試論建立以健康為中心的管理體制

孟榆，孟立聯(lián)

1.四川省社會(huì)科學(xué)院政治學(xué)研究所，四川 成都 610042；2.四川天府健康產(chǎn)業(yè)研究院，四川 成都 610041

1 現(xiàn)行衛(wèi)生健康體制不利于實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略

新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生健康行政管理體制經(jīng)歷了三次比較大的改變。

改革開放前，衛(wèi)生健康行政管理體制有一些小的變化，但主要還是按照《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部組織條例》《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部試行組織條例草案》的規(guī)定，主管全國(guó)衛(wèi)生行政事宜，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，包括醫(yī)療服務(wù)提供、疾病預(yù)防工作(含食品等的衛(wèi)生監(jiān)督和監(jiān)測(cè))、婦幼保健工作、藥品檢定、監(jiān)督和生物制品的生產(chǎn)和檢定工作、醫(yī)學(xué)教育和研究工作。

改革開放后，衛(wèi)生健康行政管理職能調(diào)整較大，1998年逐步形成分散化的衛(wèi)生健康行政管理體制。1981年，計(jì)劃生育管理職能由衛(wèi)生部劃歸新成立的國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)，2014年國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)又與衛(wèi)生部合并組建國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)。1986年，新成立中醫(yī)藥國(guó)家中醫(yī)藥管理局，歸口衛(wèi)生部管理。1998年，藥品監(jiān)督管理職能從衛(wèi)生部獨(dú)立出來(lái)，新成立國(guó)家食品藥品監(jiān)督局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，2018年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局改為國(guó)家藥品監(jiān)督管理局，并由國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局管理；由原衛(wèi)生部管理的公費(fèi)醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療劃歸勞動(dòng)和社會(huì)保障部(人力資源和社會(huì)保障部)，2018年又從人力資源和社會(huì)保障部獨(dú)立成為國(guó)務(wù)院直屬的國(guó)家醫(yī)療保障局；原衛(wèi)生部的國(guó)境衛(wèi)生檢驗(yàn)檢疫職能劃歸國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局，醫(yī)學(xué)院校與綜合性大學(xué)的合并又使醫(yī)學(xué)教育職能劃歸教育部。

2018年，黨中央決定組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，以“推動(dòng)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，樹立大衛(wèi)生、大健康理念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心，預(yù)防控制重大疾病，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”[1]。按此要求，國(guó)家衛(wèi)生健康委增加了職業(yè)健康職能，形成了主要為醫(yī)療服務(wù)、健康管理、疾病預(yù)防的三大職能。見(jiàn)表1。

國(guó)家衛(wèi)生健康委的組建標(biāo)志著以健康為中心的體制建設(shè)邁出了第一步，但也僅僅是第一步。國(guó)家衛(wèi)生健康委以人民至上、健康為中心的職能體系并沒(méi)有建立起來(lái)，衛(wèi)生健康職能分散化并沒(méi)有改變，不利于促進(jìn)“以治療為中心向以健康為中心”的衛(wèi)生健康發(fā)展轉(zhuǎn)變。

不僅如此，國(guó)家衛(wèi)生健康委依然兼有“辦衛(wèi)生健康”和“管衛(wèi)生健康”的雙重職能，在實(shí)際工作中熱衷于“辦衛(wèi)生健康”，重辦輕管依然，除了行政許可外，衛(wèi)生健康依法監(jiān)管的職責(zé)并沒(méi)有得到很好實(shí)施。衛(wèi)生健康行政部門對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管制主要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入、設(shè)備準(zhǔn)入和技術(shù)準(zhǔn)入等，衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)的設(shè)立和資源獲得高度依賴于行政化評(píng)價(jià)，使得不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分化愈演愈烈，制約了社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展壯大，不利于形成面向服務(wù)利用者的良性競(jìng)爭(zhēng)，影響了衛(wèi)生健康服務(wù)的效率與公平性。

表1 國(guó)家衛(wèi)生健康委內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)演變

2 制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為治理效能需要體制更新

美國(guó)等西方國(guó)家抗疫失敗的教訓(xùn)提示我們，再好的衛(wèi)生健康系統(tǒng)如果沒(méi)有相應(yīng)的制度支持，也不可能有優(yōu)質(zhì)高效的治理效能。美國(guó)有全球最好的醫(yī)學(xué)教育、科研、制造和保險(xiǎn)，英國(guó)有全球最好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，然而美國(guó)成了全世界抗疫最失敗的國(guó)家，英國(guó)雖因首相約翰松感染新冠肺炎而呈現(xiàn)為兩個(gè)不同策略的階段(約翰松感染之前與美國(guó)一樣，感染之后加強(qiáng)了防控)，但是抗疫效果一般[2]。西方國(guó)家抗疫效果與想象的差距較大，根本原因還是制度之別。對(duì)此，“歷史終結(jié)論”的提出者弗朗西斯·福山也不得不承認(rèn)，“重要的不是政體類型，而是公民是否信任他們的領(lǐng)導(dǎo)人，以及這些領(lǐng)導(dǎo)人是否領(lǐng)導(dǎo)著一個(gè)稱職而有效的國(guó)家。[3]”

中國(guó)新冠疫情總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)和人民戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利，最根本的就在于人民對(duì)黨和政府的高度信任，根源于黨和國(guó)家以人民為中心，根源于緊緊依靠人民群眾，全國(guó)動(dòng)員、全民參與，聯(lián)防聯(lián)控、群防群治，構(gòu)筑起最嚴(yán)密的防控體系。這種嚴(yán)密的防控體系，核心是全封閉隔離。構(gòu)成這個(gè)模式有四根支柱：第一，阻斷傳播鏈條。堅(jiān)決采取封城、封村、封校、封廠措施，實(shí)現(xiàn)人與人的全隔離。第二，強(qiáng)有力的醫(yī)療支持。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面動(dòng)員，應(yīng)收盡收，包括為重癥患者提供充分救治，為輕癥患者提供隔離、醫(yī)學(xué)觀察和輔助治療。第三，嚴(yán)密的跟蹤監(jiān)測(cè)。通過(guò)多種方式實(shí)現(xiàn)密切接觸者、疑似病例、疫區(qū)旅行者的隔離觀察，包括醫(yī)院隔離、集中隔離點(diǎn)隔離和居家隔離等。第四，集中資源抗擊疫情。中央政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，調(diào)配各種醫(yī)療資源，包括快速建設(shè)專門醫(yī)院和方艙醫(yī)院，以及組織各省市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)湖北各地市進(jìn)行對(duì)口支援。

客觀地說(shuō)，衛(wèi)生健康系統(tǒng)的最初表現(xiàn)并不是完美的。面對(duì)一種新的病毒，面對(duì)一種新的疾病，最初反應(yīng)的遲鈍或存在瑕疵或許是情有可原的，但對(duì)這些問(wèn)題或瑕疵視而不見(jiàn)或不引起重視則是不負(fù)責(zé)任的。如果這些問(wèn)題或瑕疵長(zhǎng)期存在，將不利于衛(wèi)生健康治理能力的現(xiàn)代化，不利于應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，不利于保護(hù)人民生命安全和身體健康。問(wèn)題就是信號(hào)，瑕疵就是突破口。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，深化衛(wèi)生健康宏觀管理體制改革，完善衛(wèi)生健康過(guò)程運(yùn)行機(jī)制。

一是必須堅(jiān)持衛(wèi)生健康的人民至上。守護(hù)人民健康，就是守護(hù)人民幸福；增進(jìn)人民健康，就是增進(jìn)國(guó)家安康。人民至上，是中國(guó)共產(chǎn)黨矢志不渝的政治追求，是中國(guó)特色社會(huì)主義制度的基本特征。衛(wèi)生健康發(fā)展的中心是人民，目標(biāo)是人民，醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)與服務(wù)提供，醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，都要堅(jiān)持從人民出發(fā)。凡是有利于人民獲得方便可及優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，都應(yīng)堅(jiān)決支持；凡是不利于人民獲得方便可及優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，都應(yīng)堅(jiān)決修改、完善；凡是損害甚至阻礙人民獲得方便可及優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，都應(yīng)堅(jiān)決廢除或打擊。

二是必須落實(shí)衛(wèi)生健康的基礎(chǔ)性地位和支撐性作用。身體健康是立身之本，人民健康是立國(guó)之基。衛(wèi)生健康在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中“始終處于基礎(chǔ)性地位”，“發(fā)揮著重要支撐作用”[4]。長(zhǎng)期以來(lái)，由于對(duì)這個(gè)問(wèn)題認(rèn)識(shí)不清，在一些時(shí)候輕視甚至忽視衛(wèi)生健康工作，致使衛(wèi)生健康的基礎(chǔ)地位以及醫(yī)、防關(guān)系問(wèn)題始終沒(méi)有得到根本解決。堅(jiān)持衛(wèi)生健康的基礎(chǔ)地位，發(fā)揮衛(wèi)生健康的支撐作用，就是在投入上要建立穩(wěn)定增長(zhǎng)的投入機(jī)制，在機(jī)制上就是要把衛(wèi)生健康政策融入所有政策，在工作上就是要把衛(wèi)生健康作為重要的基礎(chǔ)的民生工程突出黨政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制。

三是必須堅(jiān)持衛(wèi)生健康服務(wù)體系的供需均衡、協(xié)同發(fā)展。衛(wèi)生健康體系應(yīng)該是功能明確、分類分型承擔(dān)或履行或提供服務(wù)的均衡的協(xié)同的服務(wù)體系。由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與所舉辦的政府層級(jí)相聯(lián)系，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的行政等級(jí)明顯，且由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政等級(jí)又賦予其資源占用的便利，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的“倒金字塔”結(jié)構(gòu)現(xiàn)象日益突出，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系需求本身是一個(gè)金字塔式結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)與需求的嚴(yán)重背離甚至脫節(jié)，其結(jié)果是好醫(yī)院、大醫(yī)院越來(lái)越好、越來(lái)越大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越來(lái)越弱。應(yīng)從體制上、機(jī)制上和措施上堅(jiān)定不移地推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，并以此為中心推進(jìn)衛(wèi)生健康系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性改革，建立供需均衡、協(xié)同發(fā)展的衛(wèi)生健康服務(wù)體系。

四是必須堅(jiān)持全社會(huì)的全行業(yè)的衛(wèi)生健康管理。愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)是我們黨把群眾路線運(yùn)用于衛(wèi)生防病工作的成功實(shí)踐。改革開放前，全國(guó)人民預(yù)期壽命差不多每年提高1歲，就是愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的積極成果。改革開放后，愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)在一些地方和部門有所忽視，新冠疫情暴發(fā)為重新審視愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的意義提供了契機(jī)?！巴苿?dòng)從環(huán)境衛(wèi)生治理向全面社會(huì)健康管理轉(zhuǎn)變，解決好關(guān)系人民健康的全局性、長(zhǎng)期性問(wèn)題”[4]。南開大學(xué)中國(guó)政府與政策聯(lián)合研究中心團(tuán)隊(duì)在全國(guó)開展的一次7 300多份的問(wèn)卷調(diào)查表明，疫情防控期間，居民的志愿參與率僅僅為2.42%[5]。群眾的廣泛、積極參與，既是全社會(huì)衛(wèi)生健康發(fā)展的重要條件，也是全社會(huì)健康衛(wèi)生取得實(shí)效的關(guān)鍵。調(diào)動(dòng)群眾參與，把社會(huì)組織制度性地納入到全社會(huì)衛(wèi)生健康的框架。同時(shí)，衛(wèi)生健康部門不僅是政府辦醫(yī)的承擔(dān)者，更是全社會(huì)衛(wèi)生健康服務(wù)的規(guī)劃者、監(jiān)管者。對(duì)衛(wèi)生健康系統(tǒng)實(shí)行全行業(yè)無(wú)差別監(jiān)管，對(duì)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施無(wú)歧視的管理和服務(wù)，公立醫(yī)院的管辦分離勢(shì)在必行。

五是必須堅(jiān)持衛(wèi)生健康治理的現(xiàn)代化。第四次工業(yè)革命將對(duì)衛(wèi)生健康產(chǎn)品、技術(shù)及服務(wù)提供帶來(lái)重大影響甚至是部分領(lǐng)域的顛覆性影響。適應(yīng)第四次工業(yè)革命經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展新形勢(shì)，深化衛(wèi)生健康改革特別是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善衛(wèi)生健康治理體系，提升衛(wèi)生健康治理現(xiàn)代化能力，提前進(jìn)行戰(zhàn)略性規(guī)劃、前瞻性布局至關(guān)重要。

3 以健康為中心的體制框架

綜合前述討論，以健康為中心的體制更新，需直面三大問(wèn)題：一是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的結(jié)構(gòu)性矛盾，二是衛(wèi)生健康職能的分散化與制度優(yōu)勢(shì)難以高效發(fā)揮或發(fā)揮不充分的問(wèn)題，三是衛(wèi)生健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化的問(wèn)題。

需要指出的是，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的組建并沒(méi)有完全解決上述三大問(wèn)題，或者說(shuō)上述三大問(wèn)題的解決方向依然模糊，需要進(jìn)一步更新體制。

針對(duì)第一個(gè)問(wèn)題，需要對(duì)衛(wèi)生健康領(lǐng)域特別是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)重塑，核心是建立與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相一致的分級(jí)診療制度、基本藥物制度和基本營(yíng)利保險(xiǎn)制度，重點(diǎn)建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新秩序。針對(duì)第二個(gè)問(wèn)題，需要重新清理衛(wèi)生健康職能并深度集中化，按照大部制改革方向和分層治理的要求，重點(diǎn)建立以健康為中心的衛(wèi)生健康體系。針對(duì)第三個(gè)問(wèn)題，需要把握第四次工業(yè)革命的趨勢(shì)，重點(diǎn)解決衛(wèi)生健康體系和治理能力現(xiàn)代化問(wèn)題。從此出發(fā)，按照大部制改革的總體要求，應(yīng)按解決職能分散化、職責(zé)清晰化和責(zé)任體系化的要求，推進(jìn)衛(wèi)生健康體制升級(jí)。

一是國(guó)家層面。升級(jí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，真正履行國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)一管理職能。新的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，要強(qiáng)化戰(zhàn)略與規(guī)劃職能、健康促進(jìn)職能、基本醫(yī)療服務(wù)職能和慢性病防控、藥物與營(yíng)養(yǎng)協(xié)同及科技支撐、人才培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)學(xué)、醫(yī)保與醫(yī)療的融合與聯(lián)動(dòng)。

照此思路，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)應(yīng)當(dāng)設(shè)立健康戰(zhàn)略與政策規(guī)劃局、健康促進(jìn)局、基本醫(yī)療服務(wù)局、藥物與營(yíng)養(yǎng)服務(wù)局、慢性病與地方病防治局、傳染病與公共衛(wèi)生局、健康信息與科技發(fā)展局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理局、教育局、中醫(yī)藥局、醫(yī)療保障局、健康產(chǎn)品管理局和專司特殊人群的老齡健康與家庭服務(wù)、婦幼健康和職業(yè)健康的負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)。

二是地方層面。國(guó)家對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中央、地方事權(quán)、財(cái)權(quán)的劃分(表2)[6]，基本明確了中央和地方的事權(quán)、財(cái)權(quán)，也就是明確了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各自的責(zé)任。這種責(zé)任劃分，可以成為衛(wèi)生健康系統(tǒng)體制更新的基礎(chǔ)。

中國(guó)地方層面較多，包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，地方有四級(jí)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)是衛(wèi)生健康服務(wù)第一線，按照上級(jí)要求，負(fù)責(zé)具體落實(shí)，即使有創(chuàng)新大多是在方法、技術(shù)層面，政策創(chuàng)新上的空間有限，可能性也不是很多。省級(jí)層面職責(zé)與國(guó)家層面職責(zé)有相似性，但在戰(zhàn)略與政策規(guī)劃方面則需服從國(guó)家總體安排，體制、機(jī)制創(chuàng)新也需要獲得國(guó)家同意或支持。也就是說(shuō)，省級(jí)層面要在國(guó)家總體戰(zhàn)略框架下，將戰(zhàn)略性、前瞻性的規(guī)劃轉(zhuǎn)化為目標(biāo)、政策和措施。市級(jí)(地級(jí)市)比較尷尬，在東、中、西部地區(qū)和省會(huì)城市與非省會(huì)城市也有不同，省會(huì)城市創(chuàng)新的空間較大，特別是在做強(qiáng)省會(huì)城市的大背景下，省會(huì)城市大多都有省級(jí)經(jīng)濟(jì)管理權(quán)，衛(wèi)生健康創(chuàng)新的空間很多，機(jī)會(huì)也多；非省會(huì)城市因各種原因在體制、機(jī)制創(chuàng)新方面，有空間，但動(dòng)力、財(cái)力支撐不足，主要?jiǎng)?chuàng)新還是方法與技術(shù)層面?？h級(jí)是中國(guó)最重要的基層，有一定自主權(quán)，但主要任務(wù)還是因地制宜地落實(shí)和執(zhí)行。因此，國(guó)家和地方的衛(wèi)生健康管理機(jī)構(gòu)不應(yīng)蜂窩煤式地安排。

表2 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央、地方財(cái)政事權(quán)關(guān)系

利益沖突無(wú)