神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年神經(jīng)性吞咽障礙患者吞咽功能及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的影響

陳晶晶 黃燕 歐貽斌 范天倫 盤愛花 陸娜

(海南醫(yī)學(xué)院 1第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,海南 海口 570000;2臨床技能中心)

神經(jīng)性吞咽障礙是腦卒中、帕金森病、頭腦損傷患者常見并發(fā)癥，因伴隨嗆咳、誤吸、喂養(yǎng)困難等問題，給患者生存帶來極大威脅〔1〕。與中青年人相比，老年人因吞咽肌群功能、免疫功能下降，更易誘發(fā)吞咽障礙〔2〕。目前，臨床多采取吞咽康復(fù)訓(xùn)練、補(bǔ)償性喂養(yǎng)、針刺、手術(shù)等方式治療吞咽障礙，但療效有限、預(yù)后不良〔3〕。因此，臨床亟需一種行之有效的手段來提高患者吞咽功能。研究〔4〕發(fā)現(xiàn)，反復(fù)電刺激外周神經(jīng)及肌肉可促進(jìn)大腦皮層重建，增強(qiáng)咽肌收縮，具有恢復(fù)咽喉生物力學(xué)的作用，其中神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)是目前應(yīng)用最廣泛的一種電刺激療法，當(dāng)?shù)皖l脈沖流經(jīng)頸部肌肉，可誘發(fā)整個(gè)吞咽肌群收縮，從而重建吞咽反射弧，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)〔5〕?；诖?，本研究將NMES與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合用于治療老年神經(jīng)性吞咽障礙，并探討其對(duì)患者吞咽功能、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年5月至2021年5月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)性吞咽障礙患者100例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且秉承知情同意的原則。

表1 兩組一般資料比較(n=50)

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～90歲；(2)符合神經(jīng)性吞咽障礙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；(3)洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)≥3級(jí)；(4)病因?yàn)槟X卒中，病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒且認(rèn)知功能正常，可進(jìn)行言語交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；(2)伴有惡性腫瘤者；(3)體內(nèi)有金屬植入器者；(4)患有嚴(yán)重精神疾病者；(5)對(duì)電極片不耐受者。

1.3治療方法 兩組均給予常規(guī)藥物治療，包括糾正水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。另外，對(duì)照組采取常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察組采取NMES+吞咽康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練：①舌肌訓(xùn)練：囑患者以最大限度伸出舌頭，然后用力回縮；然后再伸舌，并將壓舌板覆蓋在舌尖上，舌根部用力向左、向右抵抗壓舌板。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每次3組。②頰肌訓(xùn)練：囑患者盡可能地張嘴，再?gòu)氐追潘桑蝗缓笙蜃笥乙苿?dòng)下頜；之后，閉嘴鼓起腮幫，讓口中空氣向兩邊流動(dòng)；最后，輕柔按摩咬肌。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每次3組。③呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用鼻咽吸氣，同時(shí)口中發(fā)“f”音，鼓起腹部；然后用力呼氣，使腹部向下凹陷；最后，兩手支撐于病床兩邊，用力推壓的同時(shí)屏住呼吸，松手時(shí)呼氣。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每次3組。④咽喉肌訓(xùn)練：用鼻咽呼吸，并憋氣20～30 s，然后緩緩?fù)職?；憋氣時(shí)口中先發(fā)“a”音，再用力咳嗽。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每次3組。以上訓(xùn)練，每訓(xùn)練5 d休息2 d，共訓(xùn)練20次。NMES：患者取仰臥位于治療床，將電刺激儀(Chattanooga，VitalStim 5900)的4塊電極(2塊為一組)分別置于患者舌骨上方、甲狀腺切跡下方，兩塊電極呈垂直排列，設(shè)置電流=0～25 mA、脈沖=80 Hz、波寬=300 ms，然后啟動(dòng)儀器，并根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)電流。單次治療時(shí)間為30 min，5次/w，共治療1個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) (1)吞咽功能：根據(jù)電視X線透視吞咽功能檢查〔7〕(VFSS)和洼田飲水試驗(yàn)〔8〕評(píng)估患者治療前后的吞咽功能。VFSS檢查操作如下：患者取直立或坐位于X線攝影機(jī)下方，先觀察患者咽部及肺部；然后，囑患者保持自然狀態(tài)，依次進(jìn)食不同性狀的食物(由鋇劑、增稠劑、餅干調(diào)制而成)，吞咽時(shí)從前后位、側(cè)位進(jìn)行透視并錄制30幀/s的圖像，根據(jù)患者口腔期、咽期的吞咽程度及誤吸情況予以評(píng)分，其中口腔期0～3分，咽期0～3分，誤吸情況0～4分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高則患者吞咽功能越好。洼田飲水試驗(yàn)：讓患者在椅子上坐好，取30 ml溫水讓其飲下，然后根據(jù)吞咽花費(fèi)的時(shí)間、嗆咳發(fā)生情況予以評(píng)分：如果患者能在5 s內(nèi)無障礙飲完30 ml水，吞咽功能評(píng)為Ⅰ級(jí)；如果患者能在5～10 s內(nèi)分兩次飲完30 ml水，且未發(fā)生嗆咳，吞咽功能評(píng)為Ⅱ級(jí)；如果患者在5～10 s內(nèi)無間歇飲完30 ml水，但有嗆咳或誤吸發(fā)生，吞咽功能評(píng)為Ⅲ級(jí)；如果患者能在10 s內(nèi)分多次(至少3次)飲完30 ml水，但嗆咳頻發(fā)，吞咽功能評(píng)為Ⅳ級(jí)；如果患者無法在10 s內(nèi)飲完30 ml水，同時(shí)嗆咳頻發(fā)，吞咽功能評(píng)為Ⅴ級(jí)。洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)越高，則吞咽功能越差。(2)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平：采集患者治療前后的清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)-1表達(dá)水平。(3)免疫功能：留取上述靜脈血離心后的細(xì)胞，反復(fù)洗滌后，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。(4)不良事件：記錄嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等不良事件發(fā)生情況。

1.5療效評(píng)價(jià) 痊愈：患者可正常飲食、飲水，無誤吸發(fā)生，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅰ級(jí)；顯效：患者吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)與治療前相比，提高2個(gè)級(jí)別；有效：患者吞咽功能有少許改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)與治療前相比，提高1個(gè)級(jí)別；無效：患者吞咽困難問題未得到任何改善，甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+無效)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組總有效率(88.00%，痊愈12例、顯效23例、有效9例、無效6例)顯著高于對(duì)照組(70.00%，痊愈7例、顯效20例、有效8例、無效15例；χ2=4.882,P=0.027)。

2.2吞咽功能 治療前，兩組VFSS評(píng)分與洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VFSS評(píng)分較治療前顯著升高(P<0.05)，洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組比對(duì)照組變化更顯著(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能比較

2.3神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平 治療前，兩組血清BDNF、NGF、IGF-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清BDNF、NGF、IGF-1水平較治療前顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較

2.4免疫功能 治療前，兩組免疫功能指標(biāo)CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CD3+T、CD4+T及CD4+/CD8+顯著升高(P<0.05)，CD8+T表達(dá)顯著降低(P<0.05)，且觀察組比對(duì)照組變化更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5不良事件 治療期間，觀察組和對(duì)照組不良事件發(fā)生率〔分別為8.00%(嗆咳、誤吸各2例)、26.00%(嗆咳6例、誤吸4例、吸入性肺炎3例)〕差異顯著(χ2=5.741,P=0.017)。

3 討 論

據(jù)報(bào)道顯示〔9〕，吞咽障礙已成為影響老年人功能、生活質(zhì)量、生命健康的危險(xiǎn)因素之一，但并未引起老年人的重視。吞咽障礙的誘發(fā)原因有神經(jīng)系統(tǒng)病變、顱腦損傷、放療、焦慮抑郁等，其中腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率為29%～64%，帕金森病為80%左右，而且多為神經(jīng)性吞咽障礙。既往研究〔10,11〕顯示，神經(jīng)性吞咽障礙患者的腦、舌、咽及其相關(guān)附屬神經(jīng)均有損傷，導(dǎo)致與吞咽相關(guān)的肌肉群運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)性不受控制，從而產(chǎn)生吞咽障礙。通過對(duì)患者舌肌、頰肌、咽喉肌及呼吸功能進(jìn)行針對(duì)性、重復(fù)訓(xùn)練，不僅能大幅度提升整個(gè)肌肉群的協(xié)調(diào)性與靈活度，還能修復(fù)受損的腦神經(jīng)，是臨床治療吞咽障礙的主要手段。但康復(fù)效果有限，現(xiàn)多與針刺、電刺激等聯(lián)合用于吞咽障礙治療。

NMES是一項(xiàng)以低頻脈沖電流刺激特定肌肉群或外周神經(jīng)，從而引起相應(yīng)肌肉群收縮而發(fā)揮治療作用的技術(shù)手段，對(duì)放療引起的吞咽障礙有較好的治療效果〔12〕。本研究結(jié)果表明NMES聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可提高老年神經(jīng)性吞咽障礙治療效果，增強(qiáng)患者吞咽功能，這與王揚(yáng)等〔13〕的研究結(jié)果一致。吞咽康復(fù)訓(xùn)練雖然能夠恢復(fù)咽肌群功能與協(xié)調(diào)性，但訓(xùn)練效果存在個(gè)體差異性，而老年人咽肌功能、思維明顯下降，單純的康復(fù)訓(xùn)練效果甚微。NMES可通過低頻脈沖電流直接刺激咽肌群或神經(jīng)肌肉接頭，使神經(jīng)細(xì)胞去極化，從而產(chǎn)生動(dòng)作電位，使相應(yīng)肌肉重新收縮；另一方面，反復(fù)刺激神經(jīng)還可加強(qiáng)中樞神經(jīng)興奮性，修復(fù)中樞與咽喉之間的神經(jīng)傳導(dǎo)〔14〕。因此，NMES與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)咽肌群收縮，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。

吞咽是一組復(fù)雜的過程，受中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)共同調(diào)控，任一相關(guān)神經(jīng)受損均可導(dǎo)致吞咽障礙，也就是說，吞咽障礙與神經(jīng)損傷密切相關(guān)。BDNF是大腦海馬組織合成的一種堿性蛋白，可調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞增殖、發(fā)育、損傷修復(fù)，與NGF一樣，具有神經(jīng)保護(hù)作用〔15〕。研究〔16〕發(fā)現(xiàn)，與胰島素同源的細(xì)胞因子IGF-1，不僅能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖分化，還可促進(jìn)BDNF合成，同樣具有神經(jīng)保護(hù)作用。本研究結(jié)果提示NMES聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年神經(jīng)性吞咽障礙患者的神經(jīng)保護(hù)作用更明顯。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為〔17,18〕，低頻脈沖電流可通過改善大腦血液循環(huán)，促進(jìn)受損神經(jīng)末端軸突再生，加快神經(jīng)軸突與肌肉效應(yīng)器之間的反饋，從而激活神經(jīng)細(xì)胞，發(fā)揮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的作用。張瑞等〔19〕研究也顯示，在常規(guī)西藥及康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以NMES，可加強(qiáng)腦梗死患者腦部血流灌注，促進(jìn)腦組織損傷恢復(fù)。

由于吞咽障礙會(huì)影響患者日常進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏，機(jī)體免疫功能下降。本研究分析發(fā)現(xiàn)，老年患者采取NMES聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療后，機(jī)體免疫功能顯著提高，而且效果優(yōu)于單純的吞咽康復(fù)訓(xùn)練。分析原因：一方面可能與聯(lián)合治療后，患者吞咽功能得到明顯改善，進(jìn)食和吸收的營(yíng)養(yǎng)更多，因而免疫功能更強(qiáng)；另一方面可能與電流刺激作用有關(guān)，既往動(dòng)物研究〔20〕發(fā)現(xiàn)，電刺激膿毒癥大鼠迷走神經(jīng)，可逆轉(zhuǎn)機(jī)體細(xì)胞免疫抑制情況，由此推測(cè)NMES可能有助于提高患者免疫功能。本文結(jié)果表明NMES的使用可減少不良事件的發(fā)生，具有較高的安全性。

綜上，相比于吞咽康復(fù)訓(xùn)練，NMES聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療老年神經(jīng)性吞咽障礙效果更好，其機(jī)制可能與NMES增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)有關(guān)。