醫(yī)聯(lián)體文化建設(shè)認(rèn)知調(diào)查與對(duì)策研究

李璐，李玉，朱麗穎 ，高樺，趙樂(lè)，魏力，于杰

1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，天津 300052；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體管委會(huì)運(yùn)營(yíng)部，天津 300052；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部，天津 300000；4.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院紀(jì)委辦公室，天津 300052

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))，提出到2020年全面推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”)建設(shè)。建立醫(yī)聯(lián)體，建好醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，已成為三級(jí)公立醫(yī)院肩負(fù)的責(zé)任和使命。隨著各地先試先行及經(jīng)驗(yàn)推廣，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體在組織構(gòu)建、硬件建設(shè)與技術(shù)支持等“有形的”結(jié)構(gòu)要素方面快速推進(jìn)，但在融合及發(fā)展過(guò)程中，整而不合的弊端逐漸顯現(xiàn)出來(lái)：醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)松散，缺少穩(wěn)定性；各成員單位協(xié)同性弱，缺乏信任感[1-2]。因此，推進(jìn)“無(wú)形的”結(jié)構(gòu)要素建設(shè)是下一步醫(yī)聯(lián)體建設(shè)必然面臨的挑戰(zhàn)。文化是組織的“根”與“魂”，潛移默化地影響著成員的行為方式[3]。文化融合是醫(yī)聯(lián)體整合建設(shè)過(guò)程中的必經(jīng)之路[4-6]，是化解矛盾沖突、黏結(jié)結(jié)構(gòu)縫隙的無(wú)形紐帶。本研究從文化融合發(fā)展視角切入，通過(guò)對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體(以下簡(jiǎn)稱“總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”)三類成員單位員工對(duì)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化的認(rèn)知的調(diào)查，了解總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化建設(shè)進(jìn)展，挖掘共同文化基因，探尋文化薄弱點(diǎn)，使文化建設(shè)成為推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體整合發(fā)展的精神支撐[7]，為構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為天津市市級(jí)城市醫(yī)聯(lián)體單位。集團(tuán)核心為天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“總醫(yī)院”)。在深化醫(yī)改實(shí)踐中，總醫(yī)院組建了以總醫(yī)院為龍頭的“一橫三縱”結(jié)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體，其中，橫向醫(yī)聯(lián)體成員單位為天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院和天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，縱向醫(yī)聯(lián)體成員單位為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、國(guó)有二級(jí)醫(yī)院和私立醫(yī)院。本研究選取總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的集團(tuán)核心總醫(yī)院、一類橫向醫(yī)聯(lián)體成員單位天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“空港醫(yī)院”)和一類縱向醫(yī)聯(lián)體成員單位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行實(shí)證研究?？傖t(yī)院是天津市最大的三級(jí)甲等公立醫(yī)院，被天津市市委、市政府確定為天津市首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院，是天津市醫(yī)改先試先行的唯一三級(jí)甲等醫(yī)院?？崭坩t(yī)院為天津市濱海新區(qū)空港保稅區(qū)管委會(huì)與總醫(yī)院在天津自貿(mào)區(qū)合作共建的一所三級(jí)醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇天津市和平區(qū)南營(yíng)門(mén)、勸業(yè)場(chǎng)和小白樓等3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 研究方法

1.2.1 定性研究 2020年9月，采用深入訪談法對(duì)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體管委會(huì)運(yùn)營(yíng)部部長(zhǎng)、空港醫(yī)院副院長(zhǎng)及3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長(zhǎng)進(jìn)行訪談，了解他們對(duì)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化建設(shè)的看法，以及運(yùn)用丹尼森組織文化模型進(jìn)行文化測(cè)量的認(rèn)可程度。在深入訪談與征求意見(jiàn)后，本研究將丹尼森組織文化量表與總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)際情況進(jìn)行整合與創(chuàng)新，在兼顧實(shí)用性與可操作性的基礎(chǔ)上，對(duì)量表進(jìn)行精簡(jiǎn)，凝練成24道陳述題。文化測(cè)量模型中每個(gè)維度對(duì)應(yīng)兩道題目。

1.2.2 定量研究 2020年10月至11月，采取騰訊問(wèn)卷二維碼掃描調(diào)查方式對(duì)總醫(yī)院、空港醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心員工進(jìn)行調(diào)查，了解他們對(duì)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化的認(rèn)知情況。選項(xiàng)采用Likert量表法，按照“強(qiáng)烈不同意”到“強(qiáng)烈贊同”分5個(gè)等級(jí)進(jìn)行1～5分打分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)騰訊問(wèn)卷軟件進(jìn)行問(wèn)卷收集及數(shù)據(jù)導(dǎo)出，運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。采用頻數(shù)(%)和均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。問(wèn)卷數(shù)據(jù)信度和效度較好，Cronbach’s Alpha系數(shù)為0.983，KMO系數(shù)為0.97。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

本次調(diào)查共收集597份有效問(wèn)卷。調(diào)查樣本中女性偏多，占77.4%；年齡多集中在31至40歲，占45%，50歲以上人員較少，占8.4%；學(xué)歷方面，本科人數(shù)最多，占58.1%；職稱方面，中級(jí)職稱比例最高，占45.2%，副高職稱和正高職稱較少，分別占9.2%和4.4%；專業(yè)類別方面，醫(yī)技人員及護(hù)士較多，分別占35.7%和32.2%，行政后勤人數(shù)最少，占8%；各成員單位人數(shù)占比為總醫(yī)院?jiǎn)T工占49.8%，空港醫(yī)院?jiǎn)T工占33.8%，社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)T工占16.4%。見(jiàn)表1。

表1 接受調(diào)查人員的基本情況

2.2 總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化的整體情況分析

分析結(jié)果顯示，“使命感”評(píng)分最高，為(26.49±4.89)。“適應(yīng)性”評(píng)分最低，為(24.65±4.95)。“參與性”和“一致性”評(píng)分處于中間位置，分別為(25.94±4.89)和(25.40±5.04)。見(jiàn)表2。

2.3 不同成員單位對(duì)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化各維度認(rèn)知的具體分析

空港醫(yī)院對(duì)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化的認(rèn)知評(píng)分最高，總醫(yī)院處于中間位置，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評(píng)分明顯低于其他兩家醫(yī)院。

各維度之間比較，“使命感”中“戰(zhàn)略導(dǎo)向和意圖”“目標(biāo)”處于高分區(qū)，是各成員單位最為認(rèn)可的部分，總醫(yī)院、空港醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)“戰(zhàn)略導(dǎo)向和意圖”評(píng)分分別為(9.06±1.51)分、(9.01±1.68)分、(7.88±1.84)，對(duì)“目標(biāo)”評(píng)分分別為(9.05±1.51)分、(9.01±1.67)分、(7.98±1.82)分?！耙恢滦浴敝小皡f(xié)調(diào)和整合”，以及“適應(yīng)性”中“患者至上”評(píng)分較低，其中“協(xié)調(diào)和整合”評(píng)分分別為(8.06±1.83)分、(8.16±1.92)分、(7.19±1.90)分，“患者至上”評(píng)分分別為(8.18±1.79)分、(8.19±1.64)分、(7.08±1.99)分。“適應(yīng)性”中“創(chuàng)新變革”評(píng)分最低，評(píng)分分別為(7.94±1.97)分、(8.05±1.86)分、(6.83±2.23)分，明顯低于其他維度分?jǐn)?shù)。見(jiàn)表3。

3 討論與建議

3.1 總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化現(xiàn)狀及主要問(wèn)題

三類成員單位盡管對(duì)各維度的評(píng)分不同，但強(qiáng)項(xiàng)及弱項(xiàng)具有趨同性，說(shuō)明總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體既擁有員工廣泛認(rèn)同的文化優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，也顯現(xiàn)出一些文化短板和沖突。

分析結(jié)果顯示：總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在員工普遍認(rèn)可醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)于推動(dòng)分級(jí)診療落地、實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的意義和作用，并對(duì)發(fā)展的前景達(dá)成共識(shí)。員工擁有團(tuán)隊(duì)觀念和配合意愿，愿意參與共助醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體努力促進(jìn)員工學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，制定了提升綜合能力的激勵(lì)措施。

分析同時(shí)揭示總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化建設(shè)存在短板，體現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體在適應(yīng)內(nèi)外部環(huán)境變化和政策變革方面面臨較大的阻力，還要進(jìn)一步提升職工的服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)營(yíng)造以患者為中心的服務(wù)氛圍。

通過(guò)三類單位橫向比較分析發(fā)現(xiàn)，橫向醫(yī)聯(lián)體相比縱向醫(yī)聯(lián)體關(guān)系更緊密一些?？崭坩t(yī)院對(duì)集團(tuán)文化的認(rèn)可度最高，甚至高于集團(tuán)核心。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)為“強(qiáng)基層和重構(gòu)就診秩序”，給基層注入技術(shù)實(shí)力和活力，但實(shí)施效果反倒是基層醫(yī)院對(duì)總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體文化的認(rèn)可度最低，形成上層熱下層冷的局面。

表2 四種文化特質(zhì)內(nèi)容表述及評(píng)分

表3 三類成員單位各維度評(píng)分情況

3.2 政府主導(dǎo)的管理文化是構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體緊密文化的關(guān)鍵

橫向醫(yī)聯(lián)體與縱向醫(yī)聯(lián)體從組建方式到融合過(guò)程實(shí)行了兩種不同的管理模式?？傖t(yī)院-空港醫(yī)院為天津市濱海新區(qū)空港保稅區(qū)管委會(huì)與總醫(yī)院合作共建，政府從頂層設(shè)計(jì)對(duì)理事會(huì)組織架構(gòu)進(jìn)行規(guī)劃，理事會(huì)成員由空港保稅區(qū)管委會(huì)、天津醫(yī)科大學(xué)以及總醫(yī)院構(gòu)成，共同決定空港醫(yī)院的辦院方向及橫向醫(yī)聯(lián)體發(fā)展戰(zhàn)略。空港保稅區(qū)管委會(huì)和總醫(yī)院分別派駐人員組建空港醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，共同參與管理醫(yī)院業(yè)務(wù)和經(jīng)營(yíng)的各項(xiàng)職能。政府主導(dǎo)的頂層設(shè)計(jì)，使責(zé)權(quán)共擔(dān)、管理同質(zhì)化的文化滲透到員工的價(jià)值理念和行動(dòng)導(dǎo)向，彌補(bǔ)了空港醫(yī)院距離集團(tuán)核心較遠(yuǎn)的地理劣勢(shì)，拉進(jìn)了成員單位與集團(tuán)核心的心理距離?？傖t(yī)院-和平區(qū)醫(yī)聯(lián)體由總醫(yī)院與和平區(qū)衛(wèi)健委先試先行摸索構(gòu)建，通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理和技術(shù)人員幫扶建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”分級(jí)就醫(yī)模式。總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體管委會(huì)運(yùn)營(yíng)部負(fù)責(zé)與和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行工作對(duì)接，不參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行政管理。盡管有政府部門(mén)的參與，但自主合作的方式一定程度上弱化了政府辦醫(yī)主體的地位，淡化了思想的融合交織與統(tǒng)一，間接影響了醫(yī)聯(lián)體的緊密關(guān)系。加強(qiáng)政府主導(dǎo)地位，構(gòu)建權(quán)責(zé)共擔(dān)的管理文化能夠充分激發(fā)政府辦醫(yī)主體的職能成效[8]，有利于形成權(quán)責(zé)明確、功能清晰、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的融合型醫(yī)聯(lián)體。

3.3 利益捆綁的政策文化是醫(yī)聯(lián)體整合的保障

分析發(fā)現(xiàn)，“適應(yīng)性”中“組織學(xué)習(xí)”在三類單位中都處于較高分?jǐn)?shù)區(qū)間，總醫(yī)院、空港醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評(píng)分分別為(9.08±1.37)分、(8.99±1.51)分和(7.91±1.79)分，說(shuō)明總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體擁有終身學(xué)習(xí)的醫(yī)療文化氛圍，通過(guò)組織各類學(xué)習(xí)方式不斷提升員工業(yè)務(wù)技能?？傖t(yī)院醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)療資源整合方面已初見(jiàn)成效，在門(mén)診號(hào)源、檢查結(jié)果、電子病歷及健康檔案已實(shí)現(xiàn)互認(rèn)和共享，在雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)、護(hù)理等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)以及人員進(jìn)修培訓(xùn)已建立起流程及規(guī)范，形成醫(yī)療同質(zhì)化文化。打造醫(yī)療同質(zhì)化文化具有自主性，受外部環(huán)境影響較小。然而，外部配套政策未能有效銜接，非醫(yī)療的政策文化影響了醫(yī)聯(lián)體的融合發(fā)展[9]?！芭浜稀痹u(píng)分較高，而“協(xié)調(diào)與整合”評(píng)分很低，說(shuō)明成員單位內(nèi)部之間有配合的意愿，但在協(xié)調(diào)與整合方面遭遇一些阻礙，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)這一點(diǎn)感受更為明顯。目前，總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的外部環(huán)境缺少利益一體化的政策捆綁，在醫(yī)保支付政策、人事薪酬政策、藥品及耗材供應(yīng)保障政策等方面未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌管理。構(gòu)建緊密醫(yī)聯(lián)體需要統(tǒng)籌內(nèi)外部環(huán)境，在內(nèi)部醫(yī)療先行的基礎(chǔ)上構(gòu)建利益捆綁的外部文化氛圍，使之轉(zhuǎn)換成為發(fā)展優(yōu)勢(shì)，形成黏合彼此發(fā)展的引力場(chǎng)，更有利于帶動(dòng)內(nèi)部環(huán)境的順暢運(yùn)行，進(jìn)一步為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展增添動(dòng)力。

3.4 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為中心創(chuàng)新服務(wù)患者手段

“創(chuàng)新變革”在整個(gè)醫(yī)聯(lián)體文化調(diào)查中處于最低分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是創(chuàng)新文化氛圍最薄弱的地帶，將薄弱點(diǎn)作為突破口，更易快速提升整體創(chuàng)新產(chǎn)能。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)多以牽頭醫(yī)院為焦點(diǎn)，基層醫(yī)院扮演被動(dòng)配合的角色[10]。由于缺少中心地位以及被重視的感受，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心員工有置身事外的距離感，這種心理感受直接影響了員工參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性。目前，很多醫(yī)院陸續(xù)啟動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，緩解三甲醫(yī)院門(mén)庭若市的就診聚集壓力。轉(zhuǎn)變思維，建立以社區(qū)服務(wù)中心為中心的工作機(jī)制，有利于進(jìn)一步深化分級(jí)診療。利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，借助醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)pad等信息創(chuàng)新手段，發(fā)揮社區(qū)服務(wù)中心的樞紐作用，使其成為三級(jí)醫(yī)院與基層上下轉(zhuǎn)診必經(jīng)途徑，牢固鞏固社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者群體，調(diào)動(dòng)基層員工主動(dòng)性，從技術(shù)手段和自主意愿上拓展創(chuàng)新影響，帶動(dòng)整體創(chuàng)新氛圍升級(jí)，激活醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新活力。

3.5 組建層級(jí)科學(xué)分明的醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。受醫(yī)療衛(wèi)生資源 “發(fā)展兩頭，調(diào)整中間” 整改思路的影響，城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展陷入困境[11]?？傖t(yī)院醫(yī)聯(lián)體采取以集團(tuán)核心為中心的單線合作模式，二級(jí)醫(yī)院由于地理位置及缺乏政策支持等因素成為“冷板凳”。城市二級(jí)醫(yī)院在科室設(shè)置及資源配備等方面對(duì)于幫助三級(jí)醫(yī)院分流患者，承擔(dān)公共衛(wèi)生職能和指導(dǎo)幫扶社區(qū)醫(yī)院等方面具有不可替代的作用。和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于天津市中心城區(qū)，在人員招聘、資金投入、設(shè)備配置等資源投入方面處于天津市領(lǐng)先水平，在醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展醫(yī)療同質(zhì)化建設(shè)過(guò)程中，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還需承擔(dān)預(yù)防、保健、康復(fù)等職能，且缺少與工作量相匹配的績(jī)效，員工仍存在一定的學(xué)習(xí)壓力和抵觸情緒[12]。二級(jí)醫(yī)院在科室設(shè)置、行政區(qū)屬管理體制以及功能定位方面與基層醫(yī)院更加貼近[13]，且因渴望轉(zhuǎn)型，發(fā)展動(dòng)力強(qiáng)。充分考慮成員醫(yī)院的不同定位，構(gòu)建層級(jí)連續(xù)的醫(yī)聯(lián)體功能布局，發(fā)揮二級(jí)醫(yī)院上下承接的過(guò)渡作用，有助于打通各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能脈絡(luò)，盤(pán)活整個(gè)醫(yī)聯(lián)體人力資源和醫(yī)療資源。

利益沖突無(wú)