基于數(shù)據(jù)挖掘的中藥治療免疫性血小板減少癥用藥思路

覃樂榮 ，郎海燕 ，諶海燕 ，郭 明 ，劉軍霞 ，李 玲 ，廖俊堯 ，廖 婧 ，丁曉慶

（1.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數(shù)減少為主要特點，臨床表現(xiàn)為無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血［1］。 本病主要發(fā)病機制是血小板自身抗原免疫耐受性丟失，導致免疫異常并介導血小板破壞加速及巨核細胞產(chǎn)生血小板不足［2］。 中醫(yī)古籍多根據(jù)其臨床表現(xiàn)進行命名，如《醫(yī)宗金鑒》“紫癜風發(fā)在遍身色紫暗者”將本病命名為紫癜風，《溫熱論》“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱”將本病歸為發(fā)斑范疇。 2010 年國家中醫(yī)藥管理局重點?？谱像安f(xié)作組與中華中醫(yī)藥學會血液病分會臨床專家達成共識，將本病中醫(yī)病名標準化為紫癜?。?］。 現(xiàn)代中醫(yī)藥工作者在繼承傳統(tǒng)醫(yī)藥先輩的基礎上，采用創(chuàng)新性的治療思路和方法，對ITP進行科學、合理、精確地治療，效果較好。 但目前為止，尚未見相關研究者采用文本軟件對其進行梳理，故其治療方面的研究成果未得到更好的推廣。 鑒于此，本文采用國際上較為流行的知識圖譜軟件VOSviewer 對本病的中醫(yī)臨床研究成果進行整理、分析，從而了解其現(xiàn)狀，明確其發(fā)展趨勢，以期為ITP診治提供較為全面的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在中國知網(wǎng)采用專業(yè)檢索方式，檢索式為“SU（主題）=（‘原發(fā)性免疫性血小板減少癥’+‘免疫性血小板減少癥’+‘特發(fā)性血小板減少性紫癜’+‘免疫性血小板減少性紫癜’+‘原發(fā)性血小板減少性紫癜’+‘ITP’）*（‘中藥’+‘中藥復方’+‘中成藥’+‘湯’+‘方’+‘草藥’+‘中藥注射液’+‘中藥配方’+‘中藥處方’）”，檢索時限設置為中國知網(wǎng)建庫至2020 年7 月 21 日，共檢索到 685 篇文獻。

在萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普期刊資源整合服務平臺按照高級檢索方式，以題名或關鍵詞（原發(fā)性免疫性血小板減少癥+ 免疫性血小板減少癥+特發(fā)性血小板減少性紫癜+ 免疫性血小板減少性紫癜+ 原發(fā)性血小板減少性紫癜+ITP）和（中藥+中藥復方 + 中成藥 + 湯 + 方 + 草藥 + 中藥注射液+ 中藥配方+ 中藥處方）進行檢索，時間設置為數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年7 月21 日，分別檢索到802 篇、425 篇文獻。

所有文獻再采用手工篩查的方式，進一步查看題目和摘要，排除無關鍵詞文獻、重復文獻、與研究主題無關的文獻，最后共納入1248 篇文獻。

1.2 方法

為了進一步規(guī)范化處理文獻數(shù)據(jù)，本文使用國際上通用的文獻計量學軟件Bibexcel 對文獻數(shù)據(jù)進行處理，統(tǒng)計文獻關鍵詞出現(xiàn)的頻次并制作關鍵詞矩陣。在此基礎上，采用VOSviewer 1.6.14 制作相應的關鍵詞共現(xiàn)圖譜。 VOSviewer 是荷蘭萊頓大學科技研究中心學者開發(fā)的，其具有強大的圖形展示能力，適合于文獻數(shù)據(jù)的處理，可以較好的展示相關領域的研究狀況。 共現(xiàn)圖譜中每一個圓圈和標簽表示一個元素，即表示關鍵詞的重要性，元素之間的關系用線條的寬度表示，顏色相同的元素屬于同一個研究聚類。 此外，采用人工標注的方法，將處于中心位置的關鍵詞用黑色圓圈標注。

2 結(jié)果與分析

2.1 經(jīng)典中藥復方研究

發(fā)揮核心作用的經(jīng)典中藥復方有歸脾湯、二至丸、茜根散、大補陰丸、犀角地黃湯、六味地黃丸、知柏地黃丸，見圖1。 出現(xiàn)頻次較高的方劑有歸脾湯、犀角地黃湯、小柴胡湯、二至丸等，見表1。 所涉及的經(jīng)典中藥復方，按照其發(fā)揮的作用主要可以分為四類。 一是補益類，包括補氣類、補血類、氣血雙補類、補陰類。 其中，補氣類治以健脾益氣，用于氣不攝血證的治療，方劑包括補中益氣湯、益氣湯；補血類治以養(yǎng)血補血，用于陰血虧虛證的治療，方劑包括歸脾湯、加味歸脾湯、歸脾湯加減、當歸補血湯、膠艾湯、膠艾四物湯；氣血雙補類治以益氣養(yǎng)血，用于氣血兩虛證，方劑主要為人參養(yǎng)榮湯；補陰類治以養(yǎng)陰清熱，主要用于陰虛火旺證，方劑包括二至丸、六味地黃丸、大補陰丸、知柏地黃丸、茜根散。 二是清熱類，治以清熱解毒、涼血止血，主要治療血熱妄行證，方劑包括犀角地黃湯、犀角地黃湯加減、四生丸、甘草湯。 三是和解類，主要有用于少陽不和證的小柴胡湯。 四是解表類，主要有解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯。 綜上可知，經(jīng)典中藥復方主要從健脾益氣攝血、益氣養(yǎng)血補血、滋陰清熱降火、清熱涼血止血的角度治療ITP。

表1 經(jīng)典中藥復方治療免疫性血小板減少癥的高頻方劑

圖1 經(jīng)典中藥復方治療免疫性血小板減少癥的高頻方劑共現(xiàn)圖譜

2.2 現(xiàn)代中藥復方研究

現(xiàn)代中藥復方治療ITP 的研究較為分散，未出現(xiàn)明顯的核心中藥復方，見圖2。 使用頻次較高的方劑有紫癜湯、生血散、益腎活血方、消癜湯、升板止血湯等，見表2。 所涉及的現(xiàn)代中藥復方，按照其發(fā)揮的作用主要可以分為四類。 一是補益類，包括補益氣血陰陽和肝脾腎三臟。 益氣止血類主要有升板止血湯、生血湯、補氣攝血湯、益氣攝血湯；益氣養(yǎng)血類有黃芪赤風湯、烏雞白鳳丸；益氣養(yǎng)陰類主要有增血湯、止衄1 號；養(yǎng)陰清熱類主要有紫癜顆粒、止衄1號；滋陰涼血類方藥主要有紫癜顆粒、消癜湯；補益肝腎類主要有生血散、消癜湯；健脾益腎類主要有止衄2 號、益氣溫陽湯。 二是涼血止血類，包括主要有紫癜湯、化斑湯、涼血活血方。 三是活血化瘀類，主要有益腎活血方、云南白藥、涼血活血方。 四是其他類，主要有和解少陽的小柴胡顆粒和清熱化濕的藿蘇茵陳湯。 綜上，現(xiàn)代中藥復方治療ITP 雖未出現(xiàn)核心復方，但大體上與經(jīng)方的主導思想一致，主要從補益氣血陰陽、補益肝脾腎為主，同時兼顧涼血、活血、化濕，標本兼顧，辨證施治。

圖2 現(xiàn)代中藥復方治療免疫性血小板減少癥的高頻方劑共現(xiàn)圖譜

表2 現(xiàn)代中藥復方治療免疫性血小板減少癥的高頻方劑

2.3 單味中藥研究

發(fā)揮核心作用的藥物有仙鶴草、水牛角、墨旱蓮、紫草、生地黃、女貞子，見圖3。 出現(xiàn)頻次較高的中藥有仙鶴草、水牛角、黃芪、炙甘草、墨旱蓮等，見表3。 這些單味中藥按其主要功效，可以分為四類。一是補益類，包括益氣養(yǎng)血和滋補肝腎，主要有黃芪、全當歸、炙甘草、女貞子、墨旱蓮、龜板膠、白芍。二是清熱類，主要為清熱涼血，有水牛角、紫草、白茅根、側(cè)柏葉、牡丹皮、生地黃。 三是活血化瘀類，主要有丹參、三七、雞血藤。 四是收斂止血類，主要有仙鶴草、側(cè)柏炭。 從藥物的分類來看，單味中藥治療ITP 以清熱涼血藥和益氣養(yǎng)陰藥為主，同時兼有補血藥、活血化瘀藥和收斂止血藥等功效。 從中藥四氣角度分析，以寒為主，其次是溫、平；從中藥五味角度分析，以甘、苦為主，其次是酸、辛；中藥歸經(jīng)方面，以肝經(jīng)為主，其次是心經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)；中藥功效方面，以清熱涼血、涼血止血為主，其次是健脾益氣、滋補肝腎、活血調(diào)經(jīng)等。

表3 單味中藥復方治療免疫性血小板減少癥的高頻藥物

圖3 單味中藥治療免疫性血小板減少癥的高頻藥物共現(xiàn)圖譜

3 討論

ITP 既往被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種以血小板破壞增加、骨髓巨核細胞成熟障礙、血小板生成減少為特點的血小板減少綜合征，約占出血性疾病的30%，是臨床上最常見的自身免疫性出血性疾病之一［4］。 治療方面，西醫(yī)一線治療以腎上腺糖皮質(zhì)激素、靜注人免疫球蛋白為主，二線治療有利妥昔單抗、免疫抑制劑、脾切除以及促血小板生成藥等［1］。 西醫(yī)治療使患者實驗室指標得到一定的改善，病情得到緩解，生存期得到延長，但因存在病情反復遷延、化療藥物不良反應大、藥物價格昂貴、易耐藥等問題，部分患者不能長期堅持治療，從而影響其生存時間。 中醫(yī)學認為，各種原因?qū)е旅}絡損傷或血液妄行，引起血液溢出脈外而形成紫癜［5］，應根據(jù)紫癜病的病因病機及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候虛實及病情輕重而辨證論治［6］。 本研究表明，中藥治療ITP 無論是從經(jīng)典中藥復方、現(xiàn)代中藥復方，還是從單味中藥方面，其遣方用藥均緊扣ITP 的中醫(yī)發(fā)病機制。

從經(jīng)典中藥復方治療ITP 的思路來看，主要以健脾益氣攝血、益氣養(yǎng)血補血、滋陰清熱降火、清熱涼血止血為主，核心復方有歸脾湯、二至丸、茜根散、大補陰丸、犀角地黃湯和小柴胡湯等。 在臨床應用中，歸脾湯降低ITP 患者白細胞介素-8（IL-8）表達水平，促進血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）表達，總有效率方面與潑尼松相當［7］；歸脾湯聯(lián)合激素治療效果優(yōu)于單用激素治療，在總有效率、提升血小板計數(shù)、降低血小板相關抗體以及提升調(diào)節(jié)性T 細胞（Treg）細胞數(shù)和白細胞介素-10（IL-10）等抑制性細胞因子表達水平方面差異顯著［8-9］。 實驗研究顯示，歸脾湯可降低小鼠脾臟中白細胞分化抗原（CD）80 與CD86 的表達，從而抑制B 淋巴細胞的活化，抑制血小板自身抗體的產(chǎn)生，減少血小板破壞［10］，還可顯著提高ITP 小鼠外周血Treg 細胞數(shù)量及轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）表達，從而抑制 T 細胞、B 細胞的增殖活化，提高血小板數(shù)量，逆轉(zhuǎn)ITP 的進程［11］。以上均表明歸脾湯能通過調(diào)節(jié)細胞免疫和（或）體液免疫從而保護血小板，減少血小板的破壞。 如前文所述，中藥治療紫癜病主要從補法和清法入手，而小柴胡湯作為和解劑，在經(jīng)典復方治療ITP 中出現(xiàn)的頻數(shù)較高，說明和法占據(jù)重要地位，也提示了在疾病早期，邪熱未完全入里，和解少陽是治療ITP有效方法。 既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可以減少ITP患者對糖皮質(zhì)激素治療的依賴性或不良反應［12-13］，小柴胡湯可抑制糖皮質(zhì)激素所致的腎上腺功能下降，對腎上腺的作用和免疫反應具有雙向性，并且可以刺激骨髓造血［14］。

從現(xiàn)代中藥復方的思路來看，臨證時不必拘泥于經(jīng)典復方，大多結(jié)合病機和證候虛實而辨證施治，同時兼顧患者具體情況，予以個體化治療，以補益氣血陰陽、補益肝脾腎為主線，兼以清熱、涼血、活血、化濕。 本研究現(xiàn)代中藥復方的關鍵詞提取中，頻次最高者為紫癜湯。 在ITP 小鼠模型實驗研究發(fā)現(xiàn)，紫癜湯可上調(diào)脾組織TGF-β1 的表達，能促進CD4、CD25的T 細胞（CD4+CD25+T 細胞）表達叉狀頭轉(zhuǎn)錄因子 3（Foxp3）而轉(zhuǎn)化成 CD4+CD25+Treg 細胞（即發(fā)育成熟的Treg 細胞），并調(diào)控其免疫活性和抑制輔助性T 細胞（Th 細胞），通過改善ITP 脾臟巨噬細胞的微觀結(jié)構(gòu)和促進巨噬細胞的凋亡起到治療ITP 的作用［15-16］。 近年來，國內(nèi)外公開發(fā)表文獻較多、作用機制研究較為深入且取得較好臨床療效的自擬方主要有中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院的益氣通陽湯、益氣攝血方和北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院的健脾益氣攝血方。 其中，益氣通陽湯是在四君子湯和桂枝湯的基礎上加鎖陽、淫羊藿、綿萆薢、穿山龍、巴戟天，益氣攝血方為八珍湯基礎上加用阿膠，健脾益氣攝血方則是在四君子湯基礎上加黃芪、阿膠、茜草。 在以上三個自擬方的臨床觀察和動物實驗作用機制研究中，共同機制集中在中藥能上調(diào)Foxp3 的表達，促進分泌IL-10 和TGF-β 等抑炎細胞因子，提高CD4+CD25+Treg 細胞比例，下調(diào)視黃酸相關的孤兒受體γt（RORγt）表達水平，抑制白細胞介素-17（IL-17）等促炎細胞因子的產(chǎn)生，降低Th17 細胞比例，抑制抗原提呈細胞的功能，抑制抗體產(chǎn)生，抑制免疫應答及誘導，調(diào)節(jié)外周免疫耐受，從而減少血小板破壞。此外，以上三個自擬方均由四君子湯加味而成，重視健脾益氣的治療大法；又因ITP 患者往往表現(xiàn)為一系列虛勞癥狀，故結(jié)合虛者補之、勞者溫之的治則，臨證用藥宜溫補不宜峻補，避免施以辛溫燥烈之品耗氣傷陰，虛勞更甚。 此外，阿膠為“血肉有情之品”，既能補血，使血能養(yǎng)氣、載氣，氣與血相互滋生；又能止血，使氣能攝血得以加強。 因此，在臨證時注意靈活應用此類藥物。

從單味中藥的思路來看，以清熱涼血、涼血止血類中藥為主，核心的單味中藥有仙鶴草、水牛角、墨旱蓮、紫草、生地黃、女貞子，而頻次較高的有仙鶴草、水牛角、黃芪。 仙鶴草是常用的止血藥之一，臨床上常用于治療多種出血性疾病。 既往研究發(fā)現(xiàn)，仙鶴草水提取物可明顯增強外源性凝血因子的活性，激活外源性凝血途徑，縮短血漿凝血酶原時間，從而發(fā)揮止血作用，且作用呈劑量依賴性增強［17］。 劉睿等［18］在評價水牛角粉、熱提液和冷浸液解熱、鎮(zhèn)靜、促凝血作用的動物模型實驗研究中，證明了水牛角粉、水牛角熱提液均具有明顯的解熱、鎮(zhèn)靜作用，能縮短小鼠的出血時間，從而發(fā)揮凝血作用，而冷浸液解熱作用較弱。 劉慧等［19］發(fā)現(xiàn)黃芪糖蛋白可提高Foxp3 的表達水平，提高Treg 細胞比例，降低RORγt的表達水平，降低Th17 細胞比例，恢復Th17/Treg 細胞之間的平衡。 由此可見，以上高頻單味中藥可通過改善凝血因子活血和凝血功能以及抑制血小板破壞，在紫癜病的中藥治療中發(fā)揮止血作用。

4 不足與展望

本研究主要通過文獻摘要和關鍵詞提取相關信息，從相對宏觀角度對經(jīng)典中藥復方、現(xiàn)代中藥復方和單味中藥三方面進行中藥治療ITP 的數(shù)據(jù)挖掘，并非對所有納入文獻進行理法方藥和藥物關聯(lián)等信息挖掘分析，尤其是在現(xiàn)代中藥復方和單味中藥方面，部分文獻無自擬方名稱，部分自擬方名稱及具體藥物組成亦并未在摘要和關鍵詞中出現(xiàn)，以致提取的文本信息有限，但對明確中藥治療ITP 的發(fā)展趨勢提供較為全面的參考依據(jù)和一定的指導價值。 傳統(tǒng)醫(yī)學治療ITP 的思路清晰，優(yōu)勢突出，為ITP 的治療提供更多選擇方案。 相關的醫(yī)療和科研工作者較好地處理了中藥傳承與創(chuàng)新的關系，既彰顯了經(jīng)典中藥復方治療ITP 的特色，又突出了現(xiàn)代中藥復方治療ITP 的優(yōu)點，從而最大限度地發(fā)揮了中醫(yī)藥力量。為更好地將中醫(yī)藥應用到ITP 的治療中，相關醫(yī)療和科研工作者應當在以下幾個方面持續(xù)改進：一是利用現(xiàn)代研究方法和技術，對涉及ITP 的相關經(jīng)典書籍進行充分的挖掘整理，分析其治療思路和有效藥物；二是研制中藥新處方（自擬方）要遵循中醫(yī)藥的基本理論和方法，從而更好地發(fā)揮藥物療效；三是要以患者為主，針對具體病情，在辨證論治的基礎上采用個體化治療方案；四是對于單味中藥的開發(fā)利用，要注意靶向用藥，針對ITP 的發(fā)病機制提取有效的藥物成分；五是要將經(jīng)典中藥復方、現(xiàn)代中藥復方、單味中藥三者的研究結(jié)合起來，更好地發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。