Selvester QRS評分在擴(kuò)張型心肌病患者左心室瘢痕和預(yù)后中的預(yù)測作用

吳鵬 任平 張海波 陳元國 趙鑫 杜雪 周夢迪 羅士喜

625000 雅安市人民醫(yī)院心內(nèi)科

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種以左心室或雙心室功能紊亂伴心室腔擴(kuò)張或心室壁變薄為主要表現(xiàn)的心肌病[1-2]。DCM作為最常見的心肌病，致病因素復(fù)雜，可導(dǎo)致左心室收縮功能受損、室性或室上性心律失常、血栓形成、進(jìn)展性心力衰竭甚至心臟性猝死，預(yù)后常常不良，5年死亡率高達(dá)20%[3]。近年來由于早期診斷和指南指導(dǎo)的最佳藥物治療(optimal medicine treatment，OMT)，DCM患者預(yù)后明顯改善[4-5]。盡管如此，DCM患者10年存活率仍低于60%[6-7]。眾所周知，左心室瘢痕是DCM患者的特征性病理改變，是導(dǎo)致DCM不良預(yù)后、心功能不全進(jìn)展和(或)不良心臟事件發(fā)生的重要因素。心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)不僅是測量體積和心臟質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，而且是無創(chuàng)性心肌組織特征評價的重要手段[8-9]，釓對比劑延遲增強(qiáng)(late gadolinium enhancement，LGE)的“經(jīng)典”序列證明心肌瘢痕區(qū)域的存在。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，通過LGE-CMR評估心肌瘢痕的進(jìn)展與非缺血性DCM的不良預(yù)后相關(guān)[10]。但是，LGE-CMR是一種復(fù)雜、高成本的檢查，無法普及各級醫(yī)院。因此，能否尋找一種簡單、低成本的檢查方法來代替LGE-CMR對DCM患者心肌瘢痕和預(yù)后的評估呢？

心電圖是一種常規(guī)的檢查，具有成本低、無創(chuàng)、可重復(fù)、快速、可在任何地方使用等優(yōu)點。Strauss等[11]發(fā)現(xiàn)，可以通過Selvester QRS評分來評估左心室瘢痕負(fù)荷。有報道顯示，Selvester QRS評分可以反映和量化心肌瘢痕體積，并對缺血性心肌病患者有預(yù)后價值[12]。然而，Selvester QRS評分對DCM患者的左心室瘢痕和預(yù)后價值尚不清楚。故本研究旨在探討Selvester QRS評分與DCM患者左心室心肌瘢痕和預(yù)后的關(guān)系，為DCM患者左心室瘢痕和預(yù)后評估尋找一種簡單易行的方法。

1 對象和方法

1.1 研究對象

前瞻性研究，納入2017年12月至2019年12月在雅安市人民醫(yī)院新診斷的78例DCM患者。DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：(1)超聲心動圖示全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大為顯著，左室舒張期末內(nèi)徑增加(左室舒張末內(nèi)徑：女性>5.0 cm、男性>5.5 cm)；(2)左室射血分?jǐn)?shù)<45%(Simpsons法)；(3)冠狀動脈CT血管成像或選擇性冠狀動脈造影檢查排除冠心??；當(dāng)冠狀動脈CT血管成像陽性時，行選擇性冠狀動脈造影檢查明確冠狀動脈血管情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時合并高血壓、心臟瓣膜病或先天性心臟?。?2)有LGE-CMR檢查禁忌證。本研究通過雅安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(倫理批號：2017-08)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

記錄患者的臨床特征和常規(guī)心電圖檢查、24 h動態(tài)心電圖檢查、常規(guī)血液生化檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能、N末端B型利鈉肽原)、超聲心動圖檢查以及LGE-CMR檢查結(jié)果。

1.3 治療

根據(jù)當(dāng)前最新指南，心力衰竭的治療使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或沙庫巴曲纈沙坦、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑以及其他利尿劑等。上述藥物劑量逐漸增加至最大耐受劑量，并維持3～6個月以上，被定義為OMT。

1.4 Selvester QRS評分

入院時記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖(SE-1200；深圳市理邦精密儀器股份有限公司)。采集標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖(紙速：25 mm/s；振幅：10 mm/mV)。首先判斷心電圖的傳導(dǎo)類型：右束支傳導(dǎo)阻滯、左前束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯+左前束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯或無傳導(dǎo)異常。然后根據(jù)心電圖傳導(dǎo)類型進(jìn)入相應(yīng)的評分表，計算Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF和V1～V6導(dǎo)聯(lián)的Q波、R波和S波持續(xù)時間及振幅，R/Q、R/S等指標(biāo)。每1分代表3%左心室心肌瘢痕面積。QRS評分≥1分定義為陽性。由兩位心內(nèi)科專家根據(jù)算法手工計算Selvester QRS總評分[11]。

1.5 CMR檢查

采用3.0 T磁共振掃描儀(Verio，西門子公司)及32通道表面相控陣心臟線圈。電影成像采用真實快速穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列，患者呼氣后屏氣完成掃描。掃描位置包括短軸(自心底至心尖，層厚5 mm)、四腔(三層)、二腔(三層)。掃描參數(shù)：像素1.3 mm×1.3 mm×5.0 mm，重復(fù)時間/回波時間=41.1/1.51 ms，矩陣=340 mm×289 mm，翻轉(zhuǎn)角=50°，單層掃描時間12 s，時間分辨力41.1 ms。掃描參數(shù)：像素2.9 mm×2.1 mm×8.0 mm，重復(fù)時間/回波時間=60.48/1.12 ms，矩陣=340 mm×289 mm，翻轉(zhuǎn)角=70°，時間分辨力60.48 ms，時間并行采集加速因子4。首過灌注成像采用梯度回波快速小角度激發(fā)序列。LGE采用二維相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速小角度激發(fā)序列。掃描層面及位置與電影序列相同。LGE的存在和分布由兩名經(jīng)驗豐富的獨立觀察者確定，他們對患者的結(jié)果不知情。通過LGE-CMR確定纖維化的區(qū)域，并手動測量計算得分，量化瘢痕分布范圍，不一致的案例由第三位盲法觀察者裁決。

1.6 觀察指標(biāo)和隨訪

隨訪24～36個月，其中每2～3個月電話隨訪一次，了解患者用藥情況；每6個月到心內(nèi)科門診隨訪一次，主要觀察不良心臟事件，包括心力衰竭再住院、致死性心律失常和心原性死亡。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

共納入78例DCM患者，52例(66.7%)為男性，平均年齡(49.0±10.0)歲。66例(84.6%)患者為紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅱ或Ⅲ級。左室射血分?jǐn)?shù)為35.0%±5.0%，血漿N末端B型利鈉肽原水平為(1 524.0±965.0) ng/L，Selvester QRS評分平均為7.2分，LGE-CMR得分平均為5.4%(表1)。

表1 78例DCM患者的基線資料

2.2 Selvester QRS評分和LGE-CMR得分

所有患者的Selvester QRS評分分布范圍為0～14分，平均為7.2分，中位數(shù)為7.0分；Selvester QRS評分中有98.7%的患者評分陽性(圖1A)。所有患者的LGE-CMR量化瘢痕分布范圍得分為0%～21%，平均為5.4%，中位數(shù)為3.5%；74.4%的患者LGE-CMR有瘢痕的證據(jù)(圖1B)。

DCM：擴(kuò)張型心肌病；LGE-CMR：釓對比劑延遲增強(qiáng)-心臟磁共振圖1 DCM患者的Selvester QRS評分(A)和LGE-CMR得分(B)情況

2.3 Spearman相關(guān)性分析

Selvester QRS評分中，每1分代表3%左心室心肌瘢痕面積。因此，Spearman相關(guān)性分析結(jié)果提示，LGE-CMR得分和Selvester QRS評分顯著相關(guān)(r=0.649，P<0.001)(圖2A)。Bland-Altman分析顯示，LGE-CMR得分量化瘢痕和Selvester QRS評分預(yù)估瘢痕大小的平均差異為16.0%(圖2B)。

A：Spearman相關(guān)性圖；B：Bland-Altman一致性圖；LGE-CMR：釓對比劑延遲增強(qiáng)-心臟磁共振圖2 Selvester QRS評分和LGE-CMR得分的關(guān)系

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪24～36個月，中位隨訪時間為29個月。共發(fā)生不良心臟事件34例(43.6%)，其中12例(15.4%)心原性死亡，25例(32.1%)因心力衰竭加重再次住院，6例(7.7%)致死性心律失常。5例患者行植入式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)治療和4例患者行植入式心臟再同步化治療除顫器(cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRTD)治療。致死性心律失常有4例在ICD中記錄，2例在CRTD中記錄。

2.5 回歸分析

與不良心臟事件相關(guān)的單變量和多變量logistic分析(表2)。單因素logistic分析顯示，QRS波寬度、N末端B型利鈉肽原、Selvester QRS評分和LGE-CMR得分與患者發(fā)生不良心臟事件均顯著相關(guān)(均為P<0.05)。但多因素logistic分析顯示，Selvester QRS評分(OR=2.388，95%CI：1.227～4.649，P<0.05)和LGE-CMR得分(OR=2.549，95%CI：1.340～4.848，P<0.01)是患者發(fā)生不良心臟事件的獨立危險因素。

與心原性死亡相關(guān)的單變量和多變量Cox回歸分析(表3)。單因素Cox分析顯示，N末端B型利鈉肽原、左室射血分?jǐn)?shù)、Selvester QRS評分和LGE-CMR得分與患者心原性死亡均顯著相關(guān)(均為P<0.01)。但多因素Cox分析顯示，LGE-CMR得分(OR=1.230，95%CI：1.074～1.409，P<0.01)是患者心原性死亡的獨立危險因素。

表2 DCM患者發(fā)生不良心臟事件的二元logistic回歸分析

表3 DCM患者心原性死亡的Cox比例風(fēng)險分析

2.6 ROC分析

根據(jù)LGE-CMR得分，分為無瘢痕(0分)和有瘢痕(≥1分)。ROC分析Selvester QRS評分預(yù)測患者心肌瘢痕的結(jié)果顯示，最佳臨界值為7.5分，靈敏度為62.1%，特異度為90.0%(AUC=0.838，P<0.001)。ROC分析Selvester QRS評分預(yù)測患者發(fā)生不良心臟事件的結(jié)果顯示，最佳臨界值6.5分，靈敏度為97.1%，特異度為72.7%(AUC=0.934，P<0.001)。ROC分析LGE-CMR得分預(yù)測患者發(fā)生不良心臟事件的結(jié)果顯示，最佳臨界值為4.5%，靈敏度為94.1%，特異度為97.7%(AUC=0.950，P<0.001)。

2.7 Kaplan-Meier生存分析

Kaplan-Meier生存分析顯示，Selvester QRS評分提示瘢痕≥6.5%的患者發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險顯著高于Selvester QRS評分提示瘢痕<6.5%的患者(P=0.013)，且瘢痕的存在也增加了發(fā)生心原性死亡的風(fēng)險(P=0.045)(圖3)。

LGE-CMR：釓對比劑延遲增強(qiáng)-心臟磁共振圖3 Selvester QRS評分和LGE-CMR得分預(yù)測發(fā)生不良心臟事件(A)或累積存活率(B)的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)，Selvester QRS評分預(yù)估的瘢痕與LGE-CMR量化的瘢痕之間有線性正相關(guān)性；Selvester QRS評分和LGE-CMR得分一樣，都是DCM患者發(fā)生不良心臟事件的獨立決定因素；但只有LGE-CMR得分是DCM患者心原性死亡的預(yù)測因素。

DCM最大的病理特點是心臟增大，光鏡下?？梢娦募〖?xì)胞廣泛的纖維化[14]。LGE-CMR可以檢測心肌損傷、纖維化和水腫[15-17]。LGE-CMR可以用于DCM患者左心室瘢痕的精確定量分析，是DCM患者預(yù)后的評估指標(biāo)。而Selvester QRS評分是一種新興的篩查工具，也可以用于DCM患者瘢痕的預(yù)測，并有可能成為一種廉價的工具用于DCM患者預(yù)后的評估。我們通過LGE-CMR檢查發(fā)現(xiàn)，DCM患者心肌組織異常主要表現(xiàn)為間質(zhì)纖維化，這與之前研究類似[18]。同時我們發(fā)現(xiàn)，DCM患者的Selvester QRS評分與LGE-CMR評估的心肌纖維化顯著相關(guān)。同時我們的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用LGE-CMR評估為無瘢痕或瘢痕負(fù)荷很高的患者中，Selvester QRS評分與已證實的瘢痕負(fù)荷的相關(guān)性較低，該算法高估了DCM患者的瘢痕負(fù)荷。

DCM患者中LGE的存在似乎是發(fā)生不良心臟事件的一個強(qiáng)有力的預(yù)測因子[19]，這一點與我們的研究結(jié)果類似。我們研究發(fā)現(xiàn)，使用LGE-CMR量化瘢痕來預(yù)測DCM患者不良心臟事件的靈敏度為94.1%，特異度為97.7%。使用基于LGE-CMR評分的DCM患者的Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果，顯示瘢痕的存在增加了心原性死亡的風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，Selvester QRS評分不能預(yù)測DCM患者的心原性死亡，與既往研究結(jié)果不一致[20]。這可能與我們行ICD或CRTD治療有關(guān)，因為這些患者瘢痕負(fù)荷很高，在OMT治療后左室射血分?jǐn)?shù)仍然低于35%，而且6例致死性心律失?；颊呔蠭CD或CRTD保護(hù)，這可能影響單純藥物治療的心原性死亡風(fēng)險。

在本研究中，我們使用靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖預(yù)測DCM患者的不良心臟事件。結(jié)果表明，Selvester QRS評分每增加1分，發(fā)生心臟事件的相關(guān)風(fēng)險就會增加2.388倍。有研究發(fā)現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)，如完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS持續(xù)時間延長和QRS電壓對DCM患者有預(yù)后價值[21-22]。雖然每一張心電圖的這些單獨的改變對預(yù)測未來的心臟事件都很有用，但這些單獨心電圖改變的價值是有限的。如果能對心電圖更加全面地了解和分析，這樣就更有利于患者的臨床風(fēng)險分層，比如使用Selvester QRS評分。因為，Selvester QRS評分是一個綜合評分系統(tǒng)，它基于大量心電圖異常發(fā)現(xiàn)。此外，盡管有報道QRS持續(xù)時間延長與收縮功能障礙或不良預(yù)后相關(guān)[23-24]，但在我們的研究中，QRS持續(xù)時間平均為115 ms，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)QRS持續(xù)時間并不影響DCM患者的預(yù)后。

Selvester QRS評分與DCM患者心肌纖維化之間相關(guān)性的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚。我們推測，Selvester QRS評分可能與整個心臟心肌和間質(zhì)組織的電生理和病理變化有關(guān)。實際上，OMT治療1年后，一些DCM患者的Selvester QRS評分發(fā)生了變化。這可能與心臟重構(gòu)或逆重構(gòu)后心臟的結(jié)構(gòu)或功能改變有關(guān)。因此，我們認(rèn)為，Selvester QRS評分是一種無創(chuàng)的，可以用于DCM患者心肌纖維化評估的簡易可行的方法。

LGE-CMR是替代體內(nèi)檢測心肌纖維化的準(zhǔn)確技術(shù)，先前的研究表明LGE是心力衰竭相關(guān)死亡和住院的獨立預(yù)測因子，對DCM患者的預(yù)后貢獻(xiàn)最大[25-26]。我們也分析了Selvester QRS評分與DCM患者發(fā)生不良心臟事件間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Selvester QRS評分和LGE-CMR一樣，可以預(yù)測DCM患者發(fā)生不良心臟事件風(fēng)險。12導(dǎo)聯(lián)心電圖是一種傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)檢查，它廉價、無創(chuàng)、可重復(fù)、快速、可在任何地方使用。我們的數(shù)據(jù)表明，Selvester QRS評分有可能被廣泛用于臨床評估心肌纖維化和預(yù)測不良心臟事件。

但是，我們的研究也有一定的局限性。首先，本研究是單中心研究，樣本量較小，需要在多個中心進(jìn)行大樣本研究來驗證。第二，雖然Selvester QRS評分在觀察過程中可能會發(fā)生變化，但我們在本研究中無法對此進(jìn)行評估，目前已經(jīng)在做這方面的下一步研究。最后，在本研究中，我們無法明確Selvester QRS評分與心肌纖維化之間相關(guān)性的詳細(xì)機(jī)制。總之，Selvester QRS評分可評估DCM患者的左心室瘢痕情況，并可預(yù)測不良心臟事件的發(fā)生風(fēng)險。

利益沖突：無