巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

肖永平，劉鈞玉，王鐸霖，陳新，馬玉想

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七〇醫(yī)院 信息科，山東 煙臺(tái) 264002；2.山西醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030000

引言

近年來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)療保障制度的完善和醫(yī)療救助水平的提高，醫(yī)院的巡診和醫(yī)療幫扶任務(wù)越來(lái)越多[1-2]，但巡診和醫(yī)療幫扶工作中的藥品使用監(jiān)管和消耗追溯一直是薄弱點(diǎn)，執(zhí)行任務(wù)前帶走了多少藥品、任務(wù)中消耗了多少藥品、領(lǐng)用藥品的患者基本信息、任務(wù)后藥品消耗統(tǒng)計(jì)、使用流向追溯、剩余藥品的入庫(kù)和管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，沒(méi)有全流程的信息化系統(tǒng)進(jìn)行管理[3-5]。藥品手工請(qǐng)領(lǐng)、消耗手工登記等情況較為普遍，有的系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了上述部分功能，但沒(méi)有與醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）對(duì)接，無(wú)法實(shí)現(xiàn)藥品的自動(dòng)請(qǐng)領(lǐng)和重新入庫(kù)，給藥品的院外使用監(jiān)管、領(lǐng)用追溯及患者隨訪(fǎng)工作帶來(lái)不便[6-9]。

針對(duì)巡診和醫(yī)療幫扶工作中藥品使用管理方面遇到的問(wèn)題，本研究設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)，與醫(yī)院的HIS對(duì)接，在事前及事后環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)藥品的自動(dòng)請(qǐng)領(lǐng)及出入庫(kù)，在事中對(duì)藥品的使用流向進(jìn)行監(jiān)管，并可追溯到具體患者，形成藥品在院外使用的閉環(huán)管理模式，對(duì)藥品的消耗使用進(jìn)行精確管理。

1 系統(tǒng)概述

1.1 開(kāi)發(fā)技術(shù)

系統(tǒng)在任務(wù)前和任務(wù)后均要鏈接醫(yī)院的HIS數(shù)據(jù)庫(kù)，采用PowerBuilder編程工具[10]和Sybase Adaptive Server Anywhere（ASA）數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行開(kāi)發(fā)，ASA是一個(gè)小的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)（Relational Database Management System，RDBMS）[11]，具備了RDBMS所有的基本要素，如日志、一致性等，ASA部署簡(jiǎn)單，默認(rèn)接口是ODBC、JDBC，可以方便地鏈接到醫(yī)院的HIS[12-14]，用作中小型業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 系統(tǒng)流程

在執(zhí)行巡診和醫(yī)療幫扶任務(wù)前，系統(tǒng)通過(guò)局域網(wǎng)接入醫(yī)院的HIS，向藥庫(kù)或門(mén)診藥房請(qǐng)領(lǐng)藥品。藥品請(qǐng)領(lǐng)時(shí)可在系統(tǒng)中按需選擇，形成申請(qǐng)單后向藥庫(kù)或門(mén)診藥房發(fā)出申請(qǐng)，藥庫(kù)工作人員根據(jù)接收到的申請(qǐng)單備藥，生成電子出庫(kù)單，發(fā)往巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)，系統(tǒng)接收出庫(kù)單，盤(pán)點(diǎn)藥品實(shí)物，賬物相符后入庫(kù)。藥庫(kù)也可以根據(jù)任務(wù)需求直接生成電子出庫(kù)單，發(fā)給所開(kāi)發(fā)的管理系統(tǒng)，完成任務(wù)前的藥品準(zhǔn)備工作。

在執(zhí)行任務(wù)過(guò)程中，藥品的發(fā)放和消耗由處方發(fā)藥功能實(shí)現(xiàn)，處方發(fā)藥時(shí)，系統(tǒng)首先記錄身份證讀卡器讀取的患者身份證號(hào)，同時(shí)記錄患者的姓名、住址、手機(jī)號(hào)碼、診斷結(jié)果等相關(guān)信息，這些信息與處方號(hào)關(guān)聯(lián)，記錄每一張?zhí)幏街械乃幤钒l(fā)放對(duì)象的基本信息，以備事后進(jìn)行藥品流向追溯和隨訪(fǎng)問(wèn)診。處方發(fā)藥具備門(mén)診醫(yī)生站的基本功能，根據(jù)需要可記錄主訴、病史、體檢、診斷等電子病歷信息，可根據(jù)庫(kù)存情況選擇藥品進(jìn)行發(fā)放，錯(cuò)開(kāi)的處方可作廢處理。

在任務(wù)完成后，可根據(jù)所開(kāi)處方統(tǒng)計(jì)分析藥品發(fā)放情況，包括每張?zhí)幏降陌l(fā)放去向及每種藥品發(fā)放流向。所發(fā)藥品的數(shù)量、流向、患者的診斷結(jié)果、個(gè)人信息等信息在數(shù)據(jù)庫(kù)中記錄備案，以備后期的審計(jì)檢查、流向溯源和隨訪(fǎng)問(wèn)診。任務(wù)后可進(jìn)行藥品的盤(pán)點(diǎn)，將每種藥品在系統(tǒng)中的發(fā)放數(shù)量與剩余庫(kù)存量進(jìn)行比對(duì)，確定藥品消耗的準(zhǔn)確性。非人為原因損耗的藥品要進(jìn)行備注，打印情況說(shuō)明并簽字留據(jù)。歸院后，將系統(tǒng)與醫(yī)院的HIS鏈接，完成退藥入醫(yī)院藥庫(kù)的手續(xù)，也可根據(jù)情況自行保存剩余藥品。醫(yī)務(wù)管理部門(mén)可在系統(tǒng)中進(jìn)行藥品流向的抽檢溯源和隨訪(fǎng)問(wèn)診。具體的工作流程如圖1所示。

圖1 巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)工作流程圖

2 數(shù)據(jù)庫(kù)表設(shè)計(jì)

ASA數(shù)據(jù)庫(kù)中有若干表，藥品的出庫(kù)單、入庫(kù)單、藥房管理、庫(kù)存等表結(jié)構(gòu)與醫(yī)院的HIS基本相同。處方發(fā)藥表Presc_info存儲(chǔ)每一張?zhí)幏降幕拘畔ⅲI(lǐng)藥患者的ID號(hào)，患者信息表Patients_info存儲(chǔ)領(lǐng)藥患者的詳細(xì)信息。在處方發(fā)藥時(shí)，患者ID由系統(tǒng)自動(dòng)生成，與患者的姓名、性別、電話(huà)號(hào)碼、身份證號(hào)等信息同時(shí)保存在Patients_info表中，見(jiàn)表1～2。

表1 Presc_info表結(jié)構(gòu)

表2 Patients_info表結(jié)構(gòu)

3 模塊設(shè)計(jì)

巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)由請(qǐng)領(lǐng)藥品、處方發(fā)藥、患者登記、統(tǒng)計(jì)分析、庫(kù)存處理、溯源隨訪(fǎng)6個(gè)模塊組成，系統(tǒng)的模塊設(shè)計(jì)如圖2所示。

圖2 巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)模塊設(shè)計(jì)圖

3.1 請(qǐng)領(lǐng)藥品

3.1.1 生成申請(qǐng)單

在開(kāi)發(fā)的系統(tǒng)中設(shè)置了藥局管理的基本功能，能夠完成藥品申請(qǐng)、入庫(kù)等基本功能。在醫(yī)院的HIS中設(shè)置巡診藥房，系統(tǒng)中所有藥品均以巡診藥房為依托進(jìn)行管理。執(zhí)行任務(wù)前，在系統(tǒng)中選擇所需藥品的名稱(chēng)、數(shù)量等項(xiàng)目，生成藥品申請(qǐng)單，發(fā)給HIS中的藥庫(kù)管理程序，藥庫(kù)或門(mén)診藥房根據(jù)申請(qǐng)單備藥，生成出庫(kù)單并發(fā)送給巡診藥房，準(zhǔn)備并點(diǎn)驗(yàn)所需藥品。請(qǐng)領(lǐng)藥品功能圖示例如圖3所示。

圖3 請(qǐng)領(lǐng)藥品功能圖示例

3.1.2 接收出庫(kù)單

系統(tǒng)接收HIS藥庫(kù)或門(mén)診藥房發(fā)送的藥品出庫(kù)單，包括藥品的出庫(kù)時(shí)間、數(shù)量、規(guī)格、金額等詳細(xì)信息，這些信息存儲(chǔ)在藥局管理的相關(guān)表中，包括藥品基本信息、出入庫(kù)管理等。在完成實(shí)物點(diǎn)驗(yàn)后，接收并保存HIS發(fā)送的出庫(kù)單，生成巡診藥房的入庫(kù)單，在系統(tǒng)中詳細(xì)記錄請(qǐng)領(lǐng)藥品的明細(xì)數(shù)據(jù)，完成藥品的請(qǐng)領(lǐng)。

3.2 處方發(fā)藥

處方發(fā)藥時(shí)，用身份證讀卡器讀取領(lǐng)藥患者的身份證號(hào)，系統(tǒng)自動(dòng)分配一個(gè)患者ID，輸入姓名、性別、住址、電話(huà)號(hào)碼等個(gè)人信息，根據(jù)患者主訴填寫(xiě)體檢、診斷等電子病歷信息，選擇藥品后保存處方?；颊邆€(gè)人信息會(huì)自動(dòng)保存在Patients_info表中，處方信息保存在Presc_info表中。處方保存模塊有打印處方的功能，可根據(jù)需要打印處方由醫(yī)生簽字，也可讓領(lǐng)藥患者在處方背面簽字，以備檢查和追溯。處方保存前可更改所選擇的藥品，保存后不能再更改。處方發(fā)藥功能圖示例如圖4所示。

圖4 處方發(fā)藥功能圖示例

3.3 患者登記

患者登記功能融合在處方發(fā)藥功能中，開(kāi)具處方的同時(shí)保存患者信息。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此功能模塊提供了多維度的統(tǒng)計(jì)分析模式，對(duì)每次執(zhí)行任務(wù)的藥品消耗情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：① 處方分析統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)所有處方的流向、患者的診斷、個(gè)人信息等情況；② 藥品分析統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)每種藥品的使用量、流向、對(duì)應(yīng)的診斷等信息；③ 診斷分析統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)巡診地的常見(jiàn)病、多發(fā)病，可以依據(jù)此信息有針對(duì)性地調(diào)整醫(yī)療幫扶計(jì)劃。每次巡診和醫(yī)療幫扶工作都形成詳細(xì)的藥品消耗和疾病情況統(tǒng)計(jì)表，為后期的巡診和醫(yī)療幫扶工作調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。

3.5 庫(kù)存處理

任務(wù)結(jié)束后可以在系統(tǒng)中進(jìn)行藥品盤(pán)點(diǎn)，將剩余庫(kù)存數(shù)量填寫(xiě)到系統(tǒng)中，系統(tǒng)根據(jù)任務(wù)出發(fā)時(shí)的藥品領(lǐng)用數(shù)量和每張?zhí)幏降南臄?shù)據(jù)計(jì)算出每種藥品的盤(pán)點(diǎn)表。對(duì)非人為原因的藥品損耗，在備注欄填寫(xiě)原因，藥品盤(pán)點(diǎn)表打印后由帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和藥品管理員共同簽字并留存。剩余藥品可由醫(yī)療隊(duì)自行保存，也可生成退藥出庫(kù)單，歸院后鏈接到醫(yī)院的HIS，從巡診藥房退還到藥庫(kù)或門(mén)診藥房。

3.6 溯源隨訪(fǎng)

在溯源隨訪(fǎng)模塊中點(diǎn)擊每次任務(wù)的患者列表，可以顯示出該患者的個(gè)人基本信息、診斷信息和領(lǐng)用的藥物信息，采取電話(huà)隨訪(fǎng)的方式，詢(xún)問(wèn)患者的領(lǐng)用藥品情況、藥物療效、病情康復(fù)情況，并給出后續(xù)治療的建議。將這些信息填寫(xiě)在系統(tǒng)中并打印簽字，完成藥物使用溯源和患者隨訪(fǎng)任務(wù)。溯源隨訪(fǎng)功能圖示例如圖5所示。

圖5 溯源隨訪(fǎng)功能圖示例

4 資料與方法

4.1 一般資料

系統(tǒng)于2020年3月正式啟用，將2019年7月至2020年2月設(shè)為實(shí)施前，2020年3—10月設(shè)為實(shí)施后。實(shí)施前后各選擇4次巡診和2次醫(yī)療幫扶任務(wù)，對(duì)其中的藥品管理效果進(jìn)行分析。

4.2 方法

（1）系統(tǒng)實(shí)施前：請(qǐng)領(lǐng)藥品通過(guò)醫(yī)院的HIS中的藥庫(kù)和藥局管理程序完成，但只能打印出庫(kù)單，醫(yī)療隊(duì)?wèi){出庫(kù)單核對(duì)藥品，無(wú)法將請(qǐng)領(lǐng)藥品的數(shù)量、規(guī)格等信息以電子形式存儲(chǔ)。在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，藥品的發(fā)放數(shù)量、領(lǐng)藥人的姓名、電話(huà)和地址等信息全部采用手工錄入的方式記錄在Excel表格中。事后的統(tǒng)計(jì)分析、剩余藥品重新入庫(kù)、溯源隨訪(fǎng)等也采用手工方式進(jìn)行。

（2）系統(tǒng)實(shí)施后：全流程實(shí)行信息化的閉環(huán)管理，包括請(qǐng)領(lǐng)藥品、處方發(fā)藥、統(tǒng)計(jì)分析等工作全部采用信息系統(tǒng)進(jìn)行；溯源隨訪(fǎng)功能可依托系統(tǒng)進(jìn)行，在系統(tǒng)中記錄每次任務(wù)中的藥品發(fā)放溯源情況和患者的隨訪(fǎng)信息。

4.3 觀(guān)察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)實(shí)施前后藥品管理的差錯(cuò)情況、溯源隨訪(fǎng)情況，并進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)實(shí)施前后在系統(tǒng)易用性、工作方便性、效率提高性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、追溯精準(zhǔn)性5個(gè)方面的評(píng)分，并進(jìn)行比較，對(duì)使用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，采用t檢驗(yàn)對(duì)組間數(shù)據(jù)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 系統(tǒng)應(yīng)用效果

5.1 藥品差錯(cuò)率

系統(tǒng)的應(yīng)用規(guī)范了巡診藥品的請(qǐng)領(lǐng)和消耗管理，所有藥品的發(fā)放有據(jù)可查，非人為原因損耗的藥品在系統(tǒng)備注原因并有簽字，藥品從請(qǐng)領(lǐng)、消耗、盤(pán)點(diǎn)到退藥入庫(kù)，實(shí)現(xiàn)了全流程閉環(huán)管理，藥品的差錯(cuò)率明顯下降。手工管理模式下的溯源隨訪(fǎng)因無(wú)系統(tǒng)可依托，隨訪(fǎng)率較低，隨著系統(tǒng)的實(shí)施，藥品差錯(cuò)率明顯下降（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后藥品差錯(cuò)率比較[n=220，n（%）]

5.2 溯源隨訪(fǎng)率

系統(tǒng)實(shí)施后溯源隨訪(fǎng)率為87.62%（276/315），較系統(tǒng)實(shí)施前19.68%（62/315）有明顯提升，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=92.33，P＜0.001）。

5.3 系統(tǒng)滿(mǎn)意度

針對(duì)系統(tǒng)方式和手工方式的每個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)巡診醫(yī)生、護(hù)士和藥品管理員（共30人）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，在系統(tǒng)易用性、工作方便性、效率提高性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、追溯精準(zhǔn)性等方面進(jìn)行評(píng)分比較和分析，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：很好5分，較好3分，一般1分。結(jié)果表明，系統(tǒng)的使用效果較手工方式明顯提高（均P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 系統(tǒng)方式與手工方式的使用效果評(píng)分比較（±s，分）

表4 系統(tǒng)方式與手工方式的使用效果評(píng)分比較（±s，分）

組別 系統(tǒng)易用性工作方便性效率提高性數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性追溯精準(zhǔn)性系統(tǒng)方式 4.47±0.34 4.56±0.62 4.21±0.53 4.81±0.26 4.81±0.26手工方式 1.65±0.81 1.76±0.93 1.61±0.38 1.43±0.64 1.43±0.87 t值 17.583 13.721 21.837 26.800 20.388 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

6 討論與總結(jié)

本文以巡診和醫(yī)療幫扶工作中藥品使用管理的難點(diǎn)為需求，采用PowerBuilder和ASA數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)了巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)，使藥品在院外使用的管理模式由粗放管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿鞒痰木?xì)化管理。

目前針對(duì)藥品的使用管理系統(tǒng)大都注重于藥品在醫(yī)院內(nèi)的全流程管理[15-18]，特別是SPD系統(tǒng)對(duì)藥品在醫(yī)院內(nèi)的管理已經(jīng)做到精細(xì)化[19-20]，但藥品在院外的消耗監(jiān)管還是薄弱點(diǎn)，本研究的創(chuàng)新性在于針對(duì)藥品的院外消耗，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，且在事前與事后均能方便對(duì)接醫(yī)院的HIS。從事前的藥品請(qǐng)領(lǐng)，事中的藥品處方發(fā)放、患者基本信息的登記，到事后的統(tǒng)計(jì)分析、藥品發(fā)放的溯源及患者的隨訪(fǎng)，全流程采用信息化管理，杜絕了藥品管理漏洞，“跑冒滴漏”的情況減少，提高了藥品管理的水平。參加巡診和醫(yī)療幫扶的醫(yī)護(hù)人員也擺脫了手工作業(yè)的方式，信息化和電子化的方式使工作效率有了較大提升。系統(tǒng)上線(xiàn)運(yùn)行后，在每次巡診和醫(yī)療幫扶任務(wù)中使用全流程管理系統(tǒng)，藥品管理的差錯(cuò)率由使用前的9.09%降低至使用后的0.91%。依托于系統(tǒng)的隨訪(fǎng)率也逐年提升，提升了醫(yī)院為軍和為民進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平。

系統(tǒng)的不足之處在于處方發(fā)藥時(shí)，患者姓名、性別、家庭住址等信息需要手工錄入系統(tǒng)，增加了巡診醫(yī)護(hù)人員的工作量，下一步應(yīng)增加自動(dòng)錄入信息模塊，研究使用高拍儀拍攝身份證照片，患者所有的基本信息從拍攝的身份證照片中識(shí)別并自動(dòng)錄入系統(tǒng)，減輕巡診醫(yī)護(hù)人員的工作量，使系統(tǒng)得到更廣泛的應(yīng)用。

本文針對(duì)醫(yī)療隊(duì)在執(zhí)行巡診和醫(yī)療幫扶任務(wù)中，藥品使用管理過(guò)程中遇到的矛盾問(wèn)題，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了藥品在醫(yī)院外使用的全流程閉環(huán)管理。藥品差錯(cuò)率明顯下降，溯源隨訪(fǎng)率明顯提升，系統(tǒng)在應(yīng)用中得到好評(píng)，更好地促進(jìn)了巡診和醫(yī)療幫扶工作的開(kāi)展。