基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人代謝指標(biāo)及生活質(zhì)量影響的Meta分析

鄭旭彤,黃思敏,馮 燕,王雅立，張佳玉,陳小鳳,詹陳菊*

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,福建350000；2.寧德市閩東醫(yī)院

隨著生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病人數(shù)逐年增加。2000年后我國(guó)的糖尿病患病率為6.3%，且每年增加約0.72%[1]。糖尿病不僅給病人帶來(lái)軀體和精神痛苦，對(duì)于家庭[2]、社會(huì)和醫(yī)療資源[3]也會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。自我管理在2型糖尿病的慢性病管理中極為重要，良好的自我管理是控制血糖的基礎(chǔ)[4]，美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心2013年的衰老與健康報(bào)告中將病人的自我管理視為首要任務(wù)[5]。良好的自我管理可以控制糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，從而降低相關(guān)終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。一項(xiàng)大型橫斷面調(diào)查顯示，糖尿病病人自我管理水平較差，僅有不到1/3的病人糖化血紅蛋白水平控制達(dá)標(biāo)[7]。采取有效的健康教育方式對(duì)病人采取健康教育顯得尤為必要。PRECEDE-PROCEED模式是健康教育學(xué)家勞倫斯·格林提出的，也稱為格林模式，其將健康教育和健康促進(jìn)實(shí)踐分為9個(gè)基本步驟，由結(jié)果追溯起因，用演繹的方式逐步推進(jìn)。格林模式強(qiáng)調(diào)在制定健康教育計(jì)劃之前，從生物、心理、社會(huì)角度分析健康的影響因素，并進(jìn)行干預(yù)措施的制定和評(píng)價(jià)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者開(kāi)始探討基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人代謝、生活質(zhì)量、自我效能的影響，但基于格林模式的健康教育干預(yù)措施有一定的差異，故本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為格林模式在2型糖尿病健康教育中的推廣提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究對(duì)象

年齡≥18歲，根據(jù)已有的診斷標(biāo)準(zhǔn)[包括世界衛(wèi)生組織(1980年、1985年、1998年)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(1997年、1999年、2002年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)]確診為2型糖尿病的病人，國(guó)家、性別、種族不限。

1.1.1.2 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.1.3 干預(yù)方法

試驗(yàn)組為基于格林模式的評(píng)估、診斷、干預(yù)，必須體現(xiàn)格林模式在其中發(fā)揮的作用。干預(yù)措施包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、舉辦健康教育講座、個(gè)體化飲食指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)等；對(duì)照組采取常規(guī)治療、護(hù)理、健康教育或不采取任何干預(yù)措施。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

必須包含以下結(jié)局指標(biāo)中的至少一項(xiàng)：心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)(如餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血壓、總膽固醇等)，不良結(jié)局發(fā)生情況(如各種并發(fā)癥)，心理和生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)(如使用經(jīng)過(guò)信度、效度檢驗(yàn)的量表評(píng)估的生活質(zhì)量、自我效能等)。

1.1.1.5 語(yǔ)種

語(yǔ)言限定為中文、英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述，報(bào)紙，會(huì)議論文；②重復(fù)發(fā)表的論文；③數(shù)據(jù)不完整，無(wú)法提取或明顯錯(cuò)誤致無(wú)法納入分析的文獻(xiàn)；④無(wú)法獲取全文。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL Complete、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，同時(shí)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的參考文獻(xiàn)追溯其參考文獻(xiàn)以發(fā)現(xiàn)潛在的符合要求的文獻(xiàn)。各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年12月31日。以“non insulin dependent diabetes mellitus/diabetes maturity onset/diabetes,type Ⅱ/niddm/T2DM” “PRECEDE-PROCEED model/precede model/proceed model/PRECEDE-PROCEED framework/PRECEDE-PROCEED theory”等為英文檢索詞，以“2型糖尿病/非胰島素依賴糖尿病/成人糖尿病”“格林模式/precede模式/proceed模式/PRECEDE-PROCEED模式”等為中文檢索詞。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。對(duì)支持位置運(yùn)算符檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)(如EMbase，CINAHL)采取位置運(yùn)算符檢索以增大檢出的概率。

檢索策略以PubMed為例：(diabetes mellitus,type 2[MeSH Terms] OR diabetes mellitus,type 2[Title/Abstract] OR diabetes mellitus,noninsulin dependent[Title/Abstract]) AND (PRECEDE-PROCEED model[Title/Abstract] OR precede model[Title/Abstract] OR proceed model[Title/Abstract])

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)管理軟件NoteExpress,去除重復(fù)文獻(xiàn)后由研究者進(jìn)行篩選。由2名受過(guò)循證護(hù)理專科護(hù)理培訓(xùn)的研究者根據(jù)事先確定的文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，提取資料并交叉核對(duì)結(jié)果。如遇分歧，則與第3方協(xié)商解決。首先閱讀文章標(biāo)題和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后再進(jìn)一步閱讀全文以決定是否納入。若有必要，則通過(guò)電子郵件向原作者確定該信息。資料提取的內(nèi)容：①納入研究的基本信息包括標(biāo)題、第一作者、發(fā)表的期刊、發(fā)表年份；②研究對(duì)象的年齡；③實(shí)驗(yàn)相關(guān)信息(樣本量、試驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局指標(biāo))。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照Cochrane手冊(cè)5.1.0[8]中關(guān)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)并交叉核對(duì)，若出現(xiàn)分歧，則由第3名研究者決定該文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的實(shí)施(包含對(duì)干預(yù)者和結(jié)果測(cè)評(píng)者)、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚7條標(biāo)準(zhǔn)。納入研究若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表明結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最小，質(zhì)量等級(jí)為A級(jí);如果部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B級(jí);如果完全不符合，則發(fā)生偏倚的可能性最高，研究質(zhì)量較低，其質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)，本研究排除C級(jí)文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)或均方差(mean difference，MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用風(fēng)險(xiǎn)比(risk raito，RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均提供95%CI。首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)判斷各個(gè)研究之間是否存在異質(zhì)性，取顯著性水平α=0.1、P>0.1表示各研究間不存在異質(zhì)性，P<0.1表明各研究間存在異質(zhì)性，同時(shí)結(jié)合I2判斷異質(zhì)性的大小。若P≥0.05且I2<50%，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.05且I2≥50%，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析以盡可能找出異質(zhì)性來(lái)源，如無(wú)法消除異質(zhì)性，經(jīng)研究者判斷無(wú)臨床異質(zhì)性的情況下，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。當(dāng)研究結(jié)果無(wú)法通過(guò)數(shù)據(jù)換算轉(zhuǎn)化為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的形式，將由研究者聯(lián)系作者獲得原始數(shù)據(jù)。當(dāng)無(wú)法聯(lián)系作者時(shí)，假設(shè)數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，用中位數(shù)代替平均值，用四分位數(shù)間距計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差，即標(biāo)準(zhǔn)差=(第75百分位數(shù)—第25百分位數(shù))/1．35[9]；當(dāng)給出中位數(shù)及范圍時(shí)，使用Hozo等[10]提出的公式計(jì)算均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。若研究隨訪次數(shù)≥2次則選用最后1次的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。使用StataMP 16.0繪制漏斗圖識(shí)別是否存在發(fā)表偏倚,若懷疑發(fā)表偏倚存在，則使用剪補(bǔ)法[11-12]進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)和校正，分別對(duì)原漏斗圖進(jìn)行左插補(bǔ)和右插補(bǔ)，觀察其效應(yīng)值是否有發(fā)生改變，如進(jìn)行插補(bǔ)后改變不明顯，則說(shuō)明Meta分析存在發(fā)表偏倚的可能性較小，若效應(yīng)值發(fā)生明顯改變，則說(shuō)明存在發(fā)表偏倚，在解釋結(jié)果時(shí)要慎重。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得文獻(xiàn)249篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余178篇，閱讀標(biāo)題和摘要后排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)133篇，閱讀全文復(fù)篩，本研究最終納入12篇文獻(xiàn)。其中英文文獻(xiàn)3篇，中文文獻(xiàn)9篇，涉及2 598例病人。所有文獻(xiàn)均對(duì)干預(yù)方法有詳細(xì)的描述，且有明確的結(jié)局指標(biāo)。每篇文獻(xiàn)均描述了試驗(yàn)組與對(duì)照組的基線資料具有可比性。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有文獻(xiàn)均對(duì)干預(yù)方法有詳細(xì)的描述，且有明確的結(jié)局指標(biāo)。每篇文獻(xiàn)均描述了試驗(yàn)組與對(duì)照組的基線資料具有可比性。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，所有文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 基于格林模式的健康教育對(duì)病人代謝指標(biāo)的影響

2.4.1.1 糖化血紅蛋白

11項(xiàng)研究[13-23]評(píng)價(jià)了格林模式的健康教育對(duì)病人糖化血紅蛋白的影響，各項(xiàng)研究之間存在較大的異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。因不同研究選用的糖化血紅蛋白的測(cè)量方法有一定的差異，選擇SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人糖化血紅蛋白改善程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.59,95%CI(-0.78,-0.39)，P<0.000 01]。

2.4.1.2 餐后2 h血糖

5項(xiàng)研究[16,18-19,22-23]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人餐后2 h血糖的影響，各項(xiàng)研究之間存在較大的異質(zhì)性(P=0.03，I2=63%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。選擇WMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人餐后2 h血糖改善程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.72,95%CI(-2.29,-1.15),P<0.000 01)]。

2.4.1.3 空腹血糖

6項(xiàng)研究[16-19,22-23]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人空腹血糖的影響，各項(xiàng)研究之間存在較大的異質(zhì)性(P=0.03,I2=59%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。選擇WMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人空腹血糖改善程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.22,95%CI(-1.58,-0.86),P<0.000 01]。

2.4.1.4 腰圍

2項(xiàng)研究[17,23]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)于病人腰圍的影響，其中，鞏文歡的研究將腰圍按照性別的不同分開(kāi)分析，故Meta分析時(shí)也將其分別納入。各項(xiàng)研究之間存在較大的異質(zhì)性(P=0.07，I2=63%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人腰圍影響與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.17，95%CI(-3.59,3.94),P=0.93]。

2.4.1.5 體質(zhì)指數(shù)

5項(xiàng)研究[13,15,17,21-22]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人體質(zhì)指數(shù)的影響，各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性(P=0.38，I2=5%)，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人體質(zhì)指數(shù)改善程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.71,95%CI(-1.11,-0.31),P=0.000 5]。

2.4.1.6 收縮壓

7項(xiàng)研究[14-15,17,20-23]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人收縮壓的影響，各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性(P=0.45，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人收縮壓改善程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.85,95%CI(-4.25,-1.45),P<0.000 1]。

2.4.1.7 舒張壓

7項(xiàng)研究[14-15,17,20-23]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人舒張壓的影響，各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=87%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人舒張壓改善程度與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.94,95%CI(-4.18,0.31)，P=0.09]。

2.4.1.8 總膽固醇

4項(xiàng)研究[14-15,20-21]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人總膽固醇的影響，各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.24，I2=30%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人總膽固醇改善程度與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.37， 95%CI( -6.68,1.95)，P=0.28]。

2.4.1.9 高密度脂蛋白膽固醇

5項(xiàng)研究[14-15,20-22]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人高密度脂蛋白膽固醇的影響，各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.92，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人高密度脂蛋白膽固醇改善程度與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.19， 95%CI(-1.07,1.46)，P=0.77]。

2.4.1.10 低密度脂蛋白膽固醇

5項(xiàng)研究[14-15,20-22]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人低密度脂蛋白膽固醇的影響，各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性(P=0.50，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)2型糖尿病病人低密度脂蛋白膽固醇改善程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-5.00,95%CI(-7.72,-2.28),P<0.000 3]。

2.4.2 基于格林模式的健康教育對(duì)病人并發(fā)癥發(fā)生率的影響

并發(fā)癥包括低血糖、心血管病變、腎臟病變、糖尿病足，本次Meta分析納入的是總的并發(fā)癥發(fā)生率。2項(xiàng)研究[18,24]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人并發(fā)癥發(fā)生率的影響，各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性(P=0.27，I2=16%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育的2型糖尿病病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.32,95%CI(0.17,0.62),P<0.000 7]。

2.4.3 基于格林模式的健康教育對(duì)病人生活質(zhì)量的影響

4項(xiàng)研究[14,16,19,23]評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人生活質(zhì)量的影響，各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性(P=0.000 01，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，因?yàn)楦鱾€(gè)研究測(cè)量生活質(zhì)量的工具不一致，有兩項(xiàng)研究[16,19]采用了糖尿病病人特異性生存質(zhì)量量表(DSQL),一項(xiàng)研究[23]采用了2 型糖尿病生活質(zhì)量特異性量表(CN-ADDQOL)，一項(xiàng)研究[14]采用了糖尿病生活質(zhì)量評(píng)估工具(Diabetes Quality of Life Measurement，DQOL)，故使用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育的2型糖尿病病人生活質(zhì)量改善程度與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.63， 95%CI(-1.88,0.63)，P=0.33]。

2.4.4 基于格林模式的健康教育對(duì)病人自我效能的影響

2項(xiàng)研[14,23]究評(píng)價(jià)了基于格林模式的健康教育對(duì)病人自我效能的影響，各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性(P=0.54，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，因?yàn)楦鱾€(gè)研究測(cè)量自我效能的工具不一致，一項(xiàng)研究[14]使用了斯坦福慢性病自我效能量表(Stanford Chronic Disease Self-Efficacy Scale)，另一項(xiàng)研究[23]使用了糖尿病自我效能量表(DMSES)，故使用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育可以增加病人的自我效能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.79,95%CI(0.55,1.03),P<0.000 01]。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

使用剔除法逐一剔除各項(xiàng)試驗(yàn)，在剔除了崔梅芳等[16]的研究之后，空腹血糖的異質(zhì)性由原來(lái)的I2=59%降到I2=8%，提示其可能是空腹血糖的異質(zhì)性來(lái)源，可能與其干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)的不同有關(guān)，因其效應(yīng)量無(wú)明顯改變，故保留該文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。另分別選用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析，并比較RR、SMD、WMD等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果接近。表明本研究具有較穩(wěn)定可靠的定量合并結(jié)果。以糖化血紅蛋白為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖(見(jiàn)圖2)，漏斗圖顯示可能不對(duì)稱，故使用剪補(bǔ)法進(jìn)行進(jìn)一步校正，分別對(duì)漏斗圖進(jìn)行左插補(bǔ)和右插補(bǔ)，插補(bǔ)前其效應(yīng)值SMD為-0.56,95%CI(-0.79,-0.35)，對(duì)其左插補(bǔ)之后其效應(yīng)值SMD為-0.56,95%CI(-0.79,-0.35)，對(duì)其右插補(bǔ)后期效應(yīng)值SMD為-0.56,95%CI(-0.79,-0.35)，效應(yīng)值無(wú)改變。故納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小，結(jié)果穩(wěn)定可靠。

圖2 糖化血紅蛋白漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較好

本研究共納入了12篇文獻(xiàn)，其中，僅魏國(guó)芳[23]闡述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法和盲法實(shí)施的內(nèi)容。有3篇研究[15,20,24]雖然未提及盲法，但由于其收集的結(jié)局指標(biāo)均為客觀結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)Cochrane手冊(cè)[8]的有關(guān)內(nèi)容，研究者認(rèn)為其雖未實(shí)施盲法，但對(duì)結(jié)局指標(biāo)無(wú)明顯影響，故評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。僅一篇研究[13]提及了分配隱藏。除了一項(xiàng)研究[14]因兩組脫落率和脫落原因有較大差別之外，其余研究脫落率和原因類似，數(shù)據(jù)缺失可近似為隨機(jī)缺失，結(jié)果數(shù)據(jù)均完整可信。有2篇研究[13,15]曾在臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站注冊(cè)，研究者查詢其注冊(cè)內(nèi)容并進(jìn)行仔細(xì)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)最終報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)與注冊(cè)的計(jì)劃書(shū)一致，作者均報(bào)告了預(yù)先設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)，研究無(wú)選擇發(fā)表偏倚。其他研究也均報(bào)告了所有期望的結(jié)局，故所有研究均無(wú)選擇性報(bào)告偏倚。納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高。

3.2 基于格林模式的健康教育能夠改善2型糖尿病病人的糖代謝狀態(tài)

本研究顯示，與常規(guī)健康教育相比，基于格林模式的健康教育可以改善2型糖尿病病人的糖化血紅蛋白水平，這與Wang等[25]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)基于格林模式的健康教育對(duì)病人餐后2 h血糖和空腹血糖的控制均有較好的效果，這可能與基于格林模式的健康教育內(nèi)容和方法有關(guān)，基于格林模式的健康教育大多強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的血糖管理和監(jiān)測(cè)、飲食和運(yùn)動(dòng)管理[26]。與普通健康教育模式不同的是，格林模式強(qiáng)調(diào)全面的、多角度、多學(xué)科評(píng)估，這個(gè)過(guò)程貫穿于整個(gè)過(guò)程，格林模式的目標(biāo)是促進(jìn)信念建立和健康行為的改變[27]。

3.3 基于格林模式的健康教育能夠改善2型糖尿病病人的血壓水平、脂代謝狀態(tài)

本研究顯示，基于格林模式的健康教育對(duì)于病人的腰圍無(wú)明顯改善作用。這可能與納入研究過(guò)少導(dǎo)致檢驗(yàn)效能不足有關(guān)，只有2項(xiàng)研究報(bào)道了腰圍這個(gè)結(jié)局指標(biāo)，基于格林模式的健康教育是否可以改善病人的腰圍，未來(lái)需要更大樣本的研究予以驗(yàn)證?；诟窳帜Ｊ降慕】到逃梢愿纳撇∪说氖湛s壓，但對(duì)舒張壓無(wú)改善作用。原因可能是納入的人群的年齡普遍偏大，研究納入的病人年齡普遍>55歲。由于老年人血管彈性下降，舒張壓也隨之下降，故舒張壓的改善可能不明顯[28]。本研究還發(fā)現(xiàn)基于格林模式的健康教育對(duì)于2型糖尿病病人的低密度脂蛋白膽固醇水平有顯著改善作用，這可能和干預(yù)措施中包含的糖尿病飲食指導(dǎo)有關(guān)，基于格林模式的健康教育可以增加病人自我管理的依從性[29]，從而逐漸糾正不健康行為。但是對(duì)于高密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇水平?jīng)]有改善作用，可能因?yàn)楦呙芏戎鞍啄懝檀际苣挲g、運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物等多重因素的影響之故[30]。同時(shí)總膽固醇也無(wú)明顯改善，由于2型糖尿病的病因?qū)W特點(diǎn)，病人多伴有肥胖，但是納入的研究中試驗(yàn)組設(shè)計(jì)的健康教育干預(yù)措施多僅針對(duì)糖尿病飲食而沒(méi)有考慮到低膽固醇飲食。未來(lái)臨床護(hù)士在使用格林模式設(shè)計(jì)干預(yù)方案時(shí)應(yīng)該同時(shí)考慮到病人的個(gè)體化需求。

3.4 基于格林模式的健康教育對(duì)病人自我效能、生活質(zhì)量的影響

本研究顯示，與常規(guī)的健康教育模式相比，基于格林模式的健康教育可以增加病人的自我效能，這與Tay等[31]的研究結(jié)果一致，格林模式的目標(biāo)是促進(jìn)病人發(fā)生行為轉(zhuǎn)變，促進(jìn)病人自我效能的增加，從而達(dá)到健康促進(jìn)。但是納入的研究較少，僅2項(xiàng)研究報(bào)道了自我效能的結(jié)局指標(biāo)，且使用的量表不一致，格林模式對(duì)于糖尿病病人自我效能的影響在將來(lái)還需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究顯示，格林模式的健康教育對(duì)糖尿病病人的生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)影響，這可能因?yàn)樯钯|(zhì)量量表的評(píng)分維度不僅包括生理還包括心理精神、社會(huì)等方面，健康教育未必涉及這些領(lǐng)域，未來(lái)臨床護(hù)士開(kāi)展基于格林模式的2型糖尿病病人的健康教育研究設(shè)計(jì)中可以增加心理干預(yù)和社會(huì)支持等方面的干預(yù)手段和結(jié)局指標(biāo)。

3.5 本研究的局限性與展望

本研究?jī)H納入了公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在收錄不全。其次，雖然本研究共納入了12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但是文獻(xiàn)質(zhì)量都為B級(jí)，部分研究的方法學(xué)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，多數(shù)研究沒(méi)有指出隨機(jī)序列的產(chǎn)生和分配隱藏的措施，這有可能降低了研究的可靠性。同時(shí)，基于格林模式的健康教育方案的具體實(shí)施也不盡相同，隨訪時(shí)間也有差異，最短的數(shù)月，最長(zhǎng)的達(dá)到2年。此外，人群的年齡、性別比例、糖尿病病情等不盡相同，部分研究人群來(lái)自社區(qū)，部分研究人群則來(lái)自醫(yī)院，這些可能會(huì)造成一定的臨床異質(zhì)性。因此，建議臨床護(hù)士、科研工作者針對(duì)我國(guó)糖尿病人群的特點(diǎn)，開(kāi)展多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)，探索格林模式對(duì)于2型糖尿病病人的最佳干預(yù)方案，以便該模式在糖尿病健康教育中推廣，為開(kāi)展基于格林模式的健康教育的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

4 小結(jié)

基于格林模式的健康教育模式可以改善2型糖尿病病人的糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇，降低2型糖尿病病人并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于病人腰圍、舒張壓、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇效果不顯著，對(duì)于生活質(zhì)量和自我效能的影響由于納入的研究較少，其作用尚不明確。醫(yī)護(hù)人員在使用格林模式設(shè)計(jì)2型糖尿病健康教育的方案時(shí)，要關(guān)注每個(gè)病人的個(gè)體特點(diǎn)，考慮到有無(wú)合并肥胖或合用其他藥物，為病人設(shè)計(jì)個(gè)體化健康教育方案。受納入文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量的限制，今后還需要開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。