全程護理干預(yù)對重癥肺炎治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率的影響

李淑媛 于艷 鄭紹杰 邢召舉 蓋鑫

(勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 東營 257034)

重癥肺炎一般起病較急，不僅有發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，多合并有休克、意識障礙及肝腎功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)，且由于病情進展快、并發(fā)癥多，患者極易并發(fā)多器官衰竭，導(dǎo)致預(yù)后不佳甚至死亡〔1～3〕。而老年患者由于年齡較大和并存疾病較多，肺炎早期表現(xiàn)往往不典型，容易因治療不及時導(dǎo)致患者預(yù)后不佳〔4〕。且老年人群存在呼吸道防御能力降低且呼吸肌力量不足等因素，導(dǎo)致不能有效排痰，排痰不暢，進而導(dǎo)致氣管受阻，肺部感染加重甚至是呼吸衰竭〔5〕。研究指出根據(jù)重癥肺炎患者的臨床特征，采取針對性護理干預(yù)能提高臨床療效，改善預(yù)后〔6，7〕。本研究旨在探討全程護理干預(yù)對重癥肺炎的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取在勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2019年6月至 2021年6月收治的296例重癥肺炎患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各148例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥65歲；(3)患者家屬均簽署知情同意書；(4)未合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺癌等惡性腫瘤疾??；(2)合并心腦血管疾病、重要臟器衰竭或自身免疫性疾??；(3)合并其他病因?qū)е码y以控制的呼吸衰竭。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有患者入院后即刻接受檢查，包括血氣分析、血常規(guī)及胸部CT等各項檢查，明確診斷為重癥肺炎的同時予以對癥支持治療，包括吸氧、排痰、營養(yǎng)支持、經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂、平衡酸堿、積極控制血壓及血糖等對癥治療。對照組給予常規(guī)護理，觀察組加用全程護理干預(yù)。

組建全程護理干預(yù)小組，由重癥醫(yī)學(xué)科對肺部感染患者具有豐富經(jīng)驗且責(zé)任心均較強的高年資護士及1名主治醫(yī)師組成護理小組，且所有小組成員進行培訓(xùn)，包括針對肺炎并發(fā)癥的干預(yù)處理和搶救重癥肺炎治療的標(biāo)準(zhǔn)化流程等。全程護理干預(yù)的實施具體如下：(1)保持患者居住病房干凈清潔，每日定期消毒，護理人員進行護理干預(yù)措施時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，并建立嚴(yán)格的探視制度，患者親屬在進行探視前在護理人員指導(dǎo)下進行手衛(wèi)生，嚴(yán)格穿戴口罩及無菌防護服，降低交叉感染的發(fā)生率。(2)護理人員進行通氣治療時，若病情允許，可將患者床頭適量抬高，可有效避免誤吸冷凝水。同時在通氣治療前后進行口腔護理與氣道管理工作，通過對患者口腔進行護理清潔降低細菌滋生的發(fā)生率，每隔30 min記錄患者血壓、心率、呼吸及脈搏等指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)面色蒼白或意識障礙等情況，及時匯報主治醫(yī)師。做治療的同時應(yīng)保證患者呼吸道通暢，及時行吸痰護理避免痰痂形成；且對氣道濕化采用預(yù)先加溫處理，通過提高濕化效果來降低痰液黏稠度。每日護理人員至少對患者翻身叩背，每2 h一次，鼓勵患者咳嗽咳痰，對于痰液黏稠或咳嗽無力難于咳出者，每日至少4次給予霧化吸入。將霧化器、連接管和面罩每日用完后進行消毒，霧化裝置專人專用以預(yù)防交叉感染。對于病情較重的患者，采取體位引流。且專業(yè)護理人員隔日收集患者氣道內(nèi)分泌物，進行分泌物細菌培養(yǎng)及抗生素藥敏試驗，以期提高治療效果。(3)在患者入院搶救檢查與治療的過程做好相關(guān)準(zhǔn)備，如氣管插管喉鏡及吸氧裝置，一旦出現(xiàn)氧飽和度下降，立即予以對癥吸氧處理；當(dāng)患者需要復(fù)查胸部CT時，安排主管護士進行全程陪護。(4)若患者經(jīng)治療后意識較前明顯好轉(zhuǎn)，護理人員應(yīng)告知患者相關(guān)并及預(yù)后，安慰患者緩解其緊張恐懼情緒，待氣管拔管后，督促患者在床上練習(xí)深呼吸運動，并鼓勵患者盡量咳出痰液，輔助患者樹立信心。(5)住院期間予以患者高蛋白質(zhì)且富含纖維素的優(yōu)質(zhì)飲食，每日復(fù)查動脈血氣，嚴(yán)格記錄患者24 h出入量。

1.3觀察指標(biāo) 兩組經(jīng)護理干預(yù)后2 w評估重癥肺炎癥狀恢復(fù)情況，療效分析分為顯效：患者各項檢查結(jié)果基本正常，肺部感染癥狀消失，氣管拔管后咳嗽及發(fā)熱等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：重癥肺炎臨床表現(xiàn)較前稍好轉(zhuǎn)，檢查血清炎性指標(biāo)較前明顯降低，但肺部感染癥狀未完全消失；無效：治療無明顯效果，患者仍需住院治療。記錄兩組白細胞計數(shù)(WBC)、PSI評分、降鈣素原(PCT)恢復(fù)正常水平時間、體溫恢復(fù)正常時間、機械通氣時間、住院時間與并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率(87.84%；有效85例、顯效45例、無效18例)高于對照組(60.14%；有效59例、顯效30例、無效59例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.507,P<0.001)；觀察組PSI評分〔(4.01±0.35)分〕低于對照組〔(8.09±1.18)分〕,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.125,P<0.001)。

2.2兩組療效相關(guān)時間指標(biāo)比較 觀察組PCT恢復(fù)正常水平時間、體溫恢復(fù)正常時間、機械通氣時間及住院時間均低于對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效時間相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組感染性休克2例，肺水腫2例，支氣管擴張3例，心力衰竭2例，腎功能不全1例，總發(fā)生率為6.76%；對照組感染性休克8例，肺水腫5例，支氣管擴張6例，心力衰竭4例，腎功能不全2例，總發(fā)生率為16.89%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.291,P=0.007)。

3 討 論

我國已步入老齡化社會，由于老年人群的特殊性，肺炎的發(fā)病率一直居高不下，且呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢，且當(dāng)肺炎進展為重癥感染時，往往起病隱匿，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，容易因錯過最佳治療時機導(dǎo)致預(yù)后不佳〔8～10〕。本研究結(jié)果說明觀察組護理方法效果顯著，可有效促進老年重癥肺炎患者的快速康復(fù)。而本研究選擇其中 PCT水平及WBC作為評估重癥肺炎患者治療效果的指標(biāo)，這是因為PCT在診斷細菌感染性疾病，特異性和靈敏度均較高，是臨床上診斷細菌感染的可靠指標(biāo)之一〔11〕。研究也發(fā)現(xiàn)肺炎患者血清 PCT水平與肺部感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且在疾病發(fā)生的早期即可檢測到其變化，而臨床上常用的另一感染指標(biāo)C反應(yīng)蛋白是非特異性的急性期炎癥標(biāo)志物，并不能準(zhǔn)確評估病情的變化〔12，13〕。但有研究指出若重癥感染患者血清感染指標(biāo)均長期處于較高水平，則預(yù)示患者預(yù)后不良甚至死亡〔14〕。也有研究指出老年感染患者雖然機體合并缺氧、酸中毒等因素，但由于機體免疫力水平明顯不足，因此 WBC并不能準(zhǔn)確判斷患者的病情預(yù)后〔15〕，這可能也是本研究中兩組WBC恢復(fù)正常水平時間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異的原因，而PCT水平可作為評估重癥肺炎患者病情、預(yù)后及治療效果的可靠指標(biāo)。

老年患者由于其協(xié)調(diào)機制障礙和防御功能明顯降低，機體各重要臟器功能明顯下降，而老年人往往合并心腦血管疾病，重癥肺炎可在短期內(nèi)發(fā)展迅猛，常因呼吸衰竭及心力衰竭等并發(fā)癥導(dǎo)致患者預(yù)后不佳〔16，17〕。本研究結(jié)果提示，全程護理干預(yù)效果顯著，可通過改善患者的治療效果來改善患者預(yù)后。實際上早期護理干預(yù)通過改善患者咳嗽排痰能力，且針對病情較重的患者采取體位引流，可有效促進清除患者肺部痰液及氣道分泌物，這也是控制肺部感染的關(guān)鍵。而本研究也通過早期床上翻身拍背去盡可能增加患者床上活動量，不僅有利于呼吸肌肌力的恢復(fù)，還可改善患者的呼吸功能。而早期心理干預(yù)治療也是全程護理干預(yù)中的重要環(huán)節(jié)，通過醫(yī)護人員的關(guān)懷可增強患者的信心及依從性，改善患者恐懼及抑郁等不良情緒，不僅有利于患者配合機械通氣治療，還對患者的康復(fù)有重要意義〔18〕。目前關(guān)于重癥肺炎患者的護理方案尚缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)，但是采用有效及時的護理干預(yù)方法，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

綜上，全程護理干預(yù)對降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者康復(fù)效果顯著。