針刀松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎頑固性疼痛療效

陳帥 嚴(yán)海霞 宮大偉 唐宏宇 焦鋒 王海彬

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405;2廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院);3廣州中醫(yī)藥大學(xué)國家重點(diǎn)中醫(yī)骨傷實(shí)驗(yàn)室;4山東省文登整骨醫(yī)院;5廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是中老年常見致殘性高，以關(guān)節(jié)軟骨退化為特征的關(guān)節(jié)疾患。據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著人口老齡化及肥胖人群增多等因素影響，KOA在中老年群體中的患病率逐年增加，其主要臨床特征是膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛和功能障礙，尤其較多患者表現(xiàn)為膝內(nèi)側(cè)頑固性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康〔1，2〕。當(dāng)前針對(duì)KOA的治療包括物理干預(yù)、局部用藥或口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物等，但均難取得令人滿意的效果〔3〕。筆者在多年臨床工作中以“經(jīng)筋”及“軟組織平衡”理論為依據(jù)，采用針刀松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療早中期KOA伴有膝內(nèi)側(cè)頑固性疼痛患者，取得顯著療效。本研究旨在探討針刀松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療早中期KOA內(nèi)側(cè)頑固性疼痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年11月至2018年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科就診的早中期KOA患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合放射學(xué)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Kellgren和 Lawrenee 法)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙變窄，≤正常關(guān)節(jié)間隙1/2；③在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)經(jīng)筋線路上有明確的壓痛點(diǎn)或“筋結(jié)”；④年齡55～65歲；⑤接受保守治療3～6個(gè)月無效；⑥自愿參加本研究，能配合治療和隨訪，簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核患者或膝關(guān)節(jié)周圍感染；②嚴(yán)重糖尿病患者、嚴(yán)重心腦血管疾病等其他臟器功能不全難以耐受手術(shù)者；③重度KOA患者、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙者；④精神類疾患難以配合治療和隨訪者；⑤凝血功能障礙者。并隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各35例。

1.2臨床表現(xiàn) 所有患者有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)屈伸受限，以膝內(nèi)側(cè)頑固性疼痛為主，負(fù)重活動(dòng)加重，休息后緩解。體查：膝關(guān)節(jié)輕中度腫脹，內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板結(jié)合區(qū)域、冠狀韌帶或鵝足處壓痛，可觸及“筋結(jié)”；伴有髕股關(guān)節(jié)炎者可有髕股研磨試驗(yàn)陽性；伴有半月板損傷者有麥?zhǔn)险麝栃裕嬖诓煌潭汝P(guān)節(jié)絞索。

1.3影像學(xué)檢查 所有患者行膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線和磁共振成像(MRI)檢查。X線片顯示膝關(guān)節(jié)輕中度退行性改變，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，有或無骨贅形成；膝關(guān)節(jié)MRI冠狀位T2WI上內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板結(jié)合處、冠狀韌帶或鵝足處軟組織呈中高信號(hào)，內(nèi)側(cè)股骨和脛骨骨髓水腫，矢狀位上內(nèi)側(cè)半月板呈Ⅱ～Ⅲ度損傷。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018年版)》〔4〕中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5治療方法 對(duì)照組和治療組治療前均用記號(hào)筆標(biāo)記疼痛部位，采用局部麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，由同一組高年資骨傷科醫(yī)師操作完成。對(duì)照組采用單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。具體操作：麻醉完成后，患者取仰臥位，上患側(cè)大腿根部止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，建立膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，鏡下探查見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜大量增生增厚，內(nèi)側(cè)半月板Ⅱ～Ⅲ度損傷及關(guān)節(jié)軟骨的不同程度損傷。用刨削系統(tǒng)清除增生、肥厚的滑膜，射頻消融系統(tǒng)止血，對(duì)伴有的軟骨和半月板損傷進(jìn)行修復(fù)，取出關(guān)節(jié)游離體。撤出關(guān)節(jié)鏡后無菌敷料加壓包扎。治療組采用針刀松解術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。具體操作：①同對(duì)照組常規(guī)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，刨除增生滑膜和修復(fù)損傷的半月板和軟骨。②本研究采用朱漢章針刀(1/2號(hào))治療時(shí)患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲60°，沿肌肉、神經(jīng)血管走行及經(jīng)筋循行路線，操作者手握鈹針柄以膝關(guān)節(jié)術(shù)前標(biāo)記的痛點(diǎn)或“筋結(jié)”為進(jìn)針點(diǎn)，用寸勁迅速刺破皮膚進(jìn)針，針刃進(jìn)入皮下至筋膜層后，進(jìn)針深度以刺破局部病變張力增高區(qū)，沿經(jīng)筋走行緊貼骨面或在筋結(jié)部位予以一點(diǎn)、多點(diǎn)線形或扇形松解3～5針，松解過程中可聞及“呲呲”聲。松解完成后，再配合局部順筋、彈撥、一指禪推法等松筋手法2 min后無菌敷料加壓包扎。全部患者術(shù)口包扎72 h，術(shù)后6 h開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝泵鍛煉。術(shù)后1～3個(gè)月接受系統(tǒng)的、循序漸進(jìn)的康復(fù)功能訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月一般生活需要行走，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍和肌力恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)到正?；顒?dòng)水平。

1.6觀察指標(biāo) ①局部壓痛等級(jí)〔5〕；②視覺模擬評(píng)分(VAS)；③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；④西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分。治療前和治療4、8、12 w后對(duì)以上各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)和療效總結(jié)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法、秩和檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1治療結(jié)果 全部病例獲得隨訪，隨訪6～72(平均32.4)個(gè)月。

2.2兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、發(fā)病部位、病程、體重指數(shù)(BMI)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3兩組治療前后膝內(nèi)側(cè)壓痛等級(jí)比較 兩組治療前膝內(nèi)側(cè)壓痛等級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療 4、8、12 w后局部壓痛等級(jí)較治療前明顯上升(P<0.05)；治療8、12 w后治療組局部壓痛等級(jí)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組KOA治療前后膝內(nèi)側(cè)壓痛等級(jí)比較(n,n=35)

2.4兩組膝內(nèi)側(cè)疼痛治療前后VAS 比較 兩組膝內(nèi)側(cè)疼痛治療前后 VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.711，P<0.05)。兩組膝內(nèi)側(cè)疼痛治療前VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組膝內(nèi)側(cè)疼痛治療4、8、12 w后VAS較治療前明顯降低(P<0.05)。治療4 w后，治療組膝內(nèi)側(cè)疼痛VAS明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組前后 VAS比較(分，

2.5兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.042，P>0.05)。兩組治療前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療4、8、12 w后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前改善(P<0.05)；治療后，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.6兩組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 兩組治療前后 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.492，P>0.05)。兩組治療前WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療4、8、12 w后膝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前明顯改善(P<0.05)；治療12 w后治療組膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較(分，

2.7兩組療效比較 治療組總有效率〔97.14%，顯效27例(77.14%)、有效7例(20.00%)、無效1例(2.86%)〕明顯高于對(duì)照組〔71.43%，顯效15例(42.86%)、有效10例(28.57%)、無效10例(28.57%)，χ2=-3.221，P<0.05〕。

3 討 論

KOA屬祖國醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·痹》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，皆因體虛、腠理空疏、受風(fēng)寒濕氣也”。清代李梴《醫(yī)學(xué)入門》則曰：“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入”。由上可知，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA的病因病機(jī)為風(fēng)寒濕三邪侵襲所致經(jīng)脈痹阻，不通則痛；亦或肝腎虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛?！秲?nèi)經(jīng)》又曰：“膝為筋之府，乃諸筋之所會(huì)”，在膝部感受外邪或勞損，使正氣虧虛，加之外邪侵?jǐn)_，痹阻經(jīng)筋血脈，發(fā)為“筋結(jié)”或“筋索”，從而引發(fā)筋肉酸痛、關(guān)節(jié)不利等不適，故KOA亦屬于“經(jīng)筋病”范疇〔6〕，韓清民等〔7〕認(rèn)為早期KOA屬于“筋痹”范疇，而“骨痹”是KOA由輕及重的最終結(jié)局。結(jié)合KOA好發(fā)于中老年人，該人群多肝腎虧虛，氣血不足，本虛則易于被外邪侵?jǐn)_，據(jù)此古今醫(yī)家對(duì) KOA的治療多遵循“補(bǔ)虛、溫通、活血”之法，并取得良好療效〔8〕。又因“膝為筋之府”“筋可束骨”，其具有輔助和約束關(guān)節(jié)筋肉的功能，早在《靈樞·經(jīng)筋》記載：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”，并提出治療經(jīng)筋病“以痛為輸”的原則。歷來骨傷和針灸學(xué)家對(duì)KOA尤為注重經(jīng)筋的治療，并提出“治骨不離筋”“筋骨并重”“筋為骨用”的經(jīng)筋理論〔9，10〕。

迄今，有許多研究發(fā)現(xiàn)膝內(nèi)側(cè)頑固性疼痛是早中期KOA患者極為常見的臨床癥狀，特別好發(fā)于中老年女性，且多伴有膝內(nèi)翻，其可能主要與肥胖、下肢力線改變或絕經(jīng)后雌激素降低骨質(zhì)疏松等因素引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷和周圍軟組織力量不均有關(guān)〔11〕。筆者在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)較多KOA患者在內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板結(jié)合區(qū)域、冠狀韌帶或鵝足處存在明顯壓痛，部分患者可觸及“筋結(jié)”或“筋索”。另外，患者M(jìn)RI也會(huì)顯示膝內(nèi)側(cè)局部軟組織異常高信號(hào)。從中醫(yī)學(xué)角度考慮，諸多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為膝部經(jīng)筋受外傷、退變或長(zhǎng)期勞損后，關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶及筋膜等經(jīng)筋會(huì)改變?cè)械牧W(xué)平衡，而其在重建新平衡的同時(shí)會(huì)在膝部經(jīng)筋循行路線上形成“筋結(jié)”或“橫筋”，久之不愈便形成“橫絡(luò)”，而“橫絡(luò)”的出現(xiàn)可阻礙正常經(jīng)絡(luò)的通行，從而導(dǎo)致“不通則痛”〔12〕。筆者認(rèn)為“橫絡(luò)”病變處筋膜的牽張應(yīng)力和壓應(yīng)力異常增高，激發(fā)無菌性炎癥反應(yīng)，刺激周圍神經(jīng)末梢，引起疼痛癥狀，而針對(duì)性的解除“橫絡(luò)”后癥狀自然消失。舒琦等〔13〕通過研究稱經(jīng)筋針刺治療KOA優(yōu)于常規(guī)針刺法。這也證明通過經(jīng)筋理論辯經(jīng)論治KOA是行之有效的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究早已證明KOA的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨退變損傷，受損的軟骨細(xì)胞難以再生，呈不可逆性改變，久之可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄。與此同時(shí)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶等軟組織的動(dòng)靜態(tài)力學(xué)平衡也會(huì)被打破，這與近年來提出的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論與KOA筋骨平衡的關(guān)系密切相關(guān)〔14〕。此外，KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍，特別是在膝內(nèi)側(cè)可觸及明顯的與正常軟組織軟硬程度不同的點(diǎn)狀、條索狀或束狀肌筋膜疼痛刺激點(diǎn)〔15〕。再者，筆者在臨床進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)(TKA)時(shí)也特別重視膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡問題，并在眾多KOA患者行TKA中解剖發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)副韌帶和冠狀韌帶處軟組織粘連嚴(yán)重，局部張力偏高并伴有大量骨贅形成，給予松解局部粘連，降低和均衡關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織張力，術(shù)后患者內(nèi)側(cè)壓痛癥狀消失。有研究者認(rèn)為脛骨近端高位截骨術(shù)(HTO)治療KOA之所以效果顯著，與其在均衡下肢力線的同時(shí)兼顧調(diào)整局部軟組織張力高度相關(guān)〔16〕。這些均從側(cè)面驗(yàn)證了軟組織平衡的重要性。

針刀屬于閉合性超微創(chuàng)針刺松解療法，其能疏筋通絡(luò)，散結(jié)除痹，既有中醫(yī)針刺之效，又兼外科刀具切割松解之功〔17〕，在經(jīng)筋和軟組織平衡理論基礎(chǔ)上的一種臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)病變深淺采用不同層次的針刺，可有效松解粘連、降低軟組織張力、改善微循環(huán)、恢復(fù)局部或整體力學(xué)平衡，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

王洋等〔18〕研究表明針刀治療KOA，效果良好。從經(jīng)筋學(xué)理論來說KOA的病因病機(jī)本在“骨”，標(biāo)在“筋”，其發(fā)病后局部經(jīng)脈痹阻，久之“筋結(jié)”亂生，“橫絡(luò)”交錯(cuò)，則不通則痛。因此，治療KOA從筋治骨，以筋通骨，筋順則骨利，筋強(qiáng)則骨穩(wěn)。針刀通過經(jīng)筋針刺、松解治療KOA是以膝部經(jīng)筋循行路線上橫筋阻絡(luò)的“筋結(jié)”為靶點(diǎn)，辨證歸經(jīng)，取穴阿是，疏筋通絡(luò)，從而有效祛除病痛〔19，20〕。采用針刀治療KOA是由筋調(diào)骨，順筋除痹，其巧妙之處治骨不達(dá)骨，解 “筋結(jié)”、通“橫絡(luò)”而療“骨痹”。因此，通過針刀的精準(zhǔn)靶向治療，解除KOA局部經(jīng)筋的病理狀態(tài)，發(fā)揮中醫(yī)針刺獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，又可從力學(xué)角度創(chuàng)新中醫(yī)微創(chuàng)外科新療法。

本研究顯示，應(yīng)用針刀松解膝內(nèi)側(cè)肌筋膜疼痛刺激點(diǎn)或“筋結(jié)”聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療早中期KOA內(nèi)側(cè)頑固性疼痛的療效顯著，有效彌補(bǔ)了單純關(guān)節(jié)鏡治療KOA的不足?，F(xiàn)代諸多研究證實(shí)在持久的軟組織張力牽拉下會(huì)出現(xiàn)肌腱附著處高應(yīng)力，而使用針刀動(dòng)態(tài)松解、疏通筋絡(luò)，一方面從微觀水平改善局部微環(huán)境，減少炎性因子釋放，另一方面從宏觀層次均衡局部軟組織力學(xué)平衡，協(xié)調(diào)筋骨，使得KOA患者內(nèi)側(cè)頑固性疼痛可以精準(zhǔn)解除。此外，再配合對(duì)膝關(guān)節(jié)病損的筋膜或“筋結(jié)”進(jìn)行由外向內(nèi)彈撥松動(dòng)、推拿按揉等經(jīng)筋推拿手法，可順筋調(diào)骨，改善局部血液循環(huán)，松解粘連，療效更佳〔21〕。故此，針刀松解術(shù)體現(xiàn)了中醫(yī)治病與人體適應(yīng)自身和外界變化相對(duì)應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，這恰是中醫(yī)治病整體觀的精髓。

綜上，在經(jīng)筋理論和軟組織平衡理論指導(dǎo)下，結(jié)合KOA患者癥狀體征、MRI和關(guān)節(jié)鏡下特異性表現(xiàn)，采用針刀松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療早中期KOA療效顯著，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)KOA內(nèi)側(cè)頑固性疼痛的治療及關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡治療，能較早阻止KOA病情的進(jìn)展，延緩關(guān)節(jié)功能退變，值得臨床推廣應(yīng)用。