終板破裂程度對經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效的影響

莫方良，張仁卓

(瓊海市中醫(yī)院新院區(qū)骨科，海南瓊海 571400)

胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后矯正丟失，一直是臨床研究的熱點(diǎn)、終板是胸腰椎骨折中較易損傷的部位，生物力學(xué)分析顯示，椎體及椎間盤是維持脊柱前柱穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，終板使椎間盤能夠在椎體上固定，在維持椎間盤形態(tài)、分散脊柱應(yīng)力負(fù)荷方面具有重要作用[1]?；谏鲜鼋K板的生物力學(xué)特點(diǎn)，終板破裂程度可能影響胸腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定后的矯正丟失[2]。本研究納入78例胸腰椎骨折患者，探討終板破裂程度對經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)療效的影響，為降低術(shù)后矯正丟失提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2017年5月～2019年5月我院行經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)治療的78例胸腰椎骨折患者，根據(jù)終板破裂面積<50%以及≥50%分為終板破裂輕度組(48例)以及嚴(yán)重組(30例)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但嚴(yán)重組終板破裂面積顯著高于輕度組(P<0.05)；見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，分別于骨折椎體相鄰的上下椎體兩側(cè)椎弓根共置入4枚螺釘，經(jīng)皮下置入縱向固定棒，對骨折椎體進(jìn)行撐開復(fù)位。術(shù)后1～2 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，逐步開展功能鍛煉，5～7 d出院，術(shù)后早期避免負(fù)重，劇烈運(yùn)動(dòng)，腰圍保護(hù)2～3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前終板破裂面積：采用CT平掃，計(jì)算終板破裂損傷的橫斷面面積占終板橫斷面面積的百分比；所有患者隨訪2年以上，平均(2.75±2.01)年；記錄術(shù)前、術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)的疼痛VAS評分、Cobb角、傷椎前緣高度比；比較兩組末次隨訪時(shí)的Cobb角、傷椎前緣高度比丟失率，即末次隨訪與術(shù)后7 d差值與術(shù)后7 d的比值[3]，換算為百分率，該值越大則術(shù)后矯正丟失程度越多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)，兩組VAS評分、Cobb角均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣高度比顯著高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后7 d組間各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)后7 d相比，兩組末次隨訪Cobb角有所增加、傷椎前緣高度比有所降低，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。輕度組末次隨訪Cobb角丟失率、傷椎前緣高度比丟失率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Cobb角丟失率、傷椎前緣高度比丟失率比較

3 討論

既往報(bào)道顯示，后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)后矯正丟失的影響因素主要有：合并骨質(zhì)疏松癥、椎體壓縮率過高、術(shù)后功能鍛煉不合理等；近年有報(bào)道顯示，終板在椎間盤營養(yǎng)供應(yīng)、應(yīng)力緩沖方面扮演重要角色，在分散脊柱應(yīng)力負(fù)荷、椎間盤形態(tài)維持方面具有重要作用，其損傷程度較重時(shí)，可能對術(shù)后矯正的維持有所影響[4-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，終板破裂輕度組末次隨訪Cobb角、傷椎前緣高度比丟失率顯著低于對照組(P<0.05)，提示，終板破裂程度越高則術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度比丟失率越大，影響畸形矯正效果。林華波等[6]報(bào)道顯示，胸腰椎爆裂性骨折患者中的終板塌陷程度較高者，其椎間盤嵌入椎體，后路固定雖能夠恢復(fù)椎體外形、矯正畸形，但內(nèi)部松質(zhì)骨壓縮后復(fù)位效果較差，椎體內(nèi)有骨缺損，可能出現(xiàn)“蛋殼樣”改變，最終導(dǎo)致椎體再塌陷。綜合既往報(bào)道，筆者總結(jié)終板破裂程度對經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效的影響機(jī)制，主要有[7-8]：①終板破損程度越高，其下方松質(zhì)骨壓縮越嚴(yán)重，體位復(fù)位或釘棒撐開復(fù)位雖可使椎體高度恢復(fù)，但由于骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，骨折愈合期間骨質(zhì)逐漸降低，骨架結(jié)構(gòu)無法完全復(fù)原，易形成空隙，加之終板破壞影響椎間盤完整性，前柱穩(wěn)定性降低，可能出現(xiàn)矯正丟失。②終板在椎間盤營養(yǎng)供應(yīng)、應(yīng)力緩沖方面發(fā)揮重要作用，若終板損傷嚴(yán)重但未得到有效修復(fù)，椎間盤退變可能加重，導(dǎo)致椎體穩(wěn)定性降低，可能增加術(shù)后矯正丟失風(fēng)險(xiǎn)。③脊柱發(fā)生高能量損傷時(shí)，若終板破裂程度較高，椎間盤則容易進(jìn)入椎體骨質(zhì)腔隙，引起血腫則會(huì)影響骨化作用，椎體內(nèi)形成腔隙，加之椎間盤破壞導(dǎo)致椎體前、中柱結(jié)構(gòu)不完整，術(shù)后負(fù)重或運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)椎體高度丟失。④中央終板塌陷、破裂程度較高者，由于其缺少纖維環(huán)以及韌帶的附著，通過經(jīng)皮間接復(fù)位難以獲得充分復(fù)位，椎間盤完整性喪失，術(shù)后椎間盤退變加劇造成椎間盤高度丟失，Cobb角增加。

但值得注意的是，本研究為方便觀察終板破裂程度術(shù)后矯正效果維持的影響，納入病歷資料時(shí)均選擇了跨傷椎固定者，得出的結(jié)論可能存在一定偏倚；同時(shí)，聯(lián)合傷椎置釘?shù)慕K板破裂程度是否對術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度比丟失有相同的影響還不得而知，也有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例范圍或開展生物力學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。