急性呼吸衰竭病人無(wú)創(chuàng)通氣管理最佳證據(jù)總結(jié)

藺 楠,曹英娟,郭衛(wèi)婷,李 蘋,譚 然

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東250000

無(wú)創(chuàng)通氣(noninvasive ventilation,NIV)是指不需要侵入性或有創(chuàng)性的氣管插管或氣管切開,只是通過(guò)鼻罩、口鼻罩、全面罩或頭罩等方法將病人與呼吸機(jī)連接進(jìn)行輔助通氣的技術(shù)[1]。無(wú)創(chuàng)通氣治療已經(jīng)成為急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)病人一線治療方案,并在ARF的疾病范圍、應(yīng)用場(chǎng)所取得了巨大進(jìn)展[2-3],但每項(xiàng)新的治療技術(shù)都伴隨著潛在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,無(wú)創(chuàng)通氣治療也不例外,無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗作為最嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)16.3%,是導(dǎo)致病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,使病人的住院病死率上升3倍以上；研究顯示面部壓力性損傷發(fā)生率為5%～50%；不耐受率高達(dá)30%～50%[4-5],無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗、面部壓力性損傷、人機(jī)不同步、胃腸脹氣、口咽干燥等并發(fā)癥影響了病人的舒適度和治療效果。盡管英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(British Thoracic Society,BTS)及英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(Intensive Care Society,ICS)發(fā)布的成人ARF通氣管理指南[6]中均提及了無(wú)創(chuàng)通氣治療不良反應(yīng),但并未提供具體、可實(shí)施的高質(zhì)量證據(jù),導(dǎo)致醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中缺乏無(wú)創(chuàng)通氣管理的整體方案。國(guó)內(nèi)研究多局限在無(wú)創(chuàng)通氣失敗危險(xiǎn)因素、適應(yīng)證及通氣技術(shù)上的改進(jìn)等方面[7-8],基于專家共識(shí)的策略[9]為醫(yī)務(wù)人員提供了實(shí)踐依據(jù),仍缺乏提高病人耐受性和病情監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)性意見。本研究系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣管理的相關(guān)證據(jù),并運(yùn)用循證的護(hù)理方法對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面總結(jié),旨在完善ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣管理及預(yù)防的干預(yù)措施,為臨床醫(yī)務(wù)人員提供循證依據(jù)并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題的確立

依據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的PIPOST模型[10]構(gòu)建循證問(wèn)題①證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群(population,P)：ARF病人；②干預(yù)措施(intervention,I)：無(wú)創(chuàng)正壓通氣；③證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者(professional,P)：醫(yī)務(wù)工作者；④結(jié)局(outcome,O)：無(wú)創(chuàng)通氣失敗、肺炎、壓力性損傷、不耐受、口鼻干燥等；⑤證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S)：急危重癥監(jiān)護(hù)病房；⑥證據(jù)資源的類型(type of evidence,T)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

中文檢索詞為：“無(wú)創(chuàng)正壓通氣/無(wú)創(chuàng)通氣/無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)”“急性呼吸衰竭/急性呼衰”“副作用/并發(fā)癥”“護(hù)理/護(hù)理管理”“壓力性損傷/噪聲/漏氣/血流動(dòng)力學(xué)改變/不耐受”；英文檢索詞為：“continuous positive airway pressure/non-invasive positive pressure ventilation/ non-injury positive pressure ventilation /noninvasive ventilation”“acute respiratory failure/ acute hypoxemic respiratory failure”“nursing”“adverse effects*/ side effects*/complications”“skin lesion/noise/leaks/airway lesions/gas exchange alteration/haemodynamic effects*/intolerance/discomfort”。根據(jù)“6S”證據(jù)模型從上向下的原則檢索ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)等。檢索的指南網(wǎng)包括中國(guó)指南網(wǎng)；喬安娜·布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)；美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)；蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)；加拿大臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)(Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines)；新西蘭指南協(xié)作組(New Zealand Guidelines Goup)。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、Up To Date、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索的專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站包括歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society,ERS)、國(guó)家衛(wèi)生和保健卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、澳大利亞肺臟基金會(huì)(Lung Foundation Australia)、新南威爾臨床創(chuàng)新署(New South Wales Agency for Clinical Innovation,NSW ACI)、日本呼吸學(xué)會(huì)(Japanese Respiratory Society,JRS)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年4月30日。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 "continous positive airway pressure"[MeSH] OR"noninvasive ventilation"[MeSH] OR"non-invasive positive pressure ventilation"[MeSH] OR "non-injury positive pressure ventilation"[MeSH]

#2 ((((continuous positive airway pressure[Title/Abstract])) OR (noninvasive ventilation[Title/Abstract])) OR (non-invsaive positive pressure ventilation[Title/Abstract])) OR (non-injury positive pressure ventilation[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (((adverse effects*[Title/Abstract])) OR (side effects*[Title/Abstract])) OR (complications[Title/Abstract])

#5 ((((((((skin lesion[Title/Abstract])) OR (noise[Title/Abstract])) OR (leaks[Title/Abstract])) OR (airway lesions[Title/Abstract])) OR (gas exchange alteration[Title/Abstract])) OR (haemodynamic effects*[Title/Abstract])) OR (intolerance[Title/Abstract])) OR (discomfort[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為年齡≥18歲診斷為ARF進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療病人；研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)；語(yǔ)種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表或直接翻譯國(guó)外文獻(xiàn)的中文版,文獻(xiàn)信息不完整,已被更新的版本。

1.4 文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由指南使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[12],其包含 11 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分別以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家共識(shí)、專家意見評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13],共包含 7個(gè)條目,每個(gè)條目以“質(zhì)量高”“質(zhì)量一般”“質(zhì)量差”“不清楚”“不合適”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)于意見不統(tǒng)一的條目,與小組成員進(jìn)行商議,最終達(dá)成共識(shí)。小組成員包括2名護(hù)理碩士、1名護(hù)理管理者、1名呼吸機(jī)治療師、1名醫(yī)學(xué)博士。當(dāng)來(lái)源不同的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),遵循權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的原則[14]。

1.6 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別確定標(biāo)準(zhǔn)

由于最終納入文獻(xiàn)來(lái)源于不同的機(jī)構(gòu),證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)不同,本研究統(tǒng)一采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)對(duì)納入最佳證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行Level 1～Level 5證據(jù)分級(jí)[15],研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn),證據(jù)等級(jí)越高(1級(jí)為最高級(jí)別,5級(jí)為最低級(jí)別),并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據(jù)的推薦級(jí)別分為 A 級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和 B 級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入15篇文獻(xiàn)[6,9,16-28],其中臨床決策1篇,指南5篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇,專家共識(shí)5篇,納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入5篇[6,25-28]指南,納入指南的各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

采用AMSTAR進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包含11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別以“是”“否”“不清楚”不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究共納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[18-19,21,24],質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入5篇[9,17,20，22，23]專家共識(shí),其中第6條目均為“否”,其他條目均為“是”,其研究設(shè)計(jì)完整,整體質(zhì)量較高,均予以納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取、證據(jù)去重、合并,形成證據(jù)匯總初稿。由1名護(hù)理管理者、2名循證護(hù)理專家、1名呼吸科專家、1名呼吸機(jī)治療師、2名臨床護(hù)理人員進(jìn)行討論,從9個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合,最終形成40條最佳證據(jù),見表4。

表4 ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣管理最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)證及禁忌證

關(guān)于ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)證及禁忌證,指南[25-26]給出了明確的證據(jù)評(píng)價(jià)及推薦建議。然而BTS審計(jì)表明臨床中大量符合治療標(biāo)準(zhǔn)的病人未接受無(wú)創(chuàng)通氣治療[29],而相當(dāng)數(shù)量接受無(wú)創(chuàng)通氣治療的病人動(dòng)脈血?dú)獠⒉环蠘?biāo)準(zhǔn)[30],病人選擇不當(dāng)解釋了實(shí)踐比隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中更糟的結(jié)果。臨床中很多醫(yī)護(hù)人員并未根據(jù)指南所建議的客觀標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定無(wú)創(chuàng)通氣治療的啟動(dòng),而是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為病人需要無(wú)創(chuàng)通氣治療,因此，臨床工作中應(yīng)提高無(wú)創(chuàng)通氣治療中病人選擇、開始時(shí)機(jī)的關(guān)注[31],真正將最佳的臨床證據(jù)應(yīng)用至臨床工作中。

3.2 正確的實(shí)施場(chǎng)所及充足的醫(yī)務(wù)人員配備

ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣實(shí)施場(chǎng)所最常見的是急診、監(jiān)護(hù)室、呼吸?？撇》?隨著技術(shù)的成熟及適用疾病范圍的擴(kuò)大無(wú)創(chuàng)通氣也成功應(yīng)用在普通病房[32]。一項(xiàng)51個(gè)國(guó)家的全球性調(diào)查[33]指出無(wú)創(chuàng)通氣治療應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛,保證普通病房的監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、引入規(guī)范流程可以保障無(wú)創(chuàng)通氣治療技術(shù)的應(yīng)用安全及有效性。在任何實(shí)施場(chǎng)所,訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員配備是無(wú)創(chuàng)通氣治療成功的關(guān)鍵。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)護(hù)人員可以保證病人使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)舒適度、適當(dāng)?shù)脑O(shè)置、最小的漏氣量等,同時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣治療剛上機(jī)的前20 min醫(yī)護(hù)人員陪伴有助于減輕病人的焦慮[34]。

3.3 根據(jù)病人反應(yīng)進(jìn)行初始設(shè)置及參數(shù)滴定

無(wú)創(chuàng)通氣治療初始設(shè)置及參數(shù)滴定沒(méi)有通用的方法,需要根據(jù)病人的實(shí)際情況決定。目前BIPAP(S/T)或AVAPS模式常用于Ⅱ型呼吸衰竭病人,而對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭病人,CPAP和BIPAP均應(yīng)用較多。指南[28]推薦病人初始使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)參數(shù)設(shè)定CPAP(4～5 cmH2O)或 BIPAP(吸氣壓 8～10 cmH2O、呼氣壓4～5 cmH2O),保證病人初次接觸無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的舒適度,有助于無(wú)創(chuàng)通氣治療的成功。參數(shù)滴定每次壓力升高2～5 cmH2O經(jīng)過(guò)20～30 min滴定到合適的治療水平,吸氣壓最大不超過(guò)20～23 cmH2O,此過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要陪伴在床旁時(shí)常詢問(wèn)病人的感受。

3.4 持續(xù)評(píng)估與監(jiān)測(cè)ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣治療的效果

對(duì)于ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣治療的監(jiān)測(cè)內(nèi)容及監(jiān)測(cè)頻率并沒(méi)有明確的研究。本證據(jù)總結(jié)基于英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南及共識(shí)作出相關(guān)建議。Ozyilmaz等[35]研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)可以及時(shí)掌握無(wú)創(chuàng)通氣治療效果,有助于無(wú)創(chuàng)通氣治療成功及避免氣管插管的延遲,監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括臨床參數(shù)、氣體交換、呼吸機(jī)參數(shù)、心功能監(jiān)測(cè)及不良反應(yīng)。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指南[36]同時(shí)也指出在無(wú)創(chuàng)通氣治療過(guò)程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度,間歇監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓和pH值。

3.5 關(guān)注病人舒適度及依從性

病人的舒適度和依從性是決定無(wú)創(chuàng)通氣成功與否的關(guān)鍵因素。合適的面罩類型、壓力水平、病人的體位、通氣的同步性、濕化效果等是影響病人舒適度及依從性的重要影響因素。Davidson等[6]研究顯示在無(wú)創(chuàng)通氣治療中24%～43%的ARF病人會(huì)發(fā)生病人-呼吸機(jī)異步,可能會(huì)導(dǎo)致呼吸做功增加和無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗。無(wú)創(chuàng)通氣治療中要及時(shí)清除管路中的冷凝水及呼吸道分泌物,適當(dāng)調(diào)高觸發(fā)器設(shè)置,調(diào)整面罩盡量減少漏氣,調(diào)整壓力支持水平的同時(shí)調(diào)整吸氣時(shí)間[37]。隨著技術(shù)的發(fā)展,無(wú)創(chuàng)通氣治療的面罩舒適度越來(lái)越高,合適的面罩有助于避免過(guò)度漏氣及皮膚的壓力性損傷,同時(shí)主動(dòng)加濕可以保障病人呼吸道的溫濕度、改善痰液黏稠度、緩解病人口渴癥狀。

3.6 制定營(yíng)養(yǎng)及液體管理方案

許多研究證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肺功能的影響并建議無(wú)創(chuàng)通氣治療中每日監(jiān)測(cè)病人的出入量,每天進(jìn)行電解質(zhì)及肝功能的檢測(cè),以評(píng)估病人電解質(zhì)狀態(tài)。歐洲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南[38]建議能進(jìn)食的危重癥病人宜口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),不宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng),若不能口服應(yīng)48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有研究顯示,無(wú)創(chuàng)通氣治療的ARF病人在入院初期及無(wú)創(chuàng)通氣持續(xù)應(yīng)用中往往經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)攝入量不足,優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)攝入方案可以改善病人預(yù)后,降低再入院率,同時(shí)研究報(bào)道了蛋白質(zhì)攝入量與生存率呈正相關(guān)[39]；然而另一項(xiàng)研究顯示，大多數(shù)無(wú)創(chuàng)通氣治療的病人在起始2 d內(nèi)未納入任何營(yíng)養(yǎng),早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與28 d高死亡率和無(wú)創(chuàng)通氣治療天數(shù)少獨(dú)立相關(guān)[30]。目前，大量的營(yíng)養(yǎng)支持證據(jù)與無(wú)創(chuàng)通氣治療病人的營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)形成了鮮明的對(duì)比,亟需進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)估這類人群的營(yíng)養(yǎng)支持需要、最佳時(shí)機(jī)及途經(jīng)。

3.7 建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)

推薦多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的建立對(duì)ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣治療進(jìn)行持續(xù)管理。Robert等[16]提出無(wú)創(chuàng)通氣治療不僅僅是個(gè)人需要掌握的臨床技能,需要醫(yī)生、護(hù)士和物理治療師等團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作。Sinuff等[40]的質(zhì)性研究指出護(hù)士、呼吸治療師、醫(yī)生在無(wú)創(chuàng)通氣治療中發(fā)揮著重要作用,需要多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)方式確定無(wú)創(chuàng)通氣治療的最佳方案。曹婷婷等[41]組建全科-?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)管理家庭無(wú)創(chuàng)通氣,結(jié)果顯示該方法改善了病人呼吸困難程度,減少急性發(fā)病次數(shù)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì),針對(duì)不同單元制定制度,實(shí)施全面持續(xù)的無(wú)創(chuàng)通氣治療管理。

4 小結(jié)

近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)通氣治療在ARF病人中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究總結(jié)了預(yù)防ARF病人無(wú)創(chuàng)通氣治療并發(fā)癥的最佳證據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員完善無(wú)創(chuàng)通氣治療的管理流程及干預(yù)措施提供了循證依據(jù)?，F(xiàn)階段,我國(guó)無(wú)創(chuàng)通氣治療的臨床實(shí)踐與證據(jù)推薦意見間仍有差距,在應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況充分考慮病人的意愿,排除障礙因素,保證最佳證據(jù)的有效實(shí)施。