《基層冠心病與缺血性腦卒中共患管理專家共識2022》解讀

王增武

102308 北京，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 國家心血管病中心社區(qū)防治部

隨著我國人口老齡化和城鎮(zhèn)化步伐的加快，心腦血管病的發(fā)病率和患病率也在持續(xù)上升。心腦血管病共患及帶病生存者大大增加，給基層疾病管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。為此，北京高血壓防治協(xié)會、中國卒中學會高血壓預防與管理分會、中國老年保健協(xié)會養(yǎng)老與健康專業(yè)委員會、中華預防醫(yī)學會健康生活方式與社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)委員會共同發(fā)起編撰了《基層冠心病與缺血性腦卒中共患管理專家共識2022》[1]，希望為基層醫(yī)療機構開展共病管理提供有效幫助和指導。本文就共識內容作簡要解讀。

1 冠心病與缺血性腦卒中共患的診斷和評估

本共識管理的共患患者，是指由綜合性醫(yī)院或專科醫(yī)院確診的冠心病和缺血性腦卒中，經規(guī)范治療病情穩(wěn)定后，回到基層衛(wèi)生服務機構就診或參加社區(qū)疾病管理的患者?；鶎有l(wèi)生服務機構接診后需要核實診斷(表1)[2-3]。

表1 基層冠心病和缺血性腦卒中共患患者的管理條件

按照以下流程圖評估病情和再發(fā)心血管事件危險，進行合理的決策和管理，預防再發(fā)心血管事件(圖1)。

圖1 基層冠心病與缺血性腦卒中共患患者的診斷與評估流程

共患患者再發(fā)心血管事件風險很高，在臨床管理中，針對治療不依從、危險因素控制不達標以及不健康生活方式者需要及時進行風險評估，發(fā)現(xiàn)問題及時轉診。

2 共患患者的管理

心腦共患患者為超高危人群，治療最主要目的是預防心腦血管事件的再發(fā)，同時減輕心絞痛和腦供血不足的癥狀，改善患者的生活質量和預后。治療包括藥物治療、血運重建和康復治療等。

對于心腦共患患者，改善預后主要是預防心肌梗死、腦卒中、死亡等不良心血管事件的發(fā)生，治療藥物主要包括抗栓藥、他汀類調脂藥、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑和腦啡肽酶抑制劑。對于心腦共患患者，緩解癥狀的藥物應與改善預后的藥物聯(lián)合使用。

患者的藥物治療方案已經確定，且病情穩(wěn)定，服藥過程中定期隨訪，監(jiān)測藥物不良反應，不建議隨意增減藥物劑量和種類，更要避免突然停藥。

對于心腦共患患者，心血管病危險因素的日常管理、飲食及生活方式管理非常重要。也要納入常規(guī)管理內容中。

發(fā)現(xiàn)以下情況建議轉診(表2)[4]。

表2 基層心腦血管病共患患者的轉診建議

3 危險因素管理

3.1 高血壓

診室血壓測量時應注意測量雙上臂血壓；如雙上臂血壓相差較大，則建議家庭血壓測量雙上臂并進行記錄；動態(tài)血壓測量應避免在有上肢動脈狹窄一側進行。

強調降壓達標的同時，應兼顧冠心病對于心率的控制需求，高齡、虛弱的患者應適當放寬。要注意甄別是否存在顱內動脈粥樣硬化狹窄的問題，以便決定降壓幅度。

高齡、心力衰竭、直立性低血壓患者可從小劑量開始，逐步增加劑量?？墒走x血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或腦啡肽酶抑制劑加β受體阻滯劑，必要時可聯(lián)合長效鈣通道阻滯劑或利尿劑。

出現(xiàn)以下情況應予以轉診上級醫(yī)院：(1)至少3種降壓藥物(包括1種利尿劑)足量使用，血壓仍未達標；(2)血壓明顯波動并難以控制；(3)懷疑與降壓藥物相關且難以處理的不良反應；(4)發(fā)現(xiàn)嚴重臨床疾病或心、腦、腎損害而難以處理；(5)出現(xiàn)可疑繼發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)。

3.2 血脂異常

共患患者均屬超高危對象，要求嚴格管理血脂，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)<1.4 mmol/L(55 mg/dl)和較基線水平降低幅度≥50%，非HDL-C<2.2 mmol/L(85 mg/dl)[5]。

對于心腦共患患者，可以根據LDL-C基線值，預估常規(guī)劑量(中等強度)他汀單藥不能使LDL-C達標，盡早啟動聯(lián)合治療，包括最大可耐受劑量他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑，也可以考慮最大可耐受劑量他汀直接與前蛋白轉化酶枯草溶菌素9單抗聯(lián)合。

轉診建議：(1)堅持并充分他汀類藥物治療LDL-C仍不達標或不耐受、需要聯(lián)合治療而基層不能獲得其他降脂藥物，或需要血脂凈化治療等特殊降脂措施；(2)調脂治療過程中患者發(fā)生肌痛伴肌酸激酶水平顯著升高、血紅蛋白尿、急性肝衰竭等疑似他汀類藥物相關嚴重不良反應者；(3)至少2次空腹三酰甘油水平顯著升高達11.3 mmol/L(1 000 mg/dl)以上，尤其伴既往胰腺炎病史者。

3.3 糖尿病

為了降低低血糖風險，建議對共患患者采取較為寬松的降糖治療策略，兼顧降糖治療的有效性和心腦血管的安全性，確定個體化的血糖控制目標(表3)[6]。

表3 基層心腦血管病共患患者的血糖達標標準

共患患者合并糖尿病的降糖藥物治療建議遵循以下流程(圖2)。

ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病；GLP-1 RA：胰高血糖素樣肽-1受體激動劑；SGLT-2i：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；HbA1c：糖化血紅蛋白；TZD：噻唑烷二酮類；DPP-4i：二肽基肽酶4抑制劑圖2 基層心腦血管病共患的糖尿病患者藥物治療路徑

預防、早期識別和處理低血糖；建議患者常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感等低血糖癥狀，立即補充葡萄糖或含糖食物。

轉診建議：調整治療策略后，仍反復低血糖、連續(xù)兩次隨訪血糖控制不達標或明顯的藥物不良反應無改善、出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)或嚴重慢性并發(fā)癥的患者，建議盡早轉診至上級醫(yī)院。

3.4 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)

OSAS患者腦卒中、冠心病的發(fā)生率可達到非OSAS患者的3～5倍。同時，OSAS腦卒中后病死率及致殘率進一步升高。

對于輕度伴有并發(fā)癥的OSAS患者應給予積極治療；對于輕度無癥狀且無合并癥的患者可根據其愿望采取保守治療；對于中、重度患者不論有無伴隨癥狀都應積極治療。目標是改善睡眠呼吸暫停，糾正睡眠期間低氧，優(yōu)化睡眠結構，提高睡眠質量和生活質量，降低OSAS的相關合并癥的發(fā)生率和病死率。

管理及隨訪流程見圖3。

OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；PM：便攜式診斷儀；PSG：多導聯(lián)睡眠監(jiān)測；CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣圖3 基層OSAS管理及隨訪流程

轉診建議：(1)懷疑為OSAS而不能確診者；(2)診斷不明確或需進一步鑒別診斷者；(3)難治性高血壓；(4)原因不明的心律失常、夜間心絞痛，慢性心功能不全急性加重；(5)腦卒中急性期、癲癇、老年癡呆及認知功能障礙；(6)可疑神經肌肉疾病者；(7)嚴重睡眠障礙者；(8)需要進行無創(chuàng)通氣治療、佩戴口腔矯治器、外科手術而本單位不具備專業(yè)條件者。

4 并發(fā)癥的管理

4.1 心力衰竭

冠心病和缺血性腦卒中共患患者的心力衰竭診斷和治療應充分兼顧兩方面基礎病因的影響。

回到基層衛(wèi)生服務機構就診或參加社區(qū)疾病管理的共患患者是診斷明確、病情穩(wěn)定的患者，因此心力衰竭管理的重點在于急性加重的識別和預防(表4)[7-8]。

表4 基層心腦血管病共患患者的心力衰竭管理要點

4.2 心律失常

共患患者出現(xiàn)心律失常的因素多樣，主要分為生理性和病理性兩方面，共患患者在危險因素管理與控制方面應更慎重。

針對心腦共患患者，應根據臨床癥狀和輔助檢查來識別心律失常類型，判斷血流動力學狀態(tài)的穩(wěn)定性。去除誘因的同時應積極治療冠心病、腦卒中及其他基礎疾病。目標是胸悶、心悸、頭暈、乏力等癥狀緩解，恢復理想范圍的心率(理想心率60～70次/min)與正常節(jié)律，回歸正常工作生活狀態(tài)。

轉診建議：(1)出現(xiàn)初發(fā)心房顫動或心房顫動需復律或調整抗凝方案、高度房室傳導阻滯、竇性停搏、室性心動過速、心室顫動、明顯血流動力學相關癥狀和控制無效的心功能不全者；(2)新發(fā)急性心腦血管事件、心房顫動節(jié)律控制治療不滿意、新出現(xiàn)的持續(xù)心律失常、心率控制無效和需要射頻消融治療的患者。

4.3 抑郁和(或)焦慮

抑郁和(或)焦慮是心腦血管病常見的并發(fā)癥之一，也是其發(fā)生和進展的危險因素。共患患者伴發(fā)抑郁和(或)焦慮的篩查評估和治療流程可參照圖4。治療效果不佳、復發(fā)性或重度抑郁發(fā)作、存在自殺風險的患者要及時識別，并建議請精神科醫(yī)師會診或轉診精神科治療。

圖4 基層心腦血管病共患患者的抑郁和(或)焦慮的篩查評估和治療流程

4.4 深靜脈血栓形成

心腦共患患者，尤其是癱瘓重、高齡及心房顫動者發(fā)生深靜脈血栓的比例較高。因此，應鼓勵患者盡早活動，抬高下肢，盡量避免下肢(尤其是癱瘓側)靜脈輸液。患者日常管理中，應注意觀察患肢腫脹、疼痛及皮溫升高等情況，一旦出現(xiàn)提示下肢深靜脈血栓可能大，應及時檢測D-二聚體和影像學檢查或轉診上級醫(yī)院。

4.5 其他并發(fā)癥

心腦共患患者應關注缺血性腦卒中后癲癇發(fā)作。盡量避免癲癇發(fā)作誘因，如睡眠不足、飲酒、感染等。對于腦卒中后2～3個月發(fā)生癲癇的患者，建議長期抗癲癇藥物治療。治療期間仍反復癲癇發(fā)作，或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，建議及時向上級醫(yī)院轉診。

肺部感染是缺血性腦卒中患者的常見合并癥，應早期評估患者吞咽功能。發(fā)生肺部感染，初始治療失敗或合并較多基礎疾病者，建議及時轉診上級醫(yī)院。

5 康復管理

心腦共患患者回到基層醫(yī)療機構管理中，采取的主要是居家康復。應在上級醫(yī)院指導下全面評估風險，康復中也要加強風險評估和監(jiān)測，必要時佩戴相應的設備進行監(jiān)護。推薦的肢體功能運動康復處方和心理處方見表5、6[9-10]。

表5 肢體功能運動康復處方

表6 心理處方

6 中醫(yī)藥診療

中西醫(yī)結合作為具有中國特色的醫(yī)療模式在心腦血管病的防治中扮演了重要角色[11-12]。在開設有中醫(yī)專科或中西醫(yī)結合的基層醫(yī)療機構，可以建議患者就診，根據中醫(yī)辨證給予方劑施治，也可以上級醫(yī)院既定方劑延續(xù)治療，或采用合適的中成藥制劑輔助治療。

利益沖突：無