椎弓根角度測量器在下頸椎內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

安毅，劉蘭澤，李晶，李勇，郭曉輝，劉建生，金鑫，郭治良，韓碩

(1.唐山市第二醫(yī)院脊柱二科，河北唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院骨病科，河北唐山063000；3.唐山市傳染病醫(yī)院功能科，河北唐山 063000)

下頸椎骨折脫位患者已行牽引復(fù)位且脊髓前方無壓迫時的手術(shù)策略，有前路固定、后路固定等方案。后路手術(shù)可提供三維空間的堅強(qiáng)固定，通常應(yīng)用側(cè)塊釘棒系統(tǒng)。但由于側(cè)塊螺釘置釘深度、角度、側(cè)塊骨質(zhì)密度以及側(cè)塊外緣骨量大小等問題，導(dǎo)致螺釘?shù)陌殉至袄喂绦圆蛔悖S空間固定效果較頸椎椎弓根釘棒系統(tǒng)明顯減弱。而頸椎椎弓根釘置入難度高，容易出現(xiàn)頸髓、神經(jīng)根及椎動脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)學(xué)習(xí)曲線顯著提高。本科室自研的頸椎椎弓根角度測量器有效地解決了椎弓根釘置入角度的準(zhǔn)確性問題，顯著提高了手術(shù)效率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頸椎骨折脫位，需行椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)者。②置釘椎體進(jìn)釘點(diǎn)處側(cè)塊及椎弓根完整。③沒有髓核脫入椎管壓迫脊髓及神經(jīng)根。④骨折脫位已行牽引復(fù)位。⑤患者病歷資料完整，隨訪期≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)或存在嚴(yán)重的臟器功能異常，難以耐受手術(shù)者。②髓核脫入椎管壓迫脊髓，需行頸前路手術(shù)者。③無需行椎弓根內(nèi)固定手術(shù)者。④病歷資料不完整者。

納入2015年1月～2019年1月行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的下頸椎骨折脫位患者40例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例。觀察組術(shù)中采用頸椎椎弓根角度測量器輔助下置釘，其中男12例，女8例；年齡33～71歲，平均(54.6 ±11.2)歲；體質(zhì)量43～83 kg，平均(62.3±9.8)kg。對照組術(shù)中采用C型臂透視下徒手置釘，其中男13例，女7例；年齡36～70歲，平均(51.3±11.2)歲；體重42～80 kg，平均(62.9±9.2)kg。兩組間患者的性別、年齡、體重等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 置釘方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均常規(guī)行DR、CT三維重建及MRI檢查，以了解頸椎椎弓根、側(cè)塊及椎動脈的解剖形態(tài)及頸髓損傷情況，確定椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，確定螺釘?shù)闹睆郊伴L度，確定置釘?shù)膃角及f角。

1.2.2 手術(shù)方案

所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。觀察組：患者取俯臥位，頭部用半環(huán)式牽引弓固定，常規(guī)消毒鋪單，取頸后正中切口，切開皮膚、皮下組織、剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露出頸椎側(cè)塊外緣。取側(cè)塊背側(cè)中上1/4水平線與中外1/4垂直線交點(diǎn)為椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)。先用磨鉆去除進(jìn)釘點(diǎn)處骨皮質(zhì)，按照術(shù)前測定的各種角度，應(yīng)用頸椎椎弓根角度測量器輔助導(dǎo)向開路錐進(jìn)針。開路錐沿椎弓根置入適當(dāng)深度，定位針定位。C型臂透視下確定定位針位置正確，探針探查針道底壁均完整后，置入椎弓根釘。置釘后，再次在C臂機(jī)透視下確定螺釘位置正確。切除適當(dāng)節(jié)段的椎板及棘突行頸髓減壓。復(fù)位頸椎骨折脫位，安裝好預(yù)彎的連接棒并鎖緊釘尾螺母。清理骨折脫位節(jié)段的釘棒外緣側(cè)塊植骨床并植骨。術(shù)畢放置負(fù)壓引流裝置。對照組：患者體位及顯露手術(shù)操作同前，暴露出椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)后C 型臂監(jiān)視下，磨鉆開口，按照術(shù)前測定的e角及f角徒手用開路錐攻入椎弓根，用探針不斷探查釘?shù)罒o誤后，C型臂定位針定位。置釘后，再次在C臂機(jī)透視下確定螺釘位置準(zhǔn)確。切除適當(dāng)節(jié)段的椎板及棘突行頸髓減壓。復(fù)位頸椎骨折脫位，安裝好預(yù)彎的連接棒并鎖緊釘尾螺母。清理骨折脫位節(jié)段都釘棒外緣側(cè)塊植骨床并植骨。術(shù)畢放置負(fù)壓引流裝置。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者置釘出血量、置釘時間。②患者手術(shù)后，進(jìn)行CT三維重建觀察其置釘效果。在HIS影像學(xué)系統(tǒng)中測量椎弓根釘?shù)闹冕攦?yōu)良率，優(yōu)：螺釘位置滿意，未穿透椎弓根皮質(zhì)，或僅輕微穿透(<1 mm)；良：螺釘穿透椎弓根皮質(zhì)>1 mm但不需要翻修，患者無周圍組織損傷癥狀，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好；差：螺釘穿透椎弓根皮質(zhì)>1 mm，患者出現(xiàn)周圍組織損傷表現(xiàn)或內(nèi)固定穩(wěn)定性差，需要進(jìn)行翻修或取出。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括螺釘突破椎弓根壁、是否松動、切口感染、不愈合等發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后進(jìn)行CT三維重建，以評價螺釘置入準(zhǔn)確性：觀察組優(yōu)良率96.8%，顯著高于對照組的87.6%，差有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于對照組，差有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組置釘優(yōu)良率比較[n(%)]

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較

觀察組術(shù)后發(fā)生螺釘松動1例，發(fā)生率為 5%；對照組發(fā)生螺釘松動 1 例，螺釘穿破椎弓根2例，發(fā)生率為 15%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。典型病例見圖1。

圖1患者董某，男，38歲，主因高處墜落傷及頭頸部導(dǎo)致四肢感覺、運(yùn)動障礙入院。入院后完善檢查，診斷為：頸椎骨折脫位、脊髓損傷等。于全麻下行頸后路切開復(fù)位內(nèi)固定減壓植骨術(shù)。術(shù)中應(yīng)用特制頸椎椎弓根角度測量器輔助置釘，術(shù)中出血少，椎弓根釘位置良好。術(shù)后患者神經(jīng)功能部分恢復(fù)。A-B：術(shù)前頸椎側(cè)位DR和CT；C-D：術(shù)后CT及DR；E：特制頸椎椎弓根角度測量器的外觀。

3 討論

目前，頸椎椎弓根釘手術(shù)經(jīng)常采用徒手置釘法，必須在C型臂透視下不斷進(jìn)針、透視定位，消耗大量手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，導(dǎo)致患者術(shù)中感染的風(fēng)險性增加。徒手法置釘精準(zhǔn)度低，頻繁透視又增加了醫(yī)患輻射傷害[1]。徒手置釘技術(shù)需要有很高的手術(shù)技巧和經(jīng)驗，學(xué)習(xí)曲線長，限制了該技術(shù)普及。計算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)準(zhǔn)確率雖高[2]，但其價格昂貴，手術(shù)時患者體位發(fā)生變化及椎體受力時，其位置及方向改變都會使得導(dǎo)航準(zhǔn)確性下降，需重復(fù)系統(tǒng)定位[3-4]。在本研究中，觀察組應(yīng)用了特制頸椎椎弓根角度測量器輔助置釘，對照組行徒手置釘，兩組患者在隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂、移位及脫出等現(xiàn)象，未出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)或鵝頸畸形。通過患者術(shù)后資料統(tǒng)計學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組置釘優(yōu)良率較對照組顯著提高(P<0.05)。準(zhǔn)確地控制進(jìn)釘角度，尤其e角是置釘成功的關(guān)鍵[5]。本研究中的頸椎椎弓根角度測量器因重力自然下垂，可以精準(zhǔn)地顯示置入的e角，在進(jìn)釘點(diǎn)開口準(zhǔn)確的情況下，顯著提高成功率。后路手術(shù)需要充分剝離椎旁肌并拉向兩側(cè)才能顯露出側(cè)塊進(jìn)釘點(diǎn)，同時，頸椎椎弓根e角大，因肌肉的阻擋，常規(guī)開路錐很難充分外傾并按術(shù)前測得的e角攻入椎弓根。本研究設(shè)計的角度測量器圓弧區(qū)域可避開椎旁肌阻擋，達(dá)到術(shù)前測得的e角，既減少了側(cè)塊外緣肌肉的剝離范圍，又減輕了椎旁肌的牽拉壓迫損傷。

為了在術(shù)中減小頸椎椎弓根釘置入的風(fēng)險，筆者建議如下：①椎旁肌剝離至側(cè)塊外緣顯露出進(jìn)釘點(diǎn)即可，外緣處過分顯露有損傷前方椎動脈的風(fēng)險。②進(jìn)釘點(diǎn)開口時應(yīng)盡量使用高速磨鉆，這樣可以減少側(cè)塊骨質(zhì)劈裂，開路錐需做好標(biāo)記以避免鉆入過深，完成鉆孔后，探針仔細(xì)檢查針道。沈軍等[6-7]學(xué)者認(rèn)為，頸椎椎弓根進(jìn)釘必須精準(zhǔn)化操作，避免穿破或打爆椎弓根導(dǎo)致緊鄰的脊髓、神經(jīng)根及椎動脈損傷，造成災(zāi)難性的后果。本研究中，對照組有2枚螺釘穿破椎弓根，但未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)。CT掃描發(fā)現(xiàn)，穿破的螺釘對周圍的神經(jīng)根、椎動脈未造成實(shí)質(zhì)性的損害。筆者認(rèn)為，椎動脈未占據(jù)橫突孔全部空間，同時神經(jīng)、血管遇到破裂的椎弓根或穿出的螺釘時，會出現(xiàn)主動逃逸現(xiàn)象，因此，螺釘穿出后，對神經(jīng)、血管頂壓移位程度較小，未能造成損傷[8-9]。

綜上所述，角度測量器的應(yīng)用為頸后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)提供了新的技術(shù)支持，是高效精準(zhǔn)的置釘方法。