醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中應(yīng)用效果

崔瑾 王兢 李殿坤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 1中心手術(shù)室，北京 100050；2心外科)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療冠心病的有效方法之一，能有效緩解或消除心肌缺血癥狀，延長(zhǎng)患者生命，提高患者生活質(zhì)量〔1〕。傳統(tǒng)手術(shù)是在體外循環(huán)下進(jìn)行，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是我國(guó)近年來廣泛開展的新術(shù)式，與心臟停搏搭橋術(shù)相比，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可避免心臟血流阻斷和心肌缺血再灌注損傷，也避免了體外循環(huán)對(duì)全身性的損傷和血液成分的破壞，增加了手術(shù)安全性，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)成功率〔2〕。但由于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是在心臟不停搏下進(jìn)行，導(dǎo)致手術(shù)操作難度大，不僅需要術(shù)者有熟練的技術(shù)，麻醉醫(yī)師在術(shù)中保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和適當(dāng)?shù)谋ＷC麻醉深度，還要求護(hù)理人員掌握專業(yè)技術(shù)，積極主動(dòng)配合手術(shù)，快速應(yīng)對(duì)術(shù)中意外情況，密切配合醫(yī)師搶救〔3〕。

醫(yī)療一體化護(hù)理模式是指具有一定專業(yè)知識(shí)和能力的醫(yī)生、護(hù)士在互相信任、民主平等的前提下，通過客觀的共同決策、開放的溝通協(xié)調(diào)、共同承擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程〔4，5〕。 本研究擬分析醫(yī)療一體化護(hù)理模式在非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年3月至2021年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者100例，并按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組(51例)和對(duì)照組(n=49)。干預(yù)組男33例，女18例；年齡63～85歲，平均(70.81±5.44)歲； 根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)〔6〕：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)4例； 血管病變：?jiǎn)沃?6例，兩支21例，三支及以上14例； 對(duì)照組男35例，女14例。 年齡61～83歲，平均(69.23±4.90)歲；NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)5例；血管病變：?jiǎn)沃?3例，2支20例，3支以上16例。 兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病; ②年齡60歲以上，首次行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；③符合手術(shù)指征，無(wú)相關(guān)禁忌證;④意識(shí)清楚，溝通交流能力正常; ⑤患者及家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器病變、惡性腫瘤; ②急診手術(shù)者; ③合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、主動(dòng)脈夾層等; ④臨床資料不完整或丟失者; ⑤依從性差，不配合隨訪者。

1.2護(hù)理方法 兩組治療方案及手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理，包括基礎(chǔ)護(hù)理，疾病觀察、術(shù)后及出院生活指導(dǎo)。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，干預(yù)組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理。具體內(nèi)容：(1)建立手術(shù)室醫(yī)護(hù)一體化管理團(tuán)隊(duì)，包括1名主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、3名護(hù)師、1名護(hù)士。制定團(tuán)隊(duì)成員的工作職責(zé)，負(fù)責(zé)患者從入院到出院的醫(yī)療護(hù)理工作。 (2)對(duì)手術(shù)室全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化模式的培訓(xùn)，了解醫(yī)護(hù)一體化模式的實(shí)施措施、目的、各自的職責(zé)范圍和溝通渠道; 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)專業(yè)和跨專業(yè)培訓(xùn)，為醫(yī)護(hù)一體化模式的實(shí)施奠定專業(yè)基礎(chǔ)。 (2)在手術(shù)室醫(yī)生的協(xié)助下，完成手術(shù)室環(huán)境指標(biāo)、儀器設(shè)備清單、應(yīng)急救援藥品等清點(diǎn)，規(guī)范和優(yōu)化護(hù)理流程，完善各項(xiàng)護(hù)理管理制度，調(diào)整醫(yī)護(hù)人員溝通和培訓(xùn)的相關(guān)規(guī)定; 并提高醫(yī)務(wù)人員之間溝通效率和質(zhì)量。 (3)每次操作的器械包應(yīng)盡可能分類細(xì)化。 由專業(yè)護(hù)士制定改進(jìn)措施，經(jīng)?？漆t(yī)生審核提出優(yōu)化的設(shè)備及儀器管理方案，提高手術(shù)效率。 (4)堅(jiān)持手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，定期組織醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)一體化模式成員分析總結(jié)手術(shù)室護(hù)理過程中存在的問題及原因，并從自身角度提出改進(jìn)措施; 完善醫(yī)療護(hù)理一體化模式，不斷提高手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及患者術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)中指標(biāo)：觀察兩組術(shù)中發(fā)生中轉(zhuǎn)體外循環(huán)、惡性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況。 (3)心功能改善指標(biāo)：心功能改善指標(biāo)包括心排量(CO)、心指數(shù)(CI)、肺循環(huán)阻力(SVR)、體循環(huán)阻(PVR)，上述指標(biāo)每完成一個(gè)遠(yuǎn)端吻合口時(shí)，記錄上述指標(biāo)的數(shù)據(jù)并計(jì)算其平均變化量。(4)護(hù)患糾紛及不良事件：護(hù)理不良事件判斷標(biāo)準(zhǔn)包括在治療方案的執(zhí)行、意外事故、護(hù)患溝通、基礎(chǔ)護(hù)理、輔助檢查、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、管道護(hù)理。護(hù)患糾紛判斷標(biāo)準(zhǔn)：因護(hù)理因素引起的護(hù)患糾紛。(5)護(hù)理滿意度：采用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)護(hù)一體化小組編制的護(hù)理工作滿意度量表對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括護(hù)理體系、護(hù)理環(huán)境、護(hù)理服務(wù)和護(hù)患糾紛，滿分100分，非常滿意80～100分，滿意60～79分，不滿意<60分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 干預(yù)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.2兩組術(shù)中指標(biāo)比較 干預(yù)組惡性心律失常和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組中轉(zhuǎn)體外循環(huán)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)中指標(biāo)比較

2.3兩組心功能指標(biāo)比較 干預(yù)組CO、CI、SVR水平均高于對(duì)照組；體循環(huán)阻低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)，見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

2.4兩組護(hù)患糾紛及不良事件發(fā)生率比較 對(duì)照組護(hù)患溝通不良4例，責(zé)任感差1例，規(guī)章制度執(zhí)行不力1例，缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)1例，缺乏護(hù)理環(huán)節(jié)1例，護(hù)患糾紛率為16.33%；治療方案執(zhí)行1例、意外事故1例、護(hù)患溝通3例、基礎(chǔ)護(hù)理2例、輔助檢查1例、患者中轉(zhuǎn)1例、管道護(hù)理1例中，護(hù)理不良事件發(fā)生率為20.41%。干預(yù)組護(hù)患溝通不佳1例，規(guī)章制度執(zhí)行不佳1例，護(hù)患糾紛發(fā)生率為3.92%；護(hù)患不良事件中護(hù)患溝通1例，基礎(chǔ)護(hù)理2例，護(hù)理不良事件發(fā)生率為5.88%。 干預(yù)組護(hù)患糾紛和護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=4.273、4.662，P=0.039、0.031)。

2.5兩組護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組護(hù)理滿意度〔47例(92.16%)，非常滿意29例(56.86%)、滿意18例(35.29%)、不滿意4例(7.84%)〕高于對(duì)照組〔37例(75.51%)，非常滿意23例(46.94%)、滿意14例(28.57%)、不滿意12例(24.49%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.153,P=0.023)。

3 討 論

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是一種在心臟搏動(dòng)基礎(chǔ)上進(jìn)行血管吻合的手術(shù)，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，需要在手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士密切配合下，才能保障手術(shù)順利進(jìn)行〔7〕。 因此，要求參與手術(shù)的護(hù)士應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn)，具有高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，熟悉手術(shù)方案，對(duì)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況有預(yù)見性，具有良好的應(yīng)急救援能力，另外器械護(hù)士應(yīng)精通非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)程序和特殊器械的性能和使用，術(shù)中應(yīng)高度集中，積極準(zhǔn)確配合，從而縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率〔8〕。 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式的實(shí)施改變了護(hù)士的工作狀態(tài)，臨床護(hù)士不僅完成基礎(chǔ)護(hù)理，還能參與患者的診治，擺脫了以往護(hù)士作為醫(yī)囑執(zhí)行者的身份〔9〕。

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式需要醫(yī)護(hù)人員之間的溝通與配合，才能安全順利完成手術(shù)，因此加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)中醫(yī)護(hù)人員的溝通交流目的是為了提高手術(shù)安全性，減少因操作引起的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥〔10〕。本研究結(jié)果說明醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式不僅可以改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)快速康復(fù)；還能減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。 研究表明，影響患者滿意度的關(guān)鍵因素為治療效果，醫(yī)療護(hù)理一體化護(hù)理模式可以加速患者康復(fù)，提高治療效果，進(jìn)而提高患者滿意度〔11〕。

冠心病患者有明顯的心功能受損情況，主要表現(xiàn)為心功能指標(biāo)的異常改變〔12〕。 且非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)需要麻醉，術(shù)中伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心律失常。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素，也是近年來大力倡導(dǎo)的一種新型醫(yī)護(hù)之間合作模式，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了醫(yī)護(hù)之間的合作與溝通，在最大程度上激發(fā)了醫(yī)護(hù)人員的積極性和主動(dòng)性，使醫(yī)護(hù)人員提供為手術(shù)患者更好服務(wù)，保證手術(shù)安全順利進(jìn)行〔13〕。醫(yī)護(hù)一體化理念倡導(dǎo)的是共同發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性和積極性，深化手術(shù)安全核查制度和流程改進(jìn)，制定切實(shí)可行的手術(shù)安全核查制度和流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通和相互監(jiān)督，相互配合，防止手術(shù)事故的發(fā)生，確保手術(shù)患者的生命安全和手術(shù)安全，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量〔14〕。 本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了醫(yī)護(hù)一體化模式提高了手術(shù)團(tuán)隊(duì)的交流配合，規(guī)避術(shù)中錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，確保了手術(shù)安全性。

相關(guān)科室之間的協(xié)作，各科室之間的良好合作，不僅能保證患者手術(shù)準(zhǔn)確無(wú)誤的進(jìn)行，還能減少因核查不到位而造成的手術(shù)事故差錯(cuò)，促進(jìn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間的有效溝通，進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，從而最大限度地保障患者安全，避免醫(yī)療糾紛和不良事件發(fā)生〔15，16〕。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式可減少患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，保持術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，降低不良事件和護(hù)患糾紛發(fā)生率。