急性心肌梗死患者PCI術(shù)后1年發(fā)生主要心血管事件的影響因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

曾維斌 吳愛(ài)梅 蔣佳莉 陳日玉 張如俊 王超

(海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院) 1放射科介入室，海南 海口 570311；2心血管內(nèi)科；3海南西部中心醫(yī)院心血管內(nèi)科)

急性心肌梗死(AMI)是常見(jiàn)的心血管急重癥，具有發(fā)病率高、病情兇險(xiǎn)、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害身體健康。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是目前AMI的重要治療手段，能夠顯著改善心肌灌注，提高患者的臨床生存率。然而，有研究〔1〕顯示，AMI患者成功PCI術(shù)后其發(fā)生主要心血管事件(MACE)的風(fēng)險(xiǎn)仍較正常人群顯著增加。流行病學(xué)調(diào)查〔2〕發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后MACE以術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生居多，具體機(jī)制仍不十分明確，可能與心功能不全、冠脈狹窄、高脂血癥、糖尿病等因素有關(guān)。因而，明確此類患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)指導(dǎo)臨床及早發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒉扇「深A(yù)性措施具有重要的意義。國(guó)外有關(guān)研究〔3〕表明，糖尿病、吸煙、心力衰竭及高Syntax評(píng)分是成功PCI術(shù)后發(fā)生MACE的高危因素。AMI是一組高度異質(zhì)性疾病，受人群、種族等方面的影響〔4〕，而我國(guó)相關(guān)研究較少。本研究探討AMI患者PCI術(shù)后1年發(fā)生MACE的影響因素及構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性選取2018年1月至2020年12月于海南省人民醫(yī)院確診AMI并行PCI治療的124例患者，按是否發(fā)生MACE分為MACE組(41例)和無(wú)MACE組(83例)。MACE組包括新發(fā)或復(fù)發(fā)AMI 6例、不穩(wěn)定性心絞痛 9例、新發(fā)腦梗死2例、心源性死亡 1例、非計(jì)劃性二次PCI 12例、心力衰竭或任何因心臟疾病所致入院11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖動(dòng)態(tài)變化和冠脈造影結(jié)果，AMI診斷明確；(2)患者接受過(guò)PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺少就診或隨訪資料，無(wú)法分析者；(2)既往有急性冠脈綜合征病史；(3)合并活動(dòng)性惡性腫瘤或嚴(yán)重的肝腎功能不全；(4)住院期間死亡患者。

1.2研究方法 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者入院時(shí)的臨床、實(shí)驗(yàn)室和造影結(jié)果資料。臨床資料包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、合并疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、外周血管病)、既往史(腦梗死、慢性腎功能不全)和入院時(shí)Killip心功能分級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括肌鈣蛋白(Tn)I、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白a〔LP(a)〕、尿酸(UA)、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)和氨基末端腦鈉肽原(NT-pro BNP)。造影結(jié)果包括是否為三支病變和心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流評(píng)分。

對(duì)所有納入的患者進(jìn)行隨訪12個(gè)月以明確有無(wú)MACE發(fā)生。MACE定義為新發(fā)或復(fù)發(fā)AMI、不穩(wěn)定性心絞痛、新發(fā)腦梗死、心源性死亡、非計(jì)劃性二次PCI、心力衰竭或任何因心臟疾病所致入院。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位區(qū)間表示，組間以Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。將單因素分析中P<0.1的變量帶入二元Logistic回歸分析中以明確影響MACE的危險(xiǎn)因素。通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線明確所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別MACE發(fā)生的曲線下面積、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征比較 同無(wú)MACE組相比，MACE組合并糖尿病比例顯著升高(P<0.05)。兩組年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、高血壓、心房顫動(dòng)、外周血管病、吸煙史、腦梗死、慢性腎功能不全和Killip心功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室檢查和造影結(jié)果比較 同無(wú)MACE組相比，MACE組TnI、LDL、LP(a)和UA水平顯著升高，三支病變比例顯著上升，eGFR顯著下降(均P<0.05)。兩組WBC、Hb、hs-CRP、HbA1C、TC、TG、HDL、NT-pro BNP和TIMI血流評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查和造影結(jié)果比較

2.3影響MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素 將表1和表2中P<0.1的變量帶入二元Logistic回歸分析中，顯示糖尿病(OR=1.67)、TnI(OR=1.07)、LDL(OR=1.59)、LP(a)(OR=1.32)、eGFR(OR=0.81)和三支病變(OR=2.75)是影響MACE的危險(xiǎn)因素。據(jù)此構(gòu)建模型：F=-0.71 + 1.67×糖尿病(有=1；無(wú)=0)+ 1.59 ×LDL(mmol/L)+ 1.32×LP(a)(mg/L)+ 0.81×eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕+2.75×三支病變(有=1；無(wú)=0)。進(jìn)一步得出MACE的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y為發(fā)生MACE的概率。見(jiàn)表3。

表3 影響PCI術(shù)后AMI患者M(jìn)ACE的多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4風(fēng)險(xiǎn)模型效能評(píng)價(jià) ROC曲線(圖1)顯示，本研究所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別MACE的曲線下面積為0.82(95%CI：0.74～0.88)，敏感性為90.24%(95%CI：76.9%～97.3%)，特異性為62.65%(95%CI：51.3%～73.0%)。

圖1 構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別PCI術(shù)后AMI患者M(jìn)ACE的ROC曲線

3 討 論

研究顯示，MACE是AMI PCI術(shù)后影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如Poudel等〔5〕對(duì)75項(xiàng)有關(guān)研究的薈萃分析結(jié)果表明，MACE在AMI患者中發(fā)病率高達(dá)4.2%～51.0%，與本研究所報(bào)道的33.1%相似。因而，識(shí)別MACE的高危因素并采取針對(duì)性干預(yù)措施，可能有助于提高此類患者的預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)罹患糖尿病是MACE的高危因素之一。長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)能夠損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。Chiou等〔6〕證實(shí)，糖尿病是AMI患者M(jìn)ACE反復(fù)住院的唯一危險(xiǎn)因素。周鵬等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，入院高血糖高的AMI患者其隨訪期左心室功能顯著低于無(wú)高血糖患者，而左心室功能低下已被證實(shí)為心源性死亡等MACE的高危因素。TnI數(shù)值常與心肌梗死的范圍和程度正相關(guān)。趙明中等〔8〕研究證實(shí)，入院TnI水平有助于AMI患者PCI術(shù)后危險(xiǎn)分層，且TnI明顯升高組患者M(jìn)ACE發(fā)生比例較TnI正常組患者明顯升高。此外，TnI聯(lián)合其他常用指標(biāo)亦可提高對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值〔9〕。LDL和LP(a)反映患者體內(nèi)脂代謝的水平。LDL超過(guò)100 mg/dl與女性AMI患者PCI術(shù)后MACE顯著相關(guān)〔10〕。既往較多研究〔11〕均表明，LP(a)可作為心力衰竭、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化等眾多心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前學(xué)界普遍認(rèn)為L(zhǎng)P(a)能夠通過(guò)干擾纖溶酶原激活、促進(jìn)單核細(xì)胞分泌炎性因子等通路促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，在AMI的發(fā)病中起到重要的促進(jìn)作用〔12〕。因而， 有必要進(jìn)一步探討使用他汀類藥物降低LDL和LP(a)是否能夠降低此類患者M(jìn)ACE的風(fēng)險(xiǎn)。

腎功能降低的患者常合并多種心血管危險(xiǎn)因素。如腎功能不全常通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起水鈉潴留，增加心肌負(fù)荷和耗氧量。此外，慢性腎功能不全患者常合并高血壓、胰島素抵抗和貧血，均是心血管疾病預(yù)后不良的高危因素。王春梅等〔13〕證實(shí)，腎功能不全與AMI患者住院期間發(fā)生MACE密切相關(guān)。還有研究〔14〕表明，腎功能正常組AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率為9.2%，腎功能輕度下降組為17.2%，而腎功能中度下降組高達(dá)47.8%。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為三支病變應(yīng)首選冠脈搭橋，但近些年的研究〔15〕發(fā)現(xiàn)，PCI與冠脈搭橋的療效類似，但后者可能對(duì)于減少M(fèi)ACE更有優(yōu)勢(shì)。因而臨床需對(duì)三支病變予以充分重視和處理。

綜上，糖尿病、TnI、LDL、LP(a)、eGFR和三支病變是影響AMI患者PCI術(shù)后1年MACE的影響因素。據(jù)此所構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)判效能，可能有助于輔助臨床決策和早期干預(yù)。鑒于本研究為單中心回顧性分析，所納入樣本量較小，故本研究結(jié)論尚需前瞻性、多中心、大樣本臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。