本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)治療慢性非特異性腰痛的療效觀察

楊倩倩，顏雯婷，任鳳，孟憲中，胡文清

作者單位：河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，b.脊柱外科，石家莊 050051

非特異性腰痛是以腰部疼痛為主、無(wú)法診斷特定病理原因的一組癥候群[1]，約占腰痛的88.3%[2]，且超過(guò)60%的患者在發(fā)病1年后仍會(huì)持續(xù)疼痛或頻繁復(fù)發(fā)[3]；若病程大于12周則為慢性非特異性腰痛(Chronic Nonspecific Low Back Pain,CNLBP)，其發(fā)病率高達(dá)23%[2]，在很大程度上影響患者的功能活動(dòng)和生存質(zhì)量。目前，運(yùn)動(dòng)療法等康復(fù)訓(xùn)練已成為治療腰痛的推薦方法，但尚未發(fā)現(xiàn)何種單一療法能取得全面的治療效果[4]，本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)作為康復(fù)治療的一種在部分肌肉骨骼疾病中得到廣泛應(yīng)用[5]，近年來(lái)已被證明可以改善腰痛患者的疼痛癥狀和功能[6]。研究表明，PNF技術(shù)可增加本體感覺(jué)輸入，改善姿勢(shì)控制能力[7]，增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性；提高背外側(cè)前額葉皮層、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層和頂葉皮層的β頻帶絕對(duì)功率水平[8]，促進(jìn)皮質(zhì)活躍，提高神經(jīng)肌肉的募集程度[9]，改善腰腹部核心肌群的肌力和肌耐力；同時(shí)增加皮層水平的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，促進(jìn)皮質(zhì)整合與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的軀體感覺(jué)信息[8]，改變軀干異常的肌肉激活順序，提高運(yùn)動(dòng)效率。本研究采用PNF技術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療CNLBP患者以探索多維度且全面有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月～2022年2月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和脊柱外科就診的CNLBP患者41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常表現(xiàn)；年齡40～60 歲；病程>3個(gè)月；VAS評(píng)分≥4分；自愿簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎感染、腫瘤、結(jié)核、骨折等；腰椎間盤突出癥、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；腰椎手術(shù)史；泌尿系統(tǒng)疾病引起的腰痛；妊娠期婦女等。將41例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組21例和對(duì)照組20例，2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括核心肌群訓(xùn)練和干擾電療法,觀察組在此基礎(chǔ)上增加PNF訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療 ①核心肌群訓(xùn)練：a.卷腹：上卷腹—取仰臥位，屈髖屈膝，雙腳分開與肩同寬，腹肌收縮使上半身抬離床面，直至雙手觸及膝關(guān)節(jié)；側(cè)卷腹—雙手交替觸及兩側(cè)膝關(guān)節(jié)，其他同上；下卷腹—取仰臥位，雙下肢伸直并抬起45°，保持5s，每組10次，共2組。b.橋式運(yùn)動(dòng)：臀橋—取仰臥位，屈髖屈膝，雙腳間距同肩寬，臀部抬離床面，使肩、髖、膝成一條直線，保持10s，共10組；側(cè)橋—以左側(cè)橋?yàn)槔∽髠?cè)臥位，肩外展，前臂及左腳著地，身體用力抬離床面，保持5s，共5組；腹橋—取俯臥位，屈肘90°，前臂和前腳掌著地，身體抬起成直線，保持10s，共10組。c.上下肢交叉伸展：取手膝跪位，同時(shí)抬高一側(cè)上肢和對(duì)側(cè)下肢，保持20s，共5組。以上治療均為每周3次，共4周。②干擾電療法：采用LGT-2800H1型干擾電治療儀，載波頻率3000Hz，差頻0～200Hz，最大輸出電流75mA，吸附型電極根據(jù)腰骶部疼痛區(qū)域交叉放置。每次治療15min，每周3～4次，共4周。

1.2.2 PNF訓(xùn)練 ①節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)：重點(diǎn)訓(xùn)練患者正確進(jìn)行軀干主動(dòng)肌的交替收縮。患者取坐位，軀干保持直立，治療師面向患者站立，雙手置于患者胸部上方或肩胛骨區(qū)域并提供最大阻力，使患者軀干屈肌、伸肌交替保持10s的等長(zhǎng)收縮。②等張組合技術(shù)：重點(diǎn)訓(xùn)練患者在不放松的情況下，軀干主動(dòng)肌交替進(jìn)行向心性收縮、離心性收縮和等長(zhǎng)收縮。對(duì)于軀干屈肌，患者體位同上，治療師將雙手置于相同部位并提供阻力，使患者的軀干屈肌進(jìn)行不同形式收縮,共3個(gè)階段，包括軀干從中立位至前屈位的向心性收縮、從前屈位至中立位的離心性收縮以及保持中立位時(shí)的等長(zhǎng)收縮，每個(gè)階段分別持續(xù)5s；同樣的方法運(yùn)用于軀干伸肌，包括軀干從中立位至后伸位的向心性收縮、從后伸位至中立位的離心性收縮以及保持中立位時(shí)的等長(zhǎng)收縮。以上動(dòng)作每組15次，共2組，重復(fù)次數(shù)之間休息30s，組間休息60s。每周3次，共4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前后采用量表對(duì)患者的療效和功能進(jìn)行評(píng)定，并通過(guò)表面肌電圖觀察肌電信號(hào)特征。

1.3.1 疼痛程度評(píng)估 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)，該量表分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，代表無(wú)痛到難以忍受的劇痛，疼痛程度隨分?jǐn)?shù)升高而遞增[10]。

1.3.2 功能障礙評(píng)估 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，該量表由疼痛強(qiáng)度、日常生活自理能力、社會(huì)生活等9個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題分?jǐn)?shù)0～5分，記分方法為：實(shí)際得分/最高可能得分×100%，比值越高，則功能障礙越嚴(yán)重[11]。

1.3.3 生存質(zhì)量評(píng)估 采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(36-Item Short Form Survey，SF-36)，該量表包括生理功能、心理健康、總體健康等8個(gè)維度，總分為145分，分?jǐn)?shù)越高，則生存質(zhì)量越好[12]。

1.3.4 表面肌電檢查 采用MyoMove-COW-11026型表面肌電圖儀采集豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌的肌電信號(hào)，測(cè)量前使用75%酒精和刮毛刀處理皮膚，①電極片貼放位置[13]：a.豎脊?。弘p側(cè)髂嵴連線中點(diǎn)旁開2cm處，兩電極片連線與后正中線平行；b.腹直?。耗毶戏?cm、腹正中線外側(cè)2cm處，兩電極片連線與腹正中線平行；c.腹外斜肌：髂前上棘的地面垂直線與肚臍的地面平行線交點(diǎn)處，兩電極片連線與兩髂前上棘連線夾角為45°。②測(cè)試動(dòng)作：a.臀橋：動(dòng)作同上述，保持10s，每次間隔休息60s，重復(fù)3次。取3～7s肌電數(shù)據(jù)，并記錄3組肌肉的均方根值(Root Mean Square，RMS)。b.軀干屈伸運(yùn)動(dòng)[14]：取直立位，雙腳自然分開，雙手下垂于軀干兩側(cè)，軀干緩慢前屈(5s)至最大屈曲位并保持靜止(5s)，然后緩慢直立(5s)，每次間隔休息3min，重復(fù)3次。記錄最大屈曲位時(shí)豎脊肌的平均肌電值(Average Electromyogram，AEMG)和伸展過(guò)程中的RMS值。以上均取3次測(cè)量的肌電信號(hào)均值，并計(jì)算屈曲-放松比值(Flexion-relaxation ratio, FRR)，F(xiàn)RR=伸展時(shí)RMS值/最大屈曲時(shí)AEMG值。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及SF-36評(píng)分比較 治療前，2組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及SF-36評(píng)分組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(均P<0.05)；SF-36評(píng)分較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及SF-36評(píng)分比較

2.2 2組患者治療前后各肌肉RMS值及FRR值比較 治療前，2組患者豎脊肌、腹直肌和腹外斜肌的RMS值以及豎脊肌FRR值組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌的RMS值及豎脊肌FRR值的均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后豎脊肌、腹直肌及腹外斜肌的RMS值及豎脊肌FRR值比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束后，觀察組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和SF-36評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前和對(duì)照組；另外觀察組豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌的RMS值，以及FRR值均較治療前明顯提高，并且顯著高于對(duì)照組，表明將PNF訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合，可更好地緩解CNLBP患者的疼痛，提高腰腹部肌群的激活率和協(xié)調(diào)控制性，進(jìn)而改善功能障礙和生存質(zhì)量。

相關(guān)研究指出，PNF肩胛骨與骨盆、上下肢對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式可有效改善腰痛患者的疼痛癥狀和功能障礙[6]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的疼痛癥狀較治療前和對(duì)照組均顯著緩解，其作用機(jī)制可能有三：①PNF訓(xùn)練通過(guò)促進(jìn)本體感覺(jué)信息的傳入抑制脊髓灰質(zhì)背角的疼痛傳遞[15]；②節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)可提高軀干肌耐力，而耐力訓(xùn)練能夠增加攝氧量和肌纖維中毛細(xì)血管的密度[16]，從而促進(jìn)致痛因子排出以減輕疼痛；③PNF訓(xùn)練通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉的興奮性，放松腰背部緊張的肌肉[17]，打破疼痛-痙攣-疼痛的惡性循環(huán)。隨著疼痛緩解、軀干肌耐力和腰部靈活性的改善，功能障礙、與健康相關(guān)的生存質(zhì)量也得以改善。

CNLBP患者常出現(xiàn)軀干本體感覺(jué)器、與運(yùn)動(dòng)控制相關(guān)的上位本體感受中樞(如軀體感覺(jué)皮層和小腦)受損[18]，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理信息的精確性，使軀干肌肉的激活能力及協(xié)調(diào)性下降，導(dǎo)致腰椎節(jié)段間活動(dòng)過(guò)度和腰椎不穩(wěn)。 Areeudomwong等[19]報(bào)道4周的PNF訓(xùn)練可改善慢性腰痛患者的豎脊肌最大自主等長(zhǎng)收縮的激活率，這提示肌肉的功能改善。本研究嘗試在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加PNF技術(shù)，結(jié)果表明可顯著提高CNLBP患者豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌的RMS值，改善腰腹部肌群的收縮能力，原因可能是PNF訓(xùn)練可有效刺激腰椎關(guān)節(jié)及周圍肌肉、韌帶等組織結(jié)構(gòu)的本體感受器，促進(jìn)信息傳入，經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)中樞整合后，對(duì)核心肌群的控制加強(qiáng)，肌肉的激活水平提高，軀干的穩(wěn)定性隨之改善。

屈曲-放松現(xiàn)象反映了在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下，軀干周圍肌群將負(fù)荷轉(zhuǎn)移至韌帶、椎間盤等結(jié)構(gòu)的過(guò)程。腰痛患者由于軀干肌肉力量下降、神經(jīng)控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常等原因[20]，腰部肌肉在軀干前屈到一定范圍時(shí)常不能正常放松，即屈曲-放松現(xiàn)象消失[21]，表現(xiàn)為FRR值降低。本研究將FRR值作為PNF技術(shù)治療CNLBP的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以評(píng)估椎旁肌的神經(jīng)肌肉控制模式，可以發(fā)現(xiàn)觀察組FRR值顯著提高，說(shuō)明PNF技術(shù)能夠改善肌肉的收縮方式。原因可能如下：第一，腰痛患者由于疼痛的適應(yīng)性，當(dāng)軀干伸展、豎脊肌作為主動(dòng)肌時(shí)，傷害性感覺(jué)傳入抑制α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元[22]，降低肌肉的肌電活動(dòng)，而PNF技術(shù)可提高肌梭、高爾基腱器官的敏感性，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉募集，促進(jìn)豎脊肌收縮。第二，CNLBP患者經(jīng)PNF技術(shù)干預(yù)后，疼痛癥狀緩解，肌肉韌帶反射改善，因此在軀干最大屈曲位時(shí)，棘上、棘間韌帶受到的牽伸張力增加，可反射性抑制腰部肌肉的張力[21]，降低AEMG值；同時(shí)PNF技術(shù)促進(jìn)軀干肌群的協(xié)同收縮，提高深層肌群的肌肉力量，放松淺層肌肉。第三，有研究認(rèn)為PNF技術(shù)可改善CNLBP患者的恐懼逃避心理狀態(tài)[23]，使患者對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)正?；黾舆\(yùn)動(dòng)的積極性，從而降低豎脊肌和臀大肌的共收縮水平和痙攣程度，提高協(xié)調(diào)能力。

綜上所述，PNF訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可有效緩解CNLBP患者的疼痛癥狀，增加核心肌群的肌力和收縮協(xié)同性，改善日常功能活動(dòng)能力和生存質(zhì)量。此外，PNF訓(xùn)練通過(guò)增強(qiáng)本體感覺(jué)輸入、激活深層局部穩(wěn)定肌、緩解負(fù)性情緒，恢復(fù)屈曲-放松現(xiàn)象。但是，本研究有一定的不足，如觀察時(shí)間較短、未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪；其次是屈曲-放松比值的測(cè)量受到疼痛程度、自我效能感、腰部肌肉延展性等多種因素影響，難以保證數(shù)據(jù)的精確性；最后是由于表面肌電圖的局限性，未評(píng)估多裂肌和腹橫肌等深層肌肉的肌電特征，未來(lái)將采用肌骨超聲技術(shù)探究PNF訓(xùn)練對(duì)CNLBP患者深層肌肉的影響，以進(jìn)一步完善不足。