老年阿爾茨海默病患者吞咽功能障礙發(fā)生情況及其影響因素

米婭莉 陳惠剛 李建平 王建宇

(1張家口學(xué)院，河北 張家口 075000；張家口市第一醫(yī)院 2預(yù)防保健科；3康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

目前臨床治療阿爾茨海默病(AD)包括藥物治療、護(hù)理康復(fù)等綜合治療，可減輕患者病情進(jìn)展，延長患者生命〔1〕。但部分AD患者在疾病過程中易出現(xiàn)吞咽反射遲鈍，導(dǎo)致吞咽功能障礙的發(fā)生，尤其是老年AD患者，由于全身肌力減弱、多部位組織退行性改變、黏膜萎縮等原因，導(dǎo)致吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加〔2〕。吞咽功能障礙不僅會影響老年AD患者進(jìn)食，引起患者營養(yǎng)狀況低下，降低老年患者日常生活活動能力，同時(shí)也會引起老年AD患者吸入性肺炎的發(fā)生，增加患者再入院風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。因此分析老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的影響因素，并采取相應(yīng)的康復(fù)干預(yù)措施，對預(yù)防患者吞咽功能障礙的發(fā)生具有重要臨床意義。本研究擬分析AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2019年6月至2021年6月張家口市第一醫(yī)院收治的100例AD患者，患者家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AD符合《神經(jīng)病學(xué)(第8版)》〔4〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情程度處于癡呆前階段、癡呆輕度階段；②可配合吞咽功能檢查及問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前已存在吞咽功能障礙；②合并多系統(tǒng)萎縮、運(yùn)動神經(jīng)元等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；④合并食管腫瘤、頭頸部腫瘤等疾?。虎萁邮芪冈殳?、鼻飼等。100例患者中男18例，女82例；年齡61～80歲，平均(69.73±3.57)歲；病程2～7年，平均4.00(4.00，5.00)年。

1.2治療方法 全部患者接受常規(guī)藥物治療，包括改善認(rèn)知功能、控制精神癥狀藥物；采取有效的護(hù)理干預(yù)，防止摔倒；同時(shí)實(shí)行職業(yè)訓(xùn)練、音樂治療等。

1.3基線資料收集 設(shè)計(jì)患者基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、受教育程度(高中及以下、?？萍耙陨?、AD病程、病情程度〔參照《神經(jīng)病學(xué)(第8版)》〔5〕評估〕、合并疾病高血壓符合《高血壓基層診療指南(2019年)》〔5〕中相關(guān)診斷、高脂血癥(三酰甘油≥2.3 mmol/L或總膽固醇≥6.2 mmol/L)、腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔6〕中相關(guān)診斷〕及進(jìn)食體位(平臥位、半臥位或坐位)；依據(jù)自我意識量表(SCS)〔7〕評估患者自我意識，量表包括17個條目，每個條目0～4分，總分0～68分，分?jǐn)?shù)越高提示患者自我意識越好；量表Cronbach α為0.860。

1.4吞咽功能障礙評估及分組方法 隨訪3個月，全部患者接受視頻吞咽造影檢查，囑患者端坐位，根據(jù)醫(yī)生指令依次服用流質(zhì)食物(60%硫酸鋇混懸液)，稀糊狀食物(60%硫酸鋇混懸液200 ml+增稠劑5 g)、濃糊狀食物(60%硫酸鋇混懸液200 ml+增稠劑10 g)和固體食物(60%硫酸鋇混懸液涂于餅干)分別2 ml、5 ml、10 ml，通過數(shù)字胃腸X射線系統(tǒng)(深圳藍(lán)韻醫(yī)學(xué)影像有限公司，型號：7700)觀察患者吞咽情況。根據(jù)患者是否發(fā)生吞咽功能障礙將患者分為發(fā)生組與未發(fā)生組。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Logistic回歸分析用GraphPad Prism8.0軟件繪制老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙影響因素的森林圖。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 100例老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙28例(28.00%)。發(fā)生組癡呆輕度階段占比、合并腦卒中占比高于未發(fā)生組，前/后硬腭舌壓、SCS評分低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的回歸分析 將老年AD患者吞咽功能障礙發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將結(jié)果2.1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量，其中病情程度：1=癡呆輕度階段，0=癡呆前階段；合并腦卒中：1=有，0=無。經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，行多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，癡呆輕度階段、合并腦卒中是老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，前、后硬腭舌壓力高，SCS評分高是老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的回歸分析

3 討 論

吞咽功能障礙是老年AD的常見并發(fā)癥之一，主要與神經(jīng)末梢反射減弱、球麻痹等有關(guān)，可導(dǎo)致食物滲漏、誤吸等，嚴(yán)重可引起氣管阻塞、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。陳淑玲等〔9〕研究中AD患者吞咽功能障礙發(fā)生率為20.50%。本研究結(jié)果略高于上述研究，考慮主要與本研究中納入患者均為老年人有關(guān)。提示老年AD患者吞咽功能障礙發(fā)生率較高，因此分析老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的影響因素并加以干預(yù)，對降低吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

本研究顯示，AD病情程度重、合并腦卒中是AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的危險(xiǎn)因素，舌壓力高、自我意識好是其保護(hù)因素。逐個分析原因，(1)AD病情程度：癡呆輕度階段的AD患者由于血管性病變損害較癡呆前階段患者更為嚴(yán)重，且更易出現(xiàn)肌張力增高，影響患者咀嚼功能，進(jìn)而引起吞咽功能障礙〔10〕。此外，與癡呆前階段AD患者相比，癡呆輕度階段患者腦膽堿能損傷更嚴(yán)重，更易導(dǎo)致大腦皮層乙酰膽堿能纖維減少，加重神經(jīng)遞質(zhì)缺失，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽功能障礙的發(fā)生〔11〕。因此針對AD病情偏重的患者，可早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，如指導(dǎo)患者利用筷子、手指等做吸吮動作，并訓(xùn)練微笑、鼓腮等，可促進(jìn)頰部肌肉、口輪匝肌的收縮，有利于預(yù)防患者吞咽功能障礙的發(fā)生。(2)合并腦卒中：合并腦卒中的患者，由于神經(jīng)末梢感受器功能下降，引起食管蠕動功能下降、肌肉變性等，均可降低患者食欲，使患者主動吞咽欲望下降，進(jìn)而影響患者吞咽功能〔12〕。同時(shí)合并腦卒中的患者機(jī)體通常處于應(yīng)激狀態(tài)，肌肉力量較弱，吞咽相關(guān)肌肉功能下降，更容易發(fā)生吞咽功能障礙〔13〕。對此建議，合并腦卒中的患者可針對患者迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)進(jìn)行訓(xùn)練，如將棉棒冰凍后反復(fù)刺激咽后壁、舌根部位，并囑患者行吞咽動作，有利于對患者咽反射產(chǎn)生刺激；同時(shí)可進(jìn)行舌頭肌肉靈活性訓(xùn)練，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反射性刺激，進(jìn)而促使神經(jīng)細(xì)胞再生，預(yù)防咽部肌群萎縮，達(dá)到預(yù)防吞咽功能障礙的目的。(3)舌壓力：在吞咽過程中，食物的轉(zhuǎn)運(yùn)主要由舌負(fù)責(zé)，在食物進(jìn)入口腔后，通過舌與上顎形成的密閉口腔，對食物產(chǎn)生擠壓，促使食物進(jìn)入咽部〔14〕。而舌壓力減低的患者，在進(jìn)食后可出現(xiàn)口唇閉合不全，或食物形成食團(tuán)，延長食物咀嚼時(shí)間，增加吞咽功能障礙的發(fā)生〔15〕。同時(shí)前硬腭、后硬腭舌壓力減弱，可導(dǎo)致進(jìn)食后口腔內(nèi)食物滯留，影響舌腭接觸的緊密性，進(jìn)而增加吞咽障礙、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。因此，針對舌壓力減弱的AD患者，可通過舌肌訓(xùn)練提高患者舌壓力，如指導(dǎo)患者主動進(jìn)行舌伸縮、左右擺動及抬高舌背運(yùn)動，或予以一定阻力后進(jìn)行運(yùn)動；針對舌運(yùn)動不靈活者，可協(xié)助患者做被動舌運(yùn)動，以增強(qiáng)患者舌壓力，預(yù)防吞咽功能障礙的發(fā)生。(4)自我意識(SCS評分)：自我意識越高的患者在疾病初期更容易關(guān)注到自身的吞咽問題，如進(jìn)食時(shí)將下巴上抬或小口啜飲，防止食物溢出，進(jìn)而預(yù)防喉部吸入或滲漏引起的咽喉功能降低〔17〕。同時(shí)自我意識越高的患者在接受康復(fù)訓(xùn)練的過程中，具有更高的主觀能動性，能更積極配合訓(xùn)練，依從性更高，更有利于肌肉神經(jīng)功能的改善，進(jìn)而降低吞咽功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。因此應(yīng)加強(qiáng)AD患者的健康教育，使患者更深入了解疾病發(fā)生、進(jìn)展過程，提高患者自我意識，幫助患者識別疾病早期亞臨床吞咽障礙的問題，有利于預(yù)防吞咽功能障礙的發(fā)生。本研究也存在一定局限性，如未對中、重度AD患者進(jìn)行研究，未來考慮可擴(kuò)大研究范圍，對AD患者發(fā)生吞咽功能障礙進(jìn)行深入分析。