中國結直腸癌病人術后腸梗阻危險因素的Meta分析

宮笑顏,侯朝銘,高 靜,柏丁兮,王 浩,陳 歡,何佳麗

成都中醫(yī)藥大學護理學院,四川611137

結直腸癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在惡性腫瘤中排第3位,死亡率排第5位,且近年來發(fā)病率、死亡率均有上升趨勢[1]。結直腸癌治療以根治性切除術為主,術后腸梗阻(postoperative ileus,POI)是其主要并發(fā)癥之一[2],發(fā)病率可高達19.6%～22.3%[3-4]。結直腸癌術后腸梗阻嚴重影響手術效果和病人預后,可引起病人腸管缺血、壞死,破壞腸黏膜屏障[5],增加病人術后感染性疾病發(fā)生風險、二次手術率和死亡率[6],延長住院時間,增加醫(yī)療費用[7]。因此,及早識別結直腸癌術后腸梗阻的危險因素對早期預防和干預具有重要意義。目前相關研究結果差異性較大,如郝治等[8-9]研究結果均顯示性別、腫瘤TNM分期是結直腸癌術后病人并發(fā)腸梗阻的危險因素,而喬永海等[4]研究結果顯示性別、TNM分期并非結直腸癌術后腸梗阻的危險因素。任彩琴等[10]認為術前貧血是結直腸癌術后腸梗阻的危險因素,而馬晗等[11]卻得出相反結論。因此,本研究擬通過Meta分析明確結直腸癌術后腸梗阻的危險因素,為臨床醫(yī)護人員及早識別相關危險因素提供依據(jù),以利于進一步提高病人的生存質量。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：包括病例對照研究和隊列研究；②研究對象：進行結直腸癌手術的中國病人；③結局指標：結直腸癌術后并發(fā)腸梗阻。

1.2 排除標準

①非中文、英文文獻；②重復發(fā)表的文獻；③如不同研究數(shù)據(jù)來源于同一人群,選擇報告最全面、最新的一篇；④設計方法不準確、可靠性低、數(shù)據(jù)不全的文獻。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP),搜集關于中國結直腸癌病人術后腸梗阻的病例對照研究和隊列研究,檢索時限均從建庫至2021年12月31日。英文檢索詞包括intestinal obstruction、 ileus、intestinal neoplasms、intestines cancer、post operative period、surgical procedures、China；中文檢索詞包括腸梗阻、腸粘連、結直腸腫瘤、結直腸癌、手術、手術后期間、中國等。以PubMed為例,其具體檢索策略如下。

#1 intestinal obstruction [MeSH]

#2 ileus [Title/Abstract]OR intestinal adhesion[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 intestinal neoplasms [MeSH]

#5 intestinal cancer [Title/Abstract]OR colorectal carcinomas[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 post operative period [MeSH]

#8 operative surgical[Title/Abstract]OR intraoperative procedure*[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 China [MeSH]

#11 Chinese[Title/Abstract]

#12 #10 OR #11

#13 #3 AND #6 AND #9 AND #12

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻和提取資料,并進行交叉核對。如有分歧則與第3人討論以決定是否納入。文獻篩選時首先閱讀文章題目和摘要,排除明顯不相關的文獻后,閱讀全文進行復篩,依據(jù)納入和排除標準確定最終納入文獻。資料提取內容包括第一作者、發(fā)表時間、調查地區(qū)、研究類型、樣本量、腫瘤TNM分期、術后隨訪時間、腸梗阻診斷標準，影響因素。

1.5 納入研究的偏倚風險評價

本研究采用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)進行文獻質量評價。NOS由3個維度、8個條目組成,滿分為9分。評價內容包括研究人群選擇4個條目(4分)、組間可比性1個條目(2分)、結果/暴露因素測量3個條目(3分),評分為5～9分屬于高質量研究,得分越高表示偏倚風險越低[12]。

1.6 統(tǒng)計學方法

本研究的統(tǒng)計分析均采用Stata 15.1軟件進行。采用Q統(tǒng)計量檢驗與I2統(tǒng)計量檢驗相結合的方式對所納入文獻進行異質性檢驗,以各危險因素的OR值及95%CI作為效應量指標。若Q統(tǒng)計量檢驗所得結果為P>0.1且I2統(tǒng)計量檢驗所得結果為I2<50%時,可認為研究間無明顯異質性,以固定效應模型進行分析；反之，P≤0.1且I2≥50%,則認為各研究間異質性明顯,采用隨機效應模型。臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理,或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為α=0.05。當單個危險因素分析納入文獻數(shù)≥10篇,采用 Stata 15.1 軟件繪制漏斗圖,并結合 Egger′s檢驗進行發(fā)表偏倚評價[13]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻2 936篇,經(jīng)剔重、初篩和復篩最終納入16項[1,5,8-11,14-23]隊列研究。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征見表1,偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的NOS量表評分 單位：分

2.3 Meta分析結果

Meta分析結果見表3。森林圖以年齡>60歲為例,見圖2。

表3 中國結直腸癌病人術后腸梗阻危險因素的 Meta 分析結果

圖2 年齡對結直腸癌病人術后腸梗阻影響的森林圖

2.4 敏感性分析

將I2≥50%的危險因素進行敏感性分析。吸煙史、手術方式、腹部手術史、術前腸梗阻、術前貧血經(jīng)敏感性分析,異質性未見明顯改變；腫瘤TNM分期經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)孟郝[15]、王勇等[19]的研究是異質性主要來源,見圖3。孟郝[15]研究中納入的病人均進行腹腔鏡手術,異質性的原因可能與進行腹腔鏡手術的病人通常較進行開腹手術的病人腫瘤分期更低有關；在王勇等[19]的研究中,納入的病人為老年人群,該研究異質性可能與老年病人的腫瘤分期較中青年病人更高有關。排除這2個文獻后,各研究間異質性較小(I2= 34.5%,P= 0.132),采用固定效應模型進行 Meta 分析,其結果與剔除前一致[OR=3.87,95%CI(3.00,4.98),P<0.001]；術前腸梗阻經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)任彩琴等[10]的研究是異質性主要來源,見圖4,這可能與該研究的研究對象排除了腫瘤Ⅳ期的病人,導致研究對象的基線特征存在差異有關。排除此研究后,各研究間異質性較小(I2= 0.0%,P= 0.631),采用固定效應模型進行 Meta 分析,其結果與剔除前一致[OR=5.22,95%CI(3.82,7.14),P<0.001]。

圖3 研究因素為腫瘤TNM分期的敏感性分析

圖4 研究因素為術前腸梗阻的敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚評價

本研究采用 Stata 15.1 軟件繪制漏斗圖,并結合Egger′s檢驗對納入文獻≥10篇的單個研究因素進行發(fā)表偏倚評價,以男性為例,見圖5。結果顯示,男性(t=1.94,P=0.075)、腫瘤TNM分期Ⅲ期和Ⅳ期(t=0.14,P=0.894)、開腹手術(t=2.00,P=0.080)、腹部手術史(t=-0.58,P=0.572)、術前貧血(t=-0.04,P=0.965)均無明顯的發(fā)表偏倚。

圖5 研究因素為男性的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

本研究匯總分析了14個省(市、自治區(qū))的 16項隊列研究,樣本量為6 090例,NOS評價結果顯示納入研究評分為 6～8 分,以中、高質量為主。本研究依據(jù)異質性分別應用固定效應模型或隨機效應模型進行敏感性分析,并結合Egger′s檢驗對納入文獻≥10篇的單個研究因素進行發(fā)表偏倚評價,發(fā)表偏倚分析表明不存在明顯的發(fā)表偏倚,說明相比于單一研究,本研究能更可靠地反映我國結直腸癌病人術后腸梗阻的危險因素。

結直腸癌術后腸梗阻在男性病人中發(fā)生率較高,這與Lee等[24]的研究結論一致。原因可能是男性骨盆較窄,術中可能損傷腹下神經(jīng)、盆腔內神經(jīng)或精索,手術難度高、時間長,提高了術后腸梗阻的發(fā)生風險[14]；而女性病人術中可通過陰道引導分離直腸前壁,從而避免或減少腹下神經(jīng)損傷,因此，女性腸梗阻發(fā)生率較男性低[25]。

結直腸癌術后腸梗阻在60歲以上的人群中發(fā)生率較高,Quiroga-Centeno等[26]的Meta分析也支持本研究的結論?？赡苁怯捎谀挲g>60歲的病人體質和免疫功能均相對較差,生理機能退化,新陳代謝速率減緩,結腸癌術后切口愈合時間較中青年緩慢[27]。此外，60歲以上病人進行手術時組織缺氧、氧化應激較嚴重,易導致纖維蛋白團形成,從而促進腸道粘連的發(fā)展[28]。

結直腸癌術后腸梗阻在BMI>25 kg/m2的病人中發(fā)生率較高,其原因可能為BMI 較高病人易合并糖尿病、高血壓等疾病,同時腸壁及盆壁的脂肪組織較肥厚,術中手術野顯露相對困難,術中組織切割過多會影響腸壁血液循環(huán)[29]。但Lee等[24]的Meta分析中認為BMI并不是術后腸梗阻的影響因素。本研究的研究對象為中國病人,Lee等研究對象為國外病人,結果的差異可能與研究地域、研究人群的不同有關,基于目前證據(jù)認為BMI是中國結直腸癌病人術后腸梗阻的危險因素。結直腸癌術后腸梗阻在吸煙病人中發(fā)生率較高,與美國學者Murphy等[30]的研究結論一致,可能是由于吸煙者更易患周圍血管疾病,不利于腸壁靜脈回流,吸煙會在體內產(chǎn)生大量活性自由基,促進體內過氧化氫的生成,引發(fā)氧化應激損傷,甚至可能引起腸壁充血水腫,從而進一步導致腸梗阻的發(fā)生[31-32]。

結直腸癌術后腸梗阻在腫瘤TNM分期為Ⅲ期和Ⅳ期的病人中發(fā)生率較高。腫瘤TNM分期越高,手術切除區(qū)域相對增大,術后的炎性反應越重,易引起腸道粘連[25]。此外，Ⅲ期及以上病人需行大范圍淋巴結清掃,手術時間更長,易損傷淋巴管,導致淋巴回流障礙,腸梗阻風險升高[33]。腫瘤臨床分期較高時,通過手術無法進行根治性切除,為防止術后吻合口復發(fā)梗阻常進行造瘺[34],這兩個危險因素之間存在交互關系,可能因此術中造瘺的腸梗阻發(fā)生率也相應較高。

開腹手術病人腸梗阻發(fā)生率較高,這與王君輔等[35]結論一致。原因可能是開腹手術破壞了胃腸道運動的正常生理機制,對機體免疫系統(tǒng)刺激較大,多種炎癥介質的釋放造成腸壁充血水腫、 纖維蛋白滲出、腸蠕動障礙,引起腹腔感染、粘連[28,36]。Stommel等[37]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結直腸癌手術相比開腹手術有更低的腹壁粘連發(fā)生率,支持本研究的結論。相對于開腹手術而言,腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、滲出少,局部炎癥介質產(chǎn)生減少,而且避免了麻醉藥物引起的腸麻痹時間延長,病人術后康復更快[38]。

有腹部手術史的病人發(fā)生腸梗阻的概率較高,這與吳彩虹[39]的Meta分析結論一致?？赡苁怯捎诩韧中g史破壞了病人正常的腸道生理解剖結構,如腸道吻合術會破壞腸管漿膜形成腹膜創(chuàng)面,吻合的縫合線等異物會刺激腸道發(fā)生粘連[16]。此外,反復手術操作的動度可造成大量出血,導致大量纖維蛋白原和纖維蛋白聚集、沉積、凝固成大片的粘連帶,與腸管間、腹膜間相互黏附,形成腹腔粘連[40]。

術前合并腸梗阻的病人術后發(fā)生腸梗阻的概率更高,可能與以下因素有關：術前腸梗阻造成腸腔內壓力升高,腸壁靜脈回流受阻,淋巴管和毛細血管淤積,腸壁炎癥滲出并充血水腫[41],從而增加術后腸梗阻的發(fā)生概率。若術前腸梗阻部位在術區(qū)則可引起該區(qū)域炎癥介質的積聚,炎癥因子的大量合成與分泌會影響纖維蛋白原的溶解和釋放,造成纖維蛋白沉積誘發(fā)腸粘連,使術后腸梗阻發(fā)生風險升高[42]。

本研究尚未發(fā)現(xiàn)結直腸癌病人術后腸梗阻與飲酒史的關聯(lián)性。但諶秀儀等[43]指出大量飲酒會破壞腸道屏障完整性,使血液中毒素增加,從而促進炎癥發(fā)生。因此,醫(yī)務工作者應為病人做好相關的健康指導。本研究顯示術前貧血與結直腸癌病人術后腸梗阻的發(fā)生無相關性,劉彩彥等[38]的研究結論與本研究一致,而范現(xiàn)政[44]認為術前貧血是結直腸癌病人術后發(fā)生動力性腸梗阻的影響因素。造成矛盾結論可能是因為術前貧血與其他危險因素之間存在復雜的交互作用,例如BMI、腫瘤分期等。還可能是由于貧血與結直腸癌的因果關系不明確,該病病人的胃腸功能異常,可因營養(yǎng)不良出現(xiàn)貧血癥狀,或是病程中慢性失血導致貧血[45]。術前貧血是否為結直腸癌病人術后腸梗阻的危險因素仍需進行更多相關高質量研究進行探討。

本研究的局限性：①個別危險因素納入文獻數(shù)量較少,可能會對 Meta 分析的結論存在一定影響；②受納入研究設計所限,其研究設計、選擇性偏倚可能對研究結果存在影響；③各危險因素及與其他因素之間存在復雜的交互關系,影響結論的準確性。

4 小結

當前證據(jù)表明,男性、年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、吸煙史、腫瘤TNM分期為Ⅲ期和Ⅳ期、開腹手術、腹部手術史、術前腸梗阻、術中造瘺是中國結直腸癌病人術后腸梗阻的危險因素。受納入研究數(shù)量和質量的限制,上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。