經(jīng)顱直流電刺激對(duì)精神分裂癥心理理論的影響

楊乃艷，李曉萍

(惠州市第二人民醫(yī)院急性干預(yù)科，廣東 惠州 516001)

0 引言

精神分裂癥是一種嚴(yán)重的慢性精神疾病，因其難治性，嚴(yán)重影響患者社會(huì)交往、社會(huì)適用等功能，給患者及其家庭，甚至給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。心理理論(theory of mind，ToM)是指?jìng)€(gè)體憑借一定的知識(shí)系統(tǒng)推測(cè)自己和他人心理狀態(tài)（知識(shí)，信念，需要，意圖等），并借此對(duì)相應(yīng)的行為做出因果性的解釋、預(yù)測(cè)和控制自己及他人行為的能力[2]。心理理論是社會(huì)認(rèn)知中最重要的認(rèn)知成分之一。大量的研究均已表明，精神分裂癥患者心理理論能力受損[3]，且這種損傷可能是一種狀態(tài)。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)是一種非侵入性、無(wú)創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，通過(guò)在頭顱外施加微弱的直流電(1～2mA)改變大腦皮層的活動(dòng)性，該技術(shù)因其幾乎無(wú)明顯副作用、價(jià)格低廉常被運(yùn)用于各種疾病的研究中，如抑郁障礙、進(jìn)食障礙、腦卒中等，甚至在運(yùn)動(dòng)康復(fù)，認(rèn)知增強(qiáng)領(lǐng)域方面也有大量的研究[4]。認(rèn)知增強(qiáng)領(lǐng)域是近十年的研究熱點(diǎn)，針對(duì)健康人群的相關(guān)研究較多，如注意廣度的增強(qiáng)、工作記憶的提升，然而針對(duì)特殊人群、如精神分裂癥患者這類特別需要認(rèn)知增強(qiáng)的群體的研究較少，因此 本研究采用經(jīng)典范式眼區(qū)測(cè)驗(yàn)(reading the mind in the eyes test，RMET)評(píng)估心理理論，探索經(jīng)顱直流電刺激對(duì)精神分裂癥患者心理理論的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

從2020年3月至2021年8月，選取惠州市第二人民醫(yī)院住院精神分裂癥患者68名，其中3名患者在干預(yù)完成前自主退出，2名患者入組前不愿意簽署知情同意書(shū)，最終63名納入研究。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版[5]（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-V）中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60歲；（3）右利手；（4）患者癥狀穩(wěn)定至少4周；（5）患者服用的抗精神病性藥物維持固定劑量至少4周，干預(yù)期間患者繼續(xù)服用原藥物，劑量保持不變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者4周內(nèi)接受過(guò)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitivetranscranial magnetic stimulation, rTMS)或6月內(nèi)接受改良電抽搐治療(modified electroconvulsive therapy, MEC)；（2）患者有精神活性物質(zhì)濫用史；（3）患者有癲癇病史或其他tDCS的禁忌證；（4）患者體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查（心電圖，腦電圖，血常規(guī)，血生化等）存在異常；（5）患者拒絕簽署知情同意書(shū)或不能配合試驗(yàn)。

本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者劃分為真刺激組和偽刺激組。兩組患者的基本資料（性別構(gòu)成、年齡、受教育年限）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1?；趥惱淼囊?，對(duì)被試進(jìn)行補(bǔ)償措施：研究結(jié)束后，會(huì)對(duì)偽刺激組的被試，再次實(shí)施真刺激。

1.2 tDCS參數(shù)設(shè)置

采用Newronika公司生產(chǎn)的HDCstim經(jīng)顱直流電刺激儀（醫(yī)療設(shè)備編號(hào)CE0068），其中陽(yáng)極電極片大小為5cm×5cm，陰極電極片大小為6cm×8.5cm。將陽(yáng)極電擊固定在左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)，陰極點(diǎn)擊固定在右側(cè)眶額葉皮層(orbital frontal cortex, OFC)。根據(jù)國(guó)際10-20腦電系統(tǒng)具體位置為F3，F(xiàn)P2[6]。真刺激條件下，電流強(qiáng)度為2mA，刺激持續(xù)時(shí)間為20min，刺激開(kāi)始前有30s的緩沖刺激，結(jié)束后30s的緩沖刺激，每天2次，兩次干預(yù)的間隔至少3小時(shí)以上，共計(jì)5天，即干預(yù)10次。偽刺激條件下，患者接受同樣流程的干預(yù)，只是儀器不進(jìn)行刺激（電極片仍戴在患者頭上，以保證患者無(wú)法確認(rèn)自己是接受的哪種條件刺激）。

1.3 心理理論的評(píng)估

眼區(qū)測(cè)驗(yàn)成人版(RMET)[7]是一個(gè)經(jīng)典的評(píng)估心理理論的工具，因其操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)被試文化程度要求不高，已被廣泛應(yīng)用于心理理論的相關(guān)研究。國(guó)內(nèi)外的研究均已證明RMET具有良好的信度和效果，并且RMET已修訂了中文版。RMET由1張練習(xí)圖片、36張實(shí)驗(yàn)圖片及1張情緒詞匯表構(gòu)成，每張圖片均由1個(gè)眼區(qū)表情和4個(gè)形容詞組成，被試首先閱讀詞匯表，閱讀其中的詞語(yǔ)注釋，確保能夠正確理解所有詞。然后依次觀察36張眼區(qū)情緒圖片，準(zhǔn)確地選擇出最適合描述該情緒的詞，選擇過(guò)程無(wú)時(shí)間限制。為了檢驗(yàn)被試是否認(rèn)真答題，被試還需要判斷每張情緒圖片中人物的性別。被試判斷正確的情緒圖片數(shù)目越多，說(shuō)明心理理論越好。

1.4 評(píng)估方法

評(píng)估人員在干預(yù)前（基線）、干預(yù)后、干預(yù)后4周（隨訪1）、8周（隨訪2）對(duì)患者進(jìn)行心理理論的評(píng)估。

1.5 質(zhì)量控制

本研究采用隨機(jī)對(duì)照雙盲的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。診斷及藥物治療由兩名精神科主治醫(yī)生負(fù)責(zé)。評(píng)估工作由一名不知道被試分組情況的評(píng)估人員完成，評(píng)估人員在研究開(kāi)始前接受評(píng)估的培訓(xùn)。干預(yù)工作由一名不知道被試分組的情況的干預(yù)人員完成。所有被試均不知道自己的分組情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用WIN版SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用到的統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、重復(fù)測(cè)量方差分析，卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RMET得分的組間比較

干預(yù)前、干預(yù)后4周、8周，兩組患者的RMET得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，真刺激組得分大于偽刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1所示。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

項(xiàng)目 真刺激組(n=32) 偽刺激組(n=31) t值 P值年齡 32.53±5.0532.16±6.860.2440.808受教育年限 11.59±3.1412.52±2.62 -1.2640.211性別構(gòu)成(男/女） 7/2510/210.8620.353

2.2 兩組患者RMET得分的組內(nèi)比較

真刺激組在干預(yù)后得分明顯提高(P＜0.05),干預(yù)后4周、8周則與干預(yù)前的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。無(wú)論干預(yù)前還是干預(yù)后、干預(yù)后4周、8周，偽刺激組得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2所示。

表2 兩組患者RMET得分比較(±s，分)

表2 兩組患者RMET得分比較(±s，分)

注：★與干預(yù)前比較，★P＜0.05

時(shí)間點(diǎn) 真刺激組(n=32) 偽刺激組(n=31) t值 P值干預(yù)前 19.71±3.8019.77±3.62 -0.0590.953干預(yù)后 23.00±3.18* 20.41±3.652.9940.004干預(yù)后4周 20.56±3.5819.87±3.560.7690.445干預(yù)后8周 21.00±2.5920.65±3.150.4890.626

3 討論

心理理論是社會(huì)認(rèn)知范疇內(nèi)重要的概念，被認(rèn)為是一項(xiàng)重要的社會(huì)認(rèn)知能力，在社會(huì)交往中起著重要的作用。精神分裂癥是由一組癥狀群所組成的綜合征，其癥狀可以分為陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀。Frith[8]的經(jīng)典模型認(rèn)為精神分裂癥的癥狀與心理理論的缺陷有關(guān)系。以陽(yáng)性癥狀為主的患者很難理解他人的行為，是因?yàn)樗麄兊囊鈭D好像在其他人的控制下，導(dǎo)致患者無(wú)法監(jiān)測(cè)行為和預(yù)測(cè)行為的目的。以陰性癥狀為主的患者因?yàn)榍楦械?、?dòng)機(jī)缺乏等癥狀導(dǎo)致患者無(wú)法發(fā)展出心理理論能力。因此，精神分裂癥患者在社會(huì)交往方面存在困難，表面上可能是因?yàn)榫癫⌒园Y狀導(dǎo)致，深層次的原因可能是因?yàn)樾睦砝碚撌軗p導(dǎo)致的。大量研究表明，精神分裂癥患者的心理理論能力受到損傷，甚至該損傷在早期精神癥狀出現(xiàn)之前就會(huì)存在，且該損傷可能是一種狀態(tài)[9]。心理理論是一種復(fù)雜多元的社會(huì)認(rèn)知能力，其中面孔識(shí)別和情緒加工是重要的組成成分。眼區(qū)測(cè)驗(yàn)成人版考察的不是簡(jiǎn)單的基本情緒（喜、驚、恐、悲、厭、怒），而是復(fù)雜的社會(huì)情緒（蔑視、嫉妒等）[10]，被試根據(jù)圖片中人物眼睛的凝視方向等信息，感受和推測(cè)情緒狀態(tài)，整個(gè)識(shí)別過(guò)程是快速的、自動(dòng)化地解碼眼睛語(yǔ)言信息的加工過(guò)程，并不會(huì)涉及復(fù)雜的社會(huì)情景的推理，因此眼區(qū)測(cè)驗(yàn)是一種較為符合精神分裂癥患者認(rèn)知水平評(píng)估要求的測(cè)查心理理論的工具。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究關(guān)注tDCS作為一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響[11]，如工作記憶[12]、反應(yīng)抑制、社會(huì)認(rèn)知[13]等。然而，目前增強(qiáng)認(rèn)知功能的研究中，大多數(shù)以健康人群(認(rèn)知功能良好)為研究對(duì)象。針對(duì)有認(rèn)知增強(qiáng)需求的人群為對(duì)象的研究較少，因此本研究選取精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，探索tDCS對(duì)心理理論的影響。

情緒加工相關(guān)的神經(jīng)機(jī)制研究表明，精神分裂癥患者在心理理論任務(wù)中主要是內(nèi)側(cè)前額葉(medial prefrontal cortex，MPFC)的激活存在異常[14]。Happé[15]等的研究結(jié)果顯示前額葉損傷的患者理解幽默、諷刺存在困難。Gallgher[16]等認(rèn)為前額葉，特別是MPFC是心理理論的關(guān)鍵腦區(qū)。另外，Ochsner[17]等發(fā)現(xiàn)情感評(píng)估的能力降低與眶額皮層活動(dòng)的增強(qiáng)有關(guān)。因此，精神分裂癥患者的PFC、OFC活動(dòng)異常導(dǎo)致了心理理論的功能失調(diào)。因此本研究將PFC、OFC作為目標(biāo)靶點(diǎn)。

干預(yù)前、干預(yù)后的組內(nèi)比較顯示真刺激組得分有明顯的提高，偽刺激組的得分無(wú)明顯變化，這提示著tDCS的刺激可以提高精神分裂癥心理理論能力，這與先前的tDCS認(rèn)知增強(qiáng)相關(guān)的研究結(jié)果一致。但是，干預(yù)后4周、8周（隨訪）與干預(yù)前（基線）、干預(yù)后的組內(nèi)比較顯示雖然真刺激組的得分隨著時(shí)間的推移又會(huì)有所下降，并且隨訪與基線的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示著tDCS雖然可以提高精神分裂癥心理理論能力，但是，效果只能維持在短暫的幾周內(nèi)，這一現(xiàn)象與Nitsche[18]等的觀點(diǎn)一致，是因?yàn)閠DCS引起的皮層興奮性的改變是暫時(shí)的和可逆的。本研究的結(jié)果為tDCS認(rèn)知增強(qiáng)領(lǐng)域的研究領(lǐng)域，尤其是社會(huì)認(rèn)知、心理理論方面，提供了直接的證據(jù)，也豐富了該領(lǐng)域的研究樣本種類。tDCS調(diào)節(jié)認(rèn)知功能的機(jī)制及效果尚存在爭(zhēng)議，刺激的靶點(diǎn)，參數(shù)設(shè)置及干預(yù)方案也尚未統(tǒng)一，另外，心理理論還包括其他涉及復(fù)雜社交情境的成分，因此未來(lái)的研究一方面需要借助腦成像、腦定向等技術(shù)提高tDCS的空間分辨率，另一方面需要完善心理理論的評(píng)估方法，以更加適應(yīng)精神分裂癥患者這類有著認(rèn)知增強(qiáng)需求的特殊群體。

綜上所述，tDCS能有效改善精神分裂癥心理理論的受損情況，但是效果維持時(shí)間不長(zhǎng)。