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    腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后早期炎性腸梗阻

    2013-01-22 01:40:36夏建福李霄陽楊大慶周曉聰李日增
    關(guān)鍵詞:腸腔鳴音腸管

    夏建福,周 宏,李霄陽,方 陽,楊大慶,周曉聰,李日增

    結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù),在近、遠期療效、安全性、可行性上,與開腹手術(shù)并無差別[1-2]。術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)病情況的報道不多。我院2007 年1 月—2011 年10 月共行150 例結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù),發(fā)生EPISBO 8 例,現(xiàn)將其臨床特點和中西醫(yī)結(jié)合治療方法進行探討。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 全組8 例符合以下診斷標準[3]:⑴術(shù)后近期(2 周左右)發(fā)病,術(shù)后腸蠕動一度恢復(fù),部分已飲食,后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀;⑵停止排氣排便、腹脹、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn),腹痛相對較輕;⑶腸鳴音減弱或消失,腹部有輕壓痛而無明顯肌緊張和反跳痛,觸診有柔韌感;⑷腹部X 線攝片可見多個液平面,并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象,但無絞窄性腸梗阻的表現(xiàn);腹部CT 片可見病變區(qū)域腸壁水腫增厚粘連、腸腔積氣、腸袢成團;⑸排除腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等情況。

    1.2 治療方法

    1.2.1 西醫(yī)治療 ⑴禁食,如有排氣,可適當進少量流質(zhì),逐漸過渡到半流;⑵持續(xù)胃腸減壓,胃腸功能恢復(fù)后,拔除胃管;⑶全腸外營養(yǎng)支持,注意水、電解質(zhì)平衡,根據(jù)患者進食情況逐漸減少補液量;⑷給予廣譜抗生素及甲硝唑抗感染,患者體溫及血象正常后停用;⑸經(jīng)鼻胃管注入76%泛影葡胺40 mL 加生理鹽水40 mL,夾閉胃管2 h,1 次/d,待造影劑從胃排空進入腸道后再繼續(xù)胃腸減壓。癥狀和體征解除后拔除胃管,改口服。

    1.2.2 中醫(yī)治療 中藥復(fù)方大承氣湯保留灌腸,組方:大黃15 g,芒硝10 g,枳實15 g,厚樸12 g,萊菔子各30 g,赤芍20 g,煎成200 mL,1劑/d。待腹部癥狀減輕,腹部變得柔軟,腸鳴音逐漸恢復(fù),可逐漸停用中藥。

    1.3 觀察指標 包括排氣排便恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、X攝片液氣平面消失時間。

    2 結(jié)果

    術(shù)后發(fā)生EPISBO8例,發(fā)生率為5.3%,發(fā)生時間為術(shù)后5~16 d,平均9.9 d。

    治愈標準:⑴肛門恢復(fù)排氣、排便;⑵腹軟,無壓痛,無肌緊張,腸鳴音恢復(fù)正常;⑶停止治療后癥狀無反復(fù);⑷反復(fù)進食后癥狀無反復(fù);⑸X攝片腸腔液氣平面消失。

    其中7 例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治愈,排氣排便恢復(fù)時間3~13 d,平均8.5 d。腸鳴音恢復(fù)時間2.5~4 d,平均3 d。X 攝片液氣平面消失時間8~11 d,平均9.9 d。1 例發(fā)生于術(shù)后第12 d,梗阻癥狀進行性加重,不排除機械性因素存在而行剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管高度水腫并致密粘連,粘連帶壓迫腸管,行“腸黏連松解、部分回腸切除術(shù)”。術(shù)后病理回報示炎癥性改變。術(shù)后恢復(fù)順利。

    3 討論

    結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)腸梗阻,顯著降低患者生活質(zhì)量,延長住院天數(shù),增加住院費用。目前腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用日漸增多,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的目的,是為了在獲得與開腹手術(shù)相同的治療效果的基礎(chǔ)上,減少手術(shù)本身的創(chuàng)傷,減輕疼痛,減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),減輕腸麻痹,促進術(shù)后康復(fù),減少術(shù)后住院時間。目前已作為一項常規(guī)開展的腹腔鏡手術(shù),被納入中華醫(yī)學(xué)會腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組制訂的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)常規(guī)[4]。有報道稱,腹腔鏡能夠減少結(jié)直腸癌手術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[5]。本組所指的腸梗阻均屬早期炎性腸梗阻范疇,其發(fā)生率為5.3%。

    由于EPISBO 是腹腔內(nèi)的炎癥所致,腸管間有著廣泛炎癥、水腫和緊密粘連,以致腸襻解剖不清,手術(shù)不僅不能有效地解除梗阻,反而會因再剝離而損傷腸管,可導(dǎo)致腸瘺或更嚴重的粘連。隨著炎癥的消退、滲出液的吸收,腸壁水腫才能逐漸減輕,需要一定時間的病理過程。所以多采用非手術(shù)治療。我們采取的治療措施有:⑴禁食和持續(xù)有效的胃腸減壓,減少腸腔內(nèi)積液積氣,改善腸管血供,促進腸管蠕動恢復(fù)。⑵應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)支持,保障營養(yǎng)的供給。⑶應(yīng)用廣譜抗生素,有利于控制腹腔內(nèi)炎癥。⑷口服碘水造影劑。泛影葡胺是一種高滲性溶液,其高滲性作用可將組織間及血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)至腸腔,使腸內(nèi)容物得到稀釋,擴張并刺激梗阻近端腸管,這樣可使腸梗阻段的壓力梯度增加,稀釋的腸內(nèi)容物容易通過狹窄斷。還可減輕腸壁水腫,促進腸梗阻緩解。

    中藥復(fù)方大承氣湯具有通里攻下,理氣止痛,活血化瘀,軟堅散結(jié)等功效。研究表明,復(fù)方大承氣湯能夠直接增加腸管平滑肌細胞的電興奮性,加強胃腸平滑肌的收縮力,促進胃腸道的蠕動和推進。同時,還能改善腹腔內(nèi)血運和腸壁血液循環(huán),減輕組織水腫,促進壞死組織的吸收并具有抗菌抗炎作用[6]。方中大黃對炎性因子和補體有拮抗作用,能抑制炎性介質(zhì)的釋放,防止腸道細菌易位及調(diào)節(jié)免疫[7]。為保證灌腸治療的有效性及安全性,我們灌腸導(dǎo)管采用韌性高、彈性好的一次性16 號導(dǎo)尿管,越過吻合口,插入深度為20 cm,并在術(shù)后第8 d 開始采取少量分次低壓灌腸,灌注藥后密切觀察患者癥狀及腹部體征變化情況。明確炎性腸梗阻后,應(yīng)以非手術(shù)治療為主,治療期間,密切觀察病情變化,無效者須及時行手術(shù)治療。

    [1] 鄭民華. 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是否會成為胃腸腫瘤手術(shù)的金標準[J].中華消化外科雜志, 2011,10(3):161-164.

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    [3] 李幼生, 黎介壽. 再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J]. 中國實用外科雜志, 2006,26 (1):38-39.

    [4] 中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組. 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版) [J]. 外科理論與實踐, 2006,11(5):462-464.

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