糖尿病患者，通過(guò)采用可穿戴設(shè)備結(jié)合“醫(yī)聯(lián)體-家庭”模式可有效充分調(diào)動(dòng)各級(jí)資源，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)化配置，對(duì)糖尿病患者全面細(xì)致的照顧，將大大緩解老百姓到大醫(yī)院就診難的問(wèn)題，大大減輕我國(guó)慢病防治的沉重經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。