運動康復(fù)對老年慢性心衰合并衰弱患者預(yù)后的影響

高靜媛，張佳，汪曉旭，邢磊

（1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063000）

0 引言

心血管疾病是老年人常見的死亡原因，其終末期往往以慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)為主要臨床表現(xiàn)。衰弱作為一種與年齡相關(guān)的臨床綜合征（frailty syndrome，F(xiàn)S），其特征是多個生理系統(tǒng)的功能和儲備下降后對應(yīng)激事件反應(yīng)能力的降低[2]。研究顯示，與非FS患者相比，CHF合并FS患者的住院和死亡風(fēng)險分別高出57%和80%[3]，且比單純CHF的預(yù)后差[4]，故合并FS老年CHF患者的診療及預(yù)后應(yīng)引起重視。近年來，除了應(yīng)用藥物延緩心衰，運動康復(fù)也逐漸成為CHF患者的有效干預(yù)手段[5]。規(guī)范的運動鍛煉可增加心衰患者的運動能力[6]，減少疲勞，明顯提高生存率，降低死亡率[7]，但目前國內(nèi)針對衰弱的研究多集中于測評工具的開發(fā)及影響因素分析，缺乏合適的運動干預(yù)實證研究[8]，故本文將圍繞運動康復(fù)對老年CHF合并FS患者預(yù)后的影響開展研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2019年12月至2020年6月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科收治的老年CHF合并FS的住院患者共160例作為研究對象，采用隨機抽樣法分為2組，各80例，本研究得到了華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，在研究開始前，由研究者向患者進行情況說明，尊重患者自主原則，在取得患者的同意后，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60-89歲；②結(jié)合病史、查體、心臟彩超，符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時符合Fried衰弱表型評分衰弱綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NYHA分級）為Ⅱ～Ⅲ級；④無意識障礙，能夠進行有效溝通；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于疾病急性加重期或終末期；②合并明確肝、腎功能損害；③除外急性感染及惡性腫瘤；④嚴(yán)重意識障礙，精神病史等；⑤雙下肢健全，可直立行走；⑥嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疾病。

1.3 研究方法

所有患者入院后均需根據(jù)病情選擇治療CHF的基礎(chǔ)藥物。其中，對照組常規(guī)護理：限制過量體力活動，開展心理疏導(dǎo)，講解疾病知識，指導(dǎo)用藥；觀察組在此基礎(chǔ)上加以運動康復(fù)訓(xùn)練。具體方法如下：①成立運動康復(fù)小組，對患者進行康復(fù)指導(dǎo)，小組成員包括全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)生2名，專業(yè)護理人員10名、康復(fù)科醫(yī)師2名。首先針對患者的一般狀況進行病情評估，制定適合患者的運動康復(fù)方案，并向患者講解運動康復(fù)訓(xùn)練的知識,使患者對疾病及運動康復(fù)有正確的認(rèn)識，以配合練習(xí)；②分級階梯式運動康復(fù)訓(xùn)練：對心功能Ⅱ級的患者，在保證充分休息的狀態(tài)下，入院第1-2周內(nèi)進行每周3次，每次15-20 min的慢走訓(xùn)練；第3-4周進行每周5次，每次30-40 min的慢走訓(xùn)練；第4-12周進行每日2次1000 m步行訓(xùn)練或上一層兩段樓梯；第13周至實驗結(jié)束進行強化訓(xùn)練，每日2次上二層樓梯。對心功能Ⅲ級的患者，在保證患者充分休息的情況下，第1-2周，讓患者嘗試床邊活動，先床邊站立，然后進行每周3次，每次10-15 min的慢走訓(xùn)練；第3-4周，進行每周5次，每次20-30 min的慢走訓(xùn)練；第4-12周進行每日1次1000 m步行訓(xùn)練或上一層一段樓梯；第13周至實驗結(jié)束進行強化訓(xùn)練，每日1次上二層樓梯；③采取循序漸進的原則，如患者不能耐受所在階段的運動強度，則返回上一階段。整個運動康復(fù)共持續(xù)6個月，注意不可操之過急，針對出院后的康復(fù)訓(xùn)練，由專人負(fù)責(zé)每周隨訪，確?；颊甙从媱澇掷m(xù)性實施康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練過程中需醫(yī)務(wù)人員或患者親屬或陪護全程陪伴，如出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，立刻停止活動。

1.4 評價指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)6個月后，比較兩組NYHA分級、Fried衰弱表型評分、6 min步行距離，心因性再住院率及死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0處理，以表示計量資料，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗。以（n，%）表示計數(shù)資料，兩兩比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料對比

兩組年齡、性別、住院天數(shù)、BMI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究對象資料見表1。

表1 兩組 研究對象一般資料對比

2.2 干預(yù)前后兩組衰弱指標(biāo)比較

運動康復(fù)干預(yù)前，兩組各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；干預(yù)6個月后，兩組NYHA分級、Fried衰弱表型評分均較前下降，6min步行距離均較前增長，觀察組患者因心力衰竭的再住院率較前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），心因性死亡率未有明顯改變（P＜0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組上述指標(biāo)的變化均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組實驗前后各項指標(biāo)見表2。

表2 干預(yù)前后兩組衰弱指標(biāo)比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組衰弱指標(biāo)比較（±s）

組別Fried衰弱表型評分 6min步行距離/m NYHA分級干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 4.18±0.713.53±0.60321.10±27.42387.30±25.572.900.302.13±0.46觀察組 4.20±0.611.95±0.64324.33±23.83446.95±24.552.930.261.10±0.63 t值 -0.16911.381 -0.561 -10.644 -0.3918.268 P值 0.8660.0000.5760.0000.0640.000

表3 兩組6個月內(nèi)心因性再住院率、死亡率比較

3 討論

CHF是指由于心臟收縮或舒張功能障礙，靜脈回心血量未從心臟充分排出，致使動脈血液灌注不足，而靜脈血液淤積，進而引發(fā)心臟循壞障礙癥候群[10]，是大多數(shù)慢性疾病的最終表現(xiàn)，也是一種慢性病。隨著中國進入老齡化，CHF的發(fā)病率呈逐年增加，據(jù)最新的流行病學(xué)研究調(diào)查報道，年齡超過35歲的群體，100個人中平均就有1.3人患有心衰。CHF的治療一直是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重點，盡管目前在CHF治療方面取得了一些進展，但其預(yù)后仍很差，病程難以預(yù)測，5年死亡率50%，其中約半數(shù)為猝死。FS是影響CHF預(yù)后的非常重要的因素。研究顯示，與非FS患者相比，合并衰弱的CHF患者住院率和死亡率增加約1.5倍[11]。由于FS是機體與環(huán)境相互作用的一個動態(tài)變化過程，如在有效因素作用下，F(xiàn)S是可逆的[12]。因此，早期識別衰弱格外重要，通過延緩衰弱的進展可改善老年CHF合并FS患者的預(yù)后。目前我國對于衰弱的研究主要集中在評估工具的開發(fā)與選擇、各系統(tǒng)疾病合并FS的治療策略及研究現(xiàn)況及影響因素分析，進行早期的運動康復(fù)干預(yù)是否會影響老年CHF合并FS患者的預(yù)后，臨床尚未確定，因此本研究通過對兩組患者實施不同護理方式，評估康復(fù)訓(xùn)練對老年CHF合并FS患者的療效。

Fried[13]等人在美國心血管疾病研究基礎(chǔ)上開發(fā)的衰弱評估工具Fried 表型，包括了握力下降，步速減慢，體力活動下降，不明原因體重下降，自覺疲乏感5個評估要素，滿足任意3條及以上為衰弱，1～2條為衰弱前期，0條為無衰弱，是目前老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用頗為廣泛的衰弱評估工具，同時也是我國衰弱研究首推的方法[14]。它具有較堅實的病生理基礎(chǔ)，應(yīng)用于多個流行病學(xué),研究已證實它可以預(yù)測不良的臨床結(jié)果[15]。實驗結(jié)果顯示，將近83%的患者在為期6個月的運動康復(fù)訓(xùn)練后，F(xiàn)ried表型評分降至3分以下，即衰弱前期甚至無衰弱狀態(tài)。堅持有氧運動使CHF合并衰弱患者的固定距離內(nèi)的行走時間縮短，耐力增強，每周體力活動時間也相對延長，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，衰弱狀態(tài)較前逆轉(zhuǎn)，F(xiàn)ried衰弱表型評分下降，進而降低CHF合并衰弱患者的心因性再住院率。

6min步行實驗指6min時間內(nèi)患者在平直堅硬的走廊的最大走行距離，＜150m為重度異常，150-300m為中度異常，301-450m為輕度異常，＞450m為正常，它能較好的反應(yīng)老年日常生活狀態(tài)，評價老年患者的整體活動能力及功能儲備，是一種安全無創(chuàng)、可靠有效、耐受性好、更能反應(yīng)日常活動的臨床試驗[16]，可用來評價CHF患者對治療干預(yù)的療效，甚至可以成為老年人生存及預(yù)后的重要檢測工具[17]。實驗結(jié)果顯示，堅持每周適量有氧運動的CHF合并衰弱的患者，6min步行距離明顯長于未規(guī)律運動的患者，運動有助于心衰患者骨骼肌炎癥的緩解[18]，而炎癥的發(fā)生與衰弱之間關(guān)系密切，老年CHF合并衰弱的患者常表現(xiàn)出運動耐受力、體力活動顯著下降[19],規(guī)律的運動訓(xùn)練可明顯提高患者的運動耐力，增多體力活動，進一步改善患者的心理和生活狀況，從而改善心功能，逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)。

NYHA分級是評價CHF患者心功能的指標(biāo)，因其簡單易行，多年來被臨床醫(yī)生所習(xí)用。研究顯示，觀察組NYHA分級在干預(yù)后平均為1.10±0.63，無論是相較于干預(yù)前還是干預(yù)后的對照組，都可見明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)的有氧運動會改善CHF患者的心功能，逐漸提升運動耐力，從而改善患者生存質(zhì)量[20]。但NYHA分級多來源于患者的主觀感受，并不能獨立作為客觀指標(biāo)來評判預(yù)后，因此，在上述評價心功能和衰弱指標(biāo)的基礎(chǔ)上，我們觀察了患者的心因性再住院率及死亡率。《美國心衰研究會治療指南》研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者接受一項包含運動訓(xùn)練的綜合性疾病管理計劃( Disease Management Program，DMP) 可將6個月內(nèi)再入院率由50%下降到22%～24%[20]。研究結(jié)果顯示，經(jīng)6個月干預(yù)，觀察組再住院率較對照組顯著降低，死亡率未見明顯變化，可見規(guī)律的運動鍛煉可有效增加患者的生理儲備，提高患者對應(yīng)激事件的反應(yīng)能力，減少CHF合并FS患者的住院次數(shù)，可能改善預(yù)后。同時，研究數(shù)據(jù)得出運動干預(yù)6個月后心因性死亡率未有下降，說明持續(xù)的運動方案并沒有增加CHF的心臟負(fù)擔(dān)，沒有增加心臟惡性事件發(fā)生，可在臨床上推行。

綜上，運動康復(fù)可改善老年CHF合并衰弱患者的預(yù)后，延緩疾病的進展。如進行持續(xù)的運動康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者的生存質(zhì)量。本研究選取老年人為研究對象，對象自身往往伴隨較多的基礎(chǔ)疾病，各種疾病之間可能有一定交互作用，有待增加樣本量進一步數(shù)據(jù)分析。