切開復位內(nèi)固定聯(lián)合三角韌帶加強修補治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的療效

鄭良孝 陳東亮 劉金偉 劉鵬 孫捷 張增方

(山東大學齊魯醫(yī)院(青島)手足外科，山東 青島 266035)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科損傷中常見骨折，而三角韌帶損傷也是踝關(guān)節(jié)骨折常見的損傷，老年人由于身體各功能衰退，更容易導致踝關(guān)節(jié)損傷意外的發(fā)生〔1，2〕。三角韌帶組織連接跗骨與脛骨遠端是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)〔3〕。切開復位內(nèi)固定手術(shù)方式通常用于治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷，但當前臨床中針對三角韌帶損傷的修復與否存在較大爭議，有研究認為三角韌帶損傷可自行修復，無須在術(shù)中專門進行修復，但臨床研究也認為，若三角韌帶損傷修復不及時，可存在踝部疼痛和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥〔4，5〕。傳統(tǒng)的三角韌帶修復方式有止點深埋、鋼絲骨隧道縫合固定或直接絲線縫合等，但存在創(chuàng)傷大、操作步驟復雜等缺點〔6〕。而帶線錨釘末端帶有尾線，并采用高低螺紋設計，對損傷韌帶進行修復時，可將錨體植入骨組織，不影響韌帶愈合，創(chuàng)傷小，操作簡單，患者可及早進行康復訓練，有利于踝關(guān)節(jié)功能的早期恢復〔7〕。本研究旨在探討切開復位內(nèi)固定聯(lián)合三角韌帶加強修補治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年10月至2021年10月在山東大學齊魯醫(yī)院收治的老年踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者78例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各39例。對照組男22例，女17例；年齡64～70歲，平均(67.03±1.69)歲；骨折原因：扭傷8例，交通事故傷12例，高空墜落傷9例，摔傷10例。實驗組男19例，女20例；年齡63～71歲，平均(67.21±1.82)歲；骨折原因：扭傷11例，交通事故傷8例，高空墜落傷11例，摔傷9例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬均簽署臨床入組知情同意書。納入標準：參照相關(guān)文獻〔8〕，經(jīng)影像學檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷者；所有患者知情同意；患肢受傷前功能良好；患者均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，且三角韌帶為新鮮損傷。排除標準〔9〕：存在嚴重心、肝、腎、腦疾病者；無踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；踝關(guān)節(jié)骨折為開放性損傷；患者自身依從性極差，無法配合完成實驗者；患者惡性腫瘤、傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；存在其他部位損傷或骨折者。

1.2手術(shù)方法 兩組術(shù)前準備：所有老年患者行患肢CT掃描，確定踝關(guān)節(jié)骨折情況，針對不同患者情況給予消腫、支具維持等對癥處理。手術(shù)方法：兩組手術(shù)醫(yī)師為同一團隊。對照組采用切開復位內(nèi)固定手術(shù)方法：協(xié)助患者取側(cè)臥位，墊高患肢。術(shù)中止血方法采用患肢充氣加壓止血帶止血，充氣時間小于90 min。術(shù)前預防性應用抗生素，骨折復位順序依次為外踝、后踝、內(nèi)踝。逐層依次切開顯露外踝，直視下復位外踝骨折斷端，將解剖型鎖定鋼板固定外踝〔國產(chǎn)使用威高公司，進口使用史賽克(Stryker)公司〕。內(nèi)踝采用弧形切口，在方便探查內(nèi)踝同時并盡最大可能保護大隱靜脈，且有助于清理骨折部位軟組織，更清晰的直接掌握踝關(guān)節(jié)復位情況，在垂直于骨折線部位固定2枚克氏針。針對三角韌帶損傷程度和部位，可用吸收線進行修補。C型臂X線機檢查脛腓穩(wěn)定性，主要通過觀察應力位與踝穴位進行確定。若結(jié)果顯示不穩(wěn)定，術(shù)中可應用復位巾鉗復位固定下脛腓聯(lián)合，并用1枚螺釘固定外踝脛腓前聯(lián)合與韌帶脛矩關(guān)節(jié)面部位，螺釘行三層皮質(zhì)固定。術(shù)后處理措施：術(shù)后使用石膏托固定患肢，進行消腫處理，并指導患者進行功能訓練。石膏固定5～6 w。于術(shù)后10 w左右，患者可進行部分負重訓練，循序漸進增加患肢負重力量。

實驗組：在對照組基礎上對內(nèi)側(cè)三角韌帶使用美國強生公司帶線可吸收錨釘Lupine(可吸收軟組織損傷縫線錨釘)重建固定。淺層韌帶斷裂者，可直接進行修復。深層斷裂者，如斷裂為內(nèi)踝附著點撕脫，將帶線錨釘置于內(nèi)踝處，縫合固定三角韌帶，帶線錨釘固定方式為(1)鉆孔：使用錨釘自帶鉆頭鉆取合適的骨孔，鉆至鉆頭限深即可；如骨量合適，可鉆取一個與韌帶/肌腱牽引的最終方向呈135°角的骨孔；(2)植入：完全插入錨釘植入器，插入不完全或骨質(zhì)不良可能導致錨釘脫出(如需要也可敲擊兩下以固定更深入)；植入方向與鉆孔方向一致，不要扭轉(zhuǎn)和彎曲；(3)取出植入器后，取下縫線和縫針；(4)Mini及Minilok錨釘多枚植入時，建議孔距為5 mm，需保證足夠的骨量；孔距過大無法實現(xiàn)原位解剖修復，孔距過小可能導致骨孔融合；(5)固定：用力拉緊縫線，反向提縫線30 s至1 min，以保證Mini金屬錨釘?shù)男∫韽堥_/Minilok可吸收錨釘在骨道內(nèi)完成翻轉(zhuǎn)固定，以保證錨釘固定穩(wěn)定；(6)縫線打結(jié)：使用錨釘自帶的縫線縫合肌腱、韌帶組織；錨釘選擇時建議選擇Orthocord縫線(部分可吸收、高強度骨科縫線)，打結(jié)4～6個，剪線留至少0.5～1.0 mm線頭。若患者體部或距骨附著點處斷裂，將帶線錨釘置于距骨內(nèi)，在內(nèi)踝尖處鉆孔，帶線錨釘尾部一對縫線采用褥式縫合法縫合韌帶，另一對縫線由內(nèi)踝骨孔穿出固定。術(shù)后采用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)5～6 w，在護踝保護下鼓勵患者進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后10～12 w完全負重行走鍛煉。

所有患者術(shù)后獲得隨訪，于出院后每月定期電話或家庭隨訪指導患者康復鍛煉，定期拍片復查。

1.3臨床療效 采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分標準〔10〕進行評定，總分100分，共分為差、一般、良好、優(yōu)秀4個等級分別對應0～80分、81～90分、91～95分、96～100分。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.4踝-后足功能〔11〕采用踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)評分標準判定患者術(shù)前，術(shù)后1、6、12個月踝-后足功能，從疼痛、功能、力線3個維度對手術(shù)效果進行評估，分數(shù)與踝-后足功能呈正比，分數(shù)越高，表明踝-后足功能恢復越好。

1.5疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS)〔12〕評估患者術(shù)前，術(shù)后1、3個月的自身疼痛程度，分數(shù)范圍0～10分，分數(shù)越高表示患者疼痛程度越重。

1.6術(shù)后恢復情況 所有患者術(shù)后行踝關(guān)節(jié)CT和正側(cè)位X線檢測，記錄患者距骨傾斜角及患側(cè)內(nèi)踝間隙具體數(shù)值。

1.7術(shù)后不良反應發(fā)生率 觀察兩組術(shù)后不良反應發(fā)生情況，包括切口感染、神經(jīng)損傷、切口出血、內(nèi)固定斷裂等發(fā)生情況。

1.8統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 實驗組優(yōu)良率〔32例(82.05%)；差0例(0.00%)、一般7例(17.95%)、良好16例(41.03%)、優(yōu)秀16例(41.03%)〕顯著高于對照組〔23例(58.97%)；差1例(2.56%)、一般15例(38.46%)、良好13例(33.33%)、優(yōu)秀10例(25.64%)；χ2=4.99,P=0.03〕。

2.2兩組手術(shù)前后踝-后足功能對比 術(shù)前，兩組AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、6、12個月均較術(shù)前升高，且術(shù)后1、6個月實驗組顯著高于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后12個月AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組手術(shù)前后疼痛程度對比 術(shù)前，兩組VAS評分差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后1、3個月均較術(shù)前顯著降低，且實驗組顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后踝-后足功能、疼痛程度比較分,n=39)

2.4兩組術(shù)后恢復情況對比 治療后，實驗組距骨傾斜角〔(4.62±1.18)°〕和患側(cè)內(nèi)踝間隙〔(3.56±0.49)mm〕均顯著低于對照組〔(5.26±1.21)°、(4.58±0.43)mm；t=2.37、9.68，P=0.02、0.00〕。

2.5兩組術(shù)后不良反應發(fā)生率對比 實驗組總不良反應發(fā)生率〔3例(7.69%)；切口感染1例(2.56%)、切口出血2例(5.13%)〕與對照組〔6例(15.38%)；切口感染2例(5.13%)、神經(jīng)損傷1例(2.56%)、切口出血1例(2.56%)、內(nèi)固定斷裂2例(5.13%)〕，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.50,P=0.48)。

3 討 論

人體負重最大的關(guān)節(jié)是踝關(guān)節(jié)。目前，臨床中針對踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷治療方式為切開復位內(nèi)固定〔13〕。從三角韌帶的解剖位置看，其主要構(gòu)成部分為深淺兩層，淺層中包含脛矩、脛舟韌帶等，主要存在用途為維持踝關(guān)節(jié)與距骨的穩(wěn)定性，并在一定程度上可以有效防止踝關(guān)節(jié)的外旋及外翻。踝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性可以由深層前、后脛矩韌帶維持，同時也具有能夠防止距骨外側(cè)移位的功能〔14〕。因此三角韌帶出現(xiàn)問題時可顯著影響患者踝關(guān)節(jié)活動度。由于其解剖結(jié)構(gòu)的復雜性，臨床目前在踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷中是否對其進行修復亦存在較大爭議〔15〕。有研究報道在踝關(guān)節(jié)愈合情況良好的時候，三角韌帶可自行通過瘢痕組織修復。也有報道稱，若未及時對三角韌帶損傷進行處理，易出現(xiàn)行走不便、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛等臨床癥狀，越來越多學者主張修復三角韌帶損傷〔16，17〕。相較于傳統(tǒng)的三角韌帶修復方式，帶線錨釘不僅在結(jié)構(gòu)上更輕便、操作更簡便，同時錨體在植入組織中不會對韌帶愈合造成影響，患者可盡早進行康復鍛煉，促進踝關(guān)節(jié)更早期恢復〔18〕。本研究結(jié)果表明帶線錨釘修復聯(lián)合切開復位內(nèi)固定方式在保證治療效果的同時，具備一定的安全性，葉永志等〔19〕研究報道，相較于切開復位內(nèi)固定方式與采用帶線錨釘修復聯(lián)合切開復位內(nèi)固定方式相對比，后者的優(yōu)良率可達94.40%，且不良反應較低，與本研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果表明帶線錨釘修復對于患者踝-后足功能恢復具有促進作用，分析原因可能為三角韌帶與踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性密切相關(guān)，在進行了三角韌帶的加強修補之后，踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定，有利于患者早期進行鍛煉，趙宏謀等〔20〕研究結(jié)果顯示修補斷裂的三角韌帶可促進患者踝-后足功能恢復，與本研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果表明，實驗組術(shù)后疼痛程度和術(shù)后檢查恢復情況均顯著優(yōu)于對照組，分析原因可能為該手術(shù)方式能夠解剖修復斷裂的三角韌帶、恢復脛距關(guān)節(jié)接觸面積，穩(wěn)固了踝關(guān)節(jié)。且?guī)Ь€錨釘修復可以降低手術(shù)創(chuàng)傷面積，操作簡便，有利于患者早期恢復。而踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷會給患者帶來劇烈的疼痛感，若術(shù)中采用傳統(tǒng)的修復方法，會增加手術(shù)創(chuàng)傷，不利于患者后期恢復，同時也會伴有較明顯的痛感，增大患者心理壓力。包毅敏〔21〕研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。但本研究由于時間和外部因素的影響，導致樣本量較小，有待進一步開展多中心、大樣本、前瞻性研究。

綜上，切開復位內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘三角韌帶加強修補術(shù)可以有效提高踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者的治療效果，減輕患者疼痛感，有助于踝關(guān)節(jié)功能的恢復和降低不良事件的發(fā)生，具有非常重要的臨床意義。